ArchivDeutsches Ärzteblatt25/2018Sektorenübergreifende Vergütung: Debatte über System der Zukunft

POLITIK

Sektorenübergreifende Vergütung: Debatte über System der Zukunft

Dtsch Arztebl 2018; 115(25): A-1198 / B-1008 / C-1004

Osterloh, Falk

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Heute werden stationäre Leistungen deutlich höher vergütet als ambulante, wie ein aktuelles Gutachten zeigt. Künftig wollen Union und SPD die Vergütung in beiden Sektoren angleichen. Die Frage ist: mit Hybrid-DRGs oder eine gänzlich neuen Vergütungssystematik?

Die kardiorespiratorische Polysomnografie ist eine der Indikationen, bei denen stationäre Leistungen höher vergütet werden als ambulante. Foto: Marc Dufresne/iStockphoto

Eines der großen Ziele, dem sich die Bundesregierung in dieser Legislaturperiode nähern will, ist die sektorenübergreifende Versorgung. In ihrem Koalitionsvertrag haben Union und SPD vereinbart, eine Bund-Länder-Arbeitsgruppe einzusetzen, die bis zum Jahr 2020 unter anderem Vorschläge für die Einführung einer sektorenübergreifenden Vergütung machen soll. Die Diskussion über dieses Thema wurde jetzt mit einem Gutachten des IGES-Instituts befeuert, das vom Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (Zi) in Auftrag gegeben wurde.

Für dieses Gutachten hat das Institut fünf Behandlungsanlässe identifiziert, deren Versorgung sowohl ambulant als auch stationär erfolgen kann: Tonsillektomie, gastroenterologische Erkrankungen, Schlafapnoe und Poly(somno)grafie, kardiale Arrythmien und Diabetes mellitus. In allen Fällen werden dieselben Leistungen im Krankenhaus deutlich höher vergütet als in der vertragsärztlichen Versorgung. So erhalten Krankenhäuser für die Behandlung gastroenterologischer Erkrankungen (DRG G67C) am ersten Tag 623 Euro und am zweiten Tag 1 543 Euro. Eine vertragsärztliche Behandlung gastroenterologischer Erkrankungen, die mit dieser Behandlung vergleichbar ist, ergibt gemäß Einheitlichem Bewertungsmaßstab (EBM) hingegen nur 549,23 Euro.

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Unterschiedliche Vergütung

Für die Behandlung des Schlafapnoesyndroms oder die kardiorespiratorische Polysomnografie beziehungsweise Polygrafie (DRG E63B) erhalten Krankenhäuser 640 Euro am ersten und 1 103 Euro am zweiten Tag. In der ambulanten Versorgung beträgt die Vergütung gemäß EBM hingegen 477,05 Euro (siehe Tabelle).

Kalkulation der Vergütung für die Behandlung eines Schlafapnoesyndroms beziehungsweise einer Polysomnografie gemäß EBM
Kalkulation der Vergütung für die Behandlung eines Schlafapnoesyndroms beziehungsweise einer Polysomnografie gemäß EBM
Tabelle
Kalkulation der Vergütung für die Behandlung eines Schlafapnoesyndroms beziehungsweise einer Polysomnografie gemäß EBM

„Das Gutachten zeigt in konkreten Eurobeträgen, wie groß die Unterschiede tatsächlich sind und führt damit eindrucksvoll vor Augen, wo echte Wirtschaftlichkeitspotenziale im Gesundheitswesen liegen“, erklärte der Geschäftsführer des Zi, Dr. rer. pol. Dominik von Stillfried, Mitte Juni bei der Präsentation des Gutachtens in Berlin.

Bei der anschließenden Diskussion sprach sich der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Dr. med. Andreas Gassen, dafür aus, eine neue Vergütungssystematik zu entwickeln, statt die beiden bestehenden Systeme zusammenzuführen. Entsprechende Hybrid-DRGs könnten nur eine Brückentechnologie sein, betonte er. Der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg, Dr. med. Peter Noack, forderte, einen Katalog prinzipiell ambulant durchführbarer Leistungen zu erstellen. „Für die Vergütung dieser Leistungen müssen unabhängig vom Leistungsort die in der vertragsärztlichen Versorgung maßgeblichen Bestimmungen gelten“, sagte er. „Sie müssen damit – ähnlich wie künftig Pflegeleistungen – aus den DRGs ausgegliedert werden.“ Damit entfalle der Anreiz, diese Leistungen in ineffizienten Strukturen zu erbringen.

Technologischer Gleichstand

Die im Gutachten gezeigten Vergütungsunterschiede vermittelten den Kliniken heute das ökonomische Signal, den Patienten möglichst in der aufwendigsten aller Versorgungsformen zu behandeln und abzurechnen, kritisierte Noack. Dabei gebe es nur noch wenige Eingriffe, die nur stationär erbracht werden könnten. Längst gebe es in vielen Bereichen technologischen Gleichstand zwischen den Sektoren. Und in den Bereichen Qualifikation und Qualität seien die niedergelassenen Ärzte besser aufgestellt.

Zu einem solchen System „gehören etwa die Einrichtung von bettenführenden Praxen und moderne Praxiskliniken, die ineffiziente Kran­ken­haus­struk­tu­ren ersetzen und den dort tätigen Ärzten ein wirtschaftliches Auskommen ermöglichen, ohne dass hierfür überhöhte Krankenhauspreise aufgerufen werden müssen“, erklärte Noack. „Mit einem solchen Strukturwandel sollte das Potenzial der Ambulantisierung in der Medizin gehoben werden können.“

Der stellvertretende Vorstandsvorsitzende der Techniker Krankenkasse (TK), Thomas Ballast, sprach sich hingegen für die Einführung von Hybrid-DRGs und gegen die Entwicklung einer neuen Vergütungssystematik aus. „Wir versuchen seit 30 Jahren, die Sektorengrenzen zu überwinden, auch im Bereich der Vergütung“, sagte er. In diesen 30 Jahren sei das Trennende zwischen den Systemen allerdings kaum weniger geworden. Die TK erprobt derzeit Hybrid-DRGs in acht Krankenhäusern sowie mit niedergelassenen Operateuren in Thüringen. Dabei wurden vier Leistungsbereiche definiert, die sowohl von Klinik- als auch von niedergelassenen Ärzten durchgeführt werden können. Für diese Eingriffe wird ein einheitlicher pauschaler Eurobetrag gezahlt, unabhängig davon, ob sie kurzstationär oder ambulant durchgeführt werden.

„Die Vertragsärzte befürworten dieses Modell“, erklärte Ballast. „Vertreter der Krankenhäuser sind eher dagegen, da sie für dieselbe Leistung nun weniger Geld bekommen.“ Doch mit diesem System würden die Krankenhäuser in die Lage versetzt, ambulante Leistungen stärker als bisher zu erbringen. „Langfristig wäre das eine Maßnahme, um einheitliche kollektivvertragliche Regelungen einzuführen“, meinte er. „Wir stellen uns dabei einen eigenen Hybrid-DRG-Katalog vor, ein eigenes Gebührenordnungsverzeichnis, das auf der Basis von Ist-Kosten kalkuliert wird.“

Der Präsident der Ärztekammer Nordrhein, Rudolf Henke, betonte, dass es sich bei im Krankenhaus beziehungsweise ambulant erbrachten Leistungen nicht um die gleichen Leistungen handle. „Im Krankenhaus erhält der Patient eine Unterkunft, eine Verpflegung, eine Behandlung mit Medizintechnik, und das Krankenhaus hat einen höheren Personalkostenaufwand durch die stationäre Pflege“, sagte er. Bei der Zusammenführung der Vergütung sei also die zentrale Frage, ob man Äpfel mit Birnen vergleiche.

Erhebliches Einsparpotenzial

„Ich glaube, bevor wir die Frage der Kodierung und der Dokumentation nicht beantwortet haben, bekommen wir auch keine Vergütungssystematik für beide Bereiche hin, die tatsächlich die Frage der Vergleichbarkeit beantwortet“, betonte Henke. Zunächst müsse man über Kodierungen einen Kostenaufwand abbilden. Und dann müsse man eine Debatte darüber führen, welchen „gerechten Unternehmerlohn“ man als Arzt verlangen könne.

Die Gesundheitspolitikerin Bettina Müller (SPD) zeigte sich „guter Dinge, dass die Bund-Länder-Arbeitsgruppe zu schnellen Ergebnissen kommen wird“. Sie betonte, dass bei einer Zusammenführung der Vergütungssysteme darauf geachtet werden müsse, dass es bei einigen Leistungen ein erhebliches Einsparpotenzial gebe, zum Beispiel im Bereich der Tonsillektomie. Sie gab dem KBV-Vorstandsvorsitzenden Gassen Recht, dass die Strukturen im System verändert werden müssten, um zum Beispiel zu mehr ambulanten Operationen zu kommen. Auf diese Weise könne viel Geld eingespart werden. Falk Osterloh

Kalkulation der Vergütung für die Behandlung eines Schlafapnoesyndroms beziehungsweise einer Polysomnografie gemäß EBM
Kalkulation der Vergütung für die Behandlung eines Schlafapnoesyndroms beziehungsweise einer Polysomnografie gemäß EBM
Tabelle
Kalkulation der Vergütung für die Behandlung eines Schlafapnoesyndroms beziehungsweise einer Polysomnografie gemäß EBM

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