Diagnostik und Therapie von Infektionen kardialer elektronischer Implantate

Hintergrund: In Deutschland werden jährlich circa 105 000 Neuimplantationen kardialer elektronischer Implantate vorgenommen. Bezogen auf die Einwohnerzahl hat Deutschland im europäischen Vergleich die höchste Implantationsrate. Infektionen solcher Implantate sind schwerwiegende Komplikationen und mit einer Krankenhausmortalität von 5–15 % verbunden. Dementsprechend ist es von herausragender Bedeutung, durch Optimierung der Diagnostik- und Behandlungsstrategien Infektionen frühzeitig erkennen und adäquat behandeln zu können.

Methode: Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in PubMed unter besonderer Berücksichtigung der aktuellen Empfehlungen der internationalen Fachgesellschaften.

Ergebnisse: Laut internationaler Literatur beträgt die Inzidenz der Implantat-assoziierten Infektionen 1,7 % bei implantierten Defibrillatoren (nach sechs Monaten) und 9,5 % bei Geräten zur Resynchronisationstherapie (nach zwei Jahren). Für Deutschland fehlen absolute Zahlen zu Infektionsraten. Die Infektion kann den Implantationsort der Aggregate oder die intravaskulären Anteile der Elektroden betreffen. Größten Stellenwert bei der Diagnosestellung haben die Beurteilung des Lokalbefundes, der Erregernachweis aus Blutkulturen, Abstrichen oder Operationsmaterial und die transösophageale Echokardiographie zum Nachweis endokarditischer Auflagerungen an Elektroden oder Herzklappen. Die Therapie besteht aus einer adäquaten antibiotischen Behandlung und der kompletten Entfernung des gesamten Fremdmaterials, wobei diese Sondenextraktionen in aller Regel transvenös durchgeführt werden. Durch Einsatz verschiedener Schleusensysteme ist der Eingriff mit einer Erfolgsrate > 95 % und Komplikationsraten von < 3 % sicher möglich. Die Indikation zur erneuten Implantation eines Aggregates sollte kritisch geprüft werden.

Schlussfolgerung: Die Mortalität der unbehandelten Infektion ist hoch. Diagnostik und Therapie anhand eines standardisierten Algorithmus vereinfachen die korrekte Diagnosestellung und die Auswahl des adäquaten Therapieregimes.

Kardiale elektronische Implantate (Cardiac Implantable Electronic Devices [CIED]) wie Herzschrittmacher (HSM), implantierbare Defibrillatoren (ICD) oder Geräte zur kardialen Resynchronisationstherapie (CRT) haben einen großen Stellenwert in der Behandlung bradykarder Herzrhythmusstörungen, zur Prophylaxe des plötzlichen Herztodes oder Therapie der Herzinsuffizienz (1). In Deutschland ist die Zahl der Neuimplantationen mit jährlich circa 105 000 seit Jahren konstant, jedoch werden mit 365 ICD und 922 Herzschrittmachern pro 1 Million Einwohner so viele Geräte implantiert wie in keinem anderen europäischen Land (2–4) (eTabelle). Demgegenüber steht die steigende Zahl an Aggregatwechseln und Revisionsoperationen mit zuletzt > 50 000 pro Jahr, wobei diese im Vergleich zur primären Implantation mit einem 2- bis 4-fach erhöhten Infektionsrisiko vergesellschaftet sind (3–7). Zwischen 2004 und 2008 wurde in den USA eine Zunahme der Infektionsrate von 1,53 % auf 2,41 % beobachtet, was mit einer Erweiterung der ICD-Indikationen und zunehmenden Implantationen bei Patienten mit erheblichen Komorbiditäten erklärt werden kann (8). Durch häufigere komplexe CRT-Implantationen wurde von 2004 bis 2006 außerdem eine Zunahme der Infektionen um 57 % bei einer Steigerung der Implantationszahlen um lediglich 12 % verzeichnet (9). Absolute Zahlen zu Infektionsraten in Deutschland fehlen, jedoch sieht man auch hierzulande eine erhebliche Zunahme der CRT-Implantationen und des Patientenalters, wobei derzeit 42 % der HSM- und 12 % der ICD-Empfänger älter als 80 Jahre sind (3–6) (eTabelle).

eTabelle

Anzahl der Operationen in Deutschland

Durch extravaskuläre und intravaskuläre Anteile können Infektionen das Aggregat, die Elektroden oder native kardiale Strukturen betreffen. Die aktualisierten Leitlinien der internationalen Fachgesellschaften geben klare Handlungsempfehlungen zu Diagnostik und Therapie von CIED-Infektionen, dennoch kommt es selbst in spezialisierten Kliniken durch das vielfältige Erscheinungsbild nach Erfahrung der Autoren häufig zu einer verzögerten Diagnosestellung (10, 11). Unklare Entzündungskonstellationen bei Trägern eines CIED sollten immer an eine Infektion denken lassen, weil eine zeitnahe Therapie das Fortschreiten der lokalen Infektion mit 2–5 % zu einer systemischen Infektion mit 6–15 % Krankenhausmortalität verhindern kann (12–14, e1). Im Rahmen der periodisch alle vier bis sechs Monate stattfindenden Kontrollen der Geräte sollte eine entsprechende Anamnese erhoben und der Lokalbefund beurteilt werden.

Mit wenigen Ausnahmen stellen alle Infektionen, zusätzlich zur adäquaten antibiotischen Therapie, eine Indikation zur Explantation des Aggregates und aller implantierten Elektroden dar (10). Aufgrund der hohen Erfolgsrate von 96,7 % bei 1,7–1,8 % Komplikationen und 0,3–0,4 % intraprozeduraler Mortalität ist heute die interventionelle transvenöse Extraktion der offen chirurgischen vorzuziehen (15, 16).

Ziel dieser Arbeit ist es, die derzeitigen Standards in Diagnostik und Therapie bei Infektionen kardialer elektronischer Implantate zusammenzufassen und Empfehlungen für die tägliche Praxis ambulant und stationär tätiger Kollegen zu formulieren.

Methodik

Die vorliegende Arbeit basiert auf einer selektiven Literaturrecherche in PubMed mit den Suchbegriffen „cardiac AND implantable AND electronic AND device AND infection“, „pacemaker AND infection“ und „lead AND endocarditis“. Seit 2010 wurden 963 Arbeiten veröffentlicht, von denen 84 ausgewertet worden sind. Zusätzlich werden die Empfehlungen der internationalen Fachgesellschaften und Daten aus eigenständig gesammelter Literatur dargestellt.

Inzidenz

Das Infektionsrisiko nach Implantation eines Herzschrittmachers beträgt 0,5–1 % in den ersten sechs bis zwölf Monaten und steigt mit zunehmender Komplexität der implantierten Aggregate an (17). So ist die Infektionsrate bei ICD-Implantationen 1,7 % in den ersten sechs Monaten und mit 9,5 % nach zwei Jahren noch höher bei CRT-Implantationen (18, 19). Verglichen mit einer primären Implantation ist das Risiko für eine Infektion bei Aggregatwechseln oder Revisionsoperationen zwei- bis vierfach erhöht (7). Infektionen, die im ersten Jahr nach einer Implantation oder einem Revisionseingriff entstehen, sind in aller Regel durch eine bakterielle Kontamination zum Zeitpunkt der Operation bedingt. Es wurde gezeigt, dass 25 % der Infektionen früh (0–28 Tage postoperativ), 33 % spät (28 Tage bis ein Jahr postoperativ) und 42 % verspätet (> 1 Jahr nach dem initialen Eingriff) auftreten (e2). Die steigende Zahl von Aggregatwechseln führt zu komplexen Eingriffen bei älteren Patienten mit teilweise erheblichen Komorbiditäten und einer deutlichen Zunahme der Infektionsraten (Tabelle 1) (8, 17, 18, 20, 21).

Tabelle 1

Risikofaktoren für die Entwicklung einer Infektion

Präsentation und Pathogenese

Das Erscheinungsbild der Device-assoziierten Infektionen ist vielfältig. Sie können als lokalisierte, sogenannte Tascheninfektion den infraklavikulären Implantationsort des Aggregates oder als Device-assoziierte Endokarditis den intravaskulären Anteil der Elektroden betreffen (Abbildung). Die lokalisierten Infektionen machen nach Einschätzung der Autoren mit circa 60 % den größten Teil aus und zeigen in aller Regel an der Implantationsstelle die klassischen Zeichen einer Entzündungsreaktion wie Schwellung, Rötung und Überwärmung. Sie können jedoch auch relativ blande verlaufen und damit die Diagnose erschweren (Abbildung a, Tabelle 2) (22). Jede Schwellung am Implantationsort, die zeitlich nicht in Zusammenhang mit einer Operation steht, ist hochgradig verdächtig für eine Infektion. Eine Perforation des Aggregates durch die Haut ist durch die nachfolgende Besiedelung mit Hautkeimen einer Infektion gleichzusetzen (Abbildung b). Häufigste Erreger sind Koagulase-negative Staphylokokken mit 42–69 % und Staphylococcus aureus mit 14–29 % der isolierten Keime, doch auch Streptokokken, Enterokokken, gramnegative Bakterien, Pilze oder Anaerobier können in seltenen Fällen zu Infektionen führen (23, 24). In Deutschland ist die Rate an Methicillin-resistenten Isolaten (MRSA) von Staphylococcus aureus mit 2,8 % sehr niedrig (25). Bei 12–21 % der klinisch diagnostizierten Device-assoziierten Infektionen gelingt ein Keimnachweis nicht (14, e3).

Abbildung

Verschiedene Befunde einer Device-assoziierten Infektion

Tabelle 2

Klinische Präsentation der Device-assoziierten Infektion

Meist erfolgt die bakterielle Besiedelung zum Zeitpunkt der Implantation oder einer Revisionsoperation und wird dann innerhalb weniger Wochen oder Monate als Infektion auffällig. Durch Penetration der Erreger entlang der Elektroden in die Blutbahn kann es zur Device-assoziierten Endokarditis mit bakterieller Besiedelung des intravaskulären Anteils der Elektroden kommen (Abbildung c). Die sekundäre Infektion durch hämatogene Streuung von Bakterien, ausgehend von einem anderen Fokus, ist ebenfalls möglich aber seltener. Die Ausbildung eines Biofilmes auf den Elektroden führt dazu, dass die Erreger von der immunologischen Abwehr sowie von verabreichten Antibiotika schlecht erreicht werden und erklärt, warum eine definitive Behandlung nur durch Entfernung des gesamten Systems möglich ist (e4).

Die systemischen Infektionen zeigen unspezifische Symptome wie Fieber, Schüttelfrost, Nachtschweiß, Abgeschlagenheit oder Gewichtsverlust, eine septische Kreislauflage tritt bei weniger als 10 % der Patienten auf (Tabelle 2) (26). Infektionen mit Beteiligung des intravaskulären Anteils der Elektroden machen circa 10 % aller Endokarditiden aus (27). Die Elektroden-assoziierte Endokarditis ist trotz adäquater Behandlung mit einer Krankenhaussterblichkeit von 6–15 % und einer 1-Jahres-Mortalität von 15–23 % vergesellschaftet, wobei hier keine Unterscheidung zwischen den Folgen der Infektion oder begleitender Komorbiditäten möglich ist (12, 13, e5).

Diagnostik

Mikrobiologische Untersuchungen

Unerlässlich ist die Entnahme von Blutkulturen, die als Abnahme von mindestens drei Blutkultur-Sets (aerob/anaerob) im Abstand von wenigstens 30 Minuten vor Beginn einer antibiotischen Behandlung erfolgen sollte (28). Wundabstriche sollten entnommen werden, bleiben jedoch in 15 % der Fälle steril (29). Die Punktion einer geschlossenen Aggregattasche zur Probengewinnung ist obsolet. Intraoperative Abstriche aus der Aggregattasche und Gewebeproben sind ebenso mikrobiologisch zu untersuchen wie die Spitzen der explantierten Elektroden (e6).

Echokardiographie

Die Echokardiographie spielt eine Schlüsselrolle bei der Diagnostik, da sie eine Beteiligung der Elektroden oder Herzklappen nachweisen, die Größe von Vegetationen bestimmen und eine Insuffizienz der Trikuspidalklappe quantifizieren kann. Prognostische Parameter wie die eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion, erhöhte pulmonal-arterielle Drücke oder das Vorhandensein eines Perikardergusses lassen sich in der transthorakalen Echokardiographie (TTE) beurteilen. Die transösophageale Echokardiographie (TEE) ist der transthorakalen Untersuchung mit einer Sensitivität von 96 % und einer Spezifität von 90 % beim Nachweis endokarditischer Auflagerungen an Elektroden oder Herzklappen deutlich überlegen (Abbildung c) (e7). Im Falle einer vermuteten Infektion sollten beide Untersuchungen erfolgen (11). Eine Beteiligung der Herzklappen ist nicht limitiert auf die Trikuspidalklappe, in 10–15 % der Fälle mit Device-assoziierter Endokarditis finden sich auch Vegetationen an der Aorten- oder Mitralklappe. Die echokardiographische Untersuchung sollte so schnell wie möglich innerhalb der ersten 24 Stunden erfolgen. Träger eines CIED mit Nachweis von Staphylococcus aureus in Blutkulturen weisen in 45 % eine Device-assoziierte Infektion auf, sodass auch bei diesen Patienten eine TEE erfolgen sollte (e8). Die rezidivierende Bakteriämie ohne Identifikation eines eindeutigen Fokus stellt auch ohne echokardiographischen Nachweis von Vegetationen eine Indikation zur Explantation dar (10).

Labordiagnostik

Eine Blutentnahme mit Bestimmung von Leukozytenzahl, C-reaktivem Protein (CRP) und Blutsenkungsgeschwindigkeit ist obligat, wobei die laborchemischen Entzündungswerte auch bei eindeutigem Nachweis einer Infektion normal sein können. Ein Procalcitonin (PCT)-Plasma-Spiegel > 0,05 ng/mL kann mit einer Sensitivität von 60 % und Spezifität von 82 % eine lokalisierte Infektion vorhersagen (e9).

Positronenemissionstomographie

Bei klinischem Verdacht auf eine CIED-Infektion ohne richtungsweisende echokardiographische oder mikrobiologische Befunde kann die Durchführung einer 18-Fluorodeoxyglucose (FDG)-Positronenemissionstomographie (PET)/Computertomographie (CT) (18-FDG-PET-CT) zur Diagnosestellung beitragen (30). Ebenfalls geeignet ist die Untersuchung zum Nachweis septischer Embolien bei Patienten mit Device-assoziierter Endokarditis oder zur Detektion des primären Fokus bei hämatogen infizierten Aggregaten (e10). Die routinemäßige Anwendung des 18-FDG-PET-CT bei Verdacht auf eine Device-assoziierte Infektion ist nicht empfohlen (Abbildung d).

Therapie

Empfehlungen zur Therapie finden sich in den aktuellen Leitlinien, wobei auf wenige randomisierte Studien zurückgegriffen werden kann, sodass die Empfehlungen zu einem großen Teil auf Expertenmeinungen beruhen (10).

Antibiotische Therapie

Eine weniger als 30 Tage postoperativ auftretende, oberflächliche Wundinfektion, die nicht das Aggregat erreicht und keine systemischen Infektionszeichen zeigt, kann durch eine alleinige antibiotische Therapie über 7–10 Tage behandelt werden. Die Erfolgsrate dieser antimikrobiellen Therapie ist mit 80 % hoch (31). Die initiale empirische antibiotische Therapie bei dieser oberflächlichen Infektion und der isolierten lokalen Tascheninfektion sollte sofort nach Probengewinnung begonnen werden, das übliche Keimspektrum abdecken und die lokale Resistenzlage vor allem in Bezug auf die MRSA-Prävalenz berücksichtigen. Bei der Device-assoziierten Endokarditis folgt die Therapie den Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (28). Eine Anpassung der Therapie nach Erregernachweis aus Abstrichen, OP-Material oder Blutkulturen ist obligat. Die Dauer der antibiotischen Therapie ist abhängig von der Schwere und Ausprägung der Infektion sowie dem verursachenden Keim (Grafik).

Grafik

Empfehlungen zu Diagnostik und adäquater Behandlung der Device-assoziierten Infektionen

Transvenöse Extraktion

Jegliche Infektion mit Beteiligung des Aggregates und/oder des intravaskulären Anteils der Elektroden stellt eine Indikation zur kompletten Entfernung des gesamten Fremdmaterials dar (10, 32). Die 1-Jahres-Mortalität bei Patienten mit alleiniger antibiotischer Therapie einer Device-assoziierten Endokarditis ist mit 38,2 % nahezu doppelt so hoch wie nach Explantation der Aggregate (19,9 %) (12). Eine verzögerte Explantation des Aggregates nach initial erfolgloser Therapie mit Antibiotika ist im Vergleich zur sofortigen Explantation ebenfalls mit einer dreifach erhöhten 1-Jahres-Mortalität vergesellschaftet (13). Die transvenöse Extraktion ist bei Elektroden, die weniger als ein Jahr implantiert waren, in aller Regel durch einfachen Zug möglich.

Bei Extraktion älterer Elektroden kommen Hilfsmittel wie „locking stylets“ (Sperrmandrin), verschiedene Extraktionsschleusen oder Fangschlingen zum Einsatz. „locking stylets“ sind spezielle, mit einem dünnen Drahtnetz überzogene Mandrins, die in den zentralen Arbeitskanal der Elektroden eingeführt werden. Durch Aufspreizen des Drahtgeflechts in der Elektrode wird diese stabilisiert sowie verlängert und die Voraussetzung für den Einsatz der Schleusensysteme geschaffen (eAbbildung a). Verschiedene Schleusensysteme können zum Einsatz kommen:

eAbbildung

Verschiedene Werkzeuge zur Elektrodenextraktion

• Mechanische Polypropylen-Schleusen, mit denen durch leichte Drehbewegungen Verwachsungen im Elektrodenverlauf gelöst werden (eAbbildung b).
• Eine aktive Extraktionsschleuse mit einem Metallgewinde und Messer an der Spitze, das durch Drücken eines Auslösehebels kontrolliert rotiert werden kann und damit die Elektrode frei schneidet (eAbbildung c).
• Laserschleuse – eine biegsame Kunststoffschleuse mit optisch leitenden Fasern, die über die Elektrode vorgebracht wird. Bei Aktivierung des Lasers schneidet dieser die Elektrode am Diodenring an der metallenen Schleusenspitze zirkulär frei.

Der primär gewählte Zugang zur Sondenextraktion erfolgt über die infraklavikulär befindliche Aggregattasche. Ist eine Entfernung der Elektroden ausgehend von der Implantationsstelle nicht möglich, kann ein femoraler oder auch jugulärer Zugangsweg hilfreich sein (eAbbildung d) (22). Die Eingriffe sollten aufgrund der potenziellen Komplikationen nur in Zentren mit angeschlossener Herzchirurgie erfolgen und sind dort mit einer hohen Erfolgsrate (komplette Systementfernung in > 95 %) bei geringem operativen Komplikationsrisiko sicher möglich (16, 33). In Kliniken, die weniger als 30 Sondenextraktionen pro Jahr durchführen, treten im Laufe des stationären Aufenthaltes nachweislich mehr Komplikationen auf (4,1 versus 2,4 %; p = 0,0146), die Erfolgsrate ist niedriger (94,3 versus 97,3 %; p = 0,0001) und die Mortalität höher (2,5 versus 1,2 %; p = 0,0088) (15).

Die mit 0,9 % häufigste schwere Komplikation ist eine Verletzung des Herzmuskels mit nachfolgender Perikardtamponade, welche durch Perikardpunktion oder operative Übernähung der Perforationsstelle behandelt werden muss. Die am meisten gefürchtete Komplikation, ein Einriss der großen suprakardialen venösen Gefäße, tritt in 0,6 % der Fälle auf und ist selbst bei sofortiger operativer Versorgung mit einer Mortalität von > 40 % verbunden (15, e11). Es gibt Hinweise darauf, dass durch Einsatz eines neuen intravaskulären Ballon-Katheters, der die Läsion in der Gefäßwand abdeckt, wertvolle Zeit gewonnen und die Mortalität von 50 % auf 0 % gesenkt werden kann (34). Die gesamte perioperative Mortalität der interventionellen Sondenentfernung beträgt 0,5 % (15).

Bei schrittmacherabhängigen Patienten ist die temporäre Stimulation durch einen externen Schrittmacher, konnektiert an eine perkutan eingebrachte rechtsventrikuläre Elektrode, bis zum Abschluss der antibiotischen Behandlung und erneuten Implantation eines Aggregates erforderlich und sicher möglich (35). Die mikrobiologische Untersuchung der Elektrodenspitzen und intraoperativ gewonnener Abstriche ist zwingend notwendig, um bei Erregernachweis eine gezielte antibiotische Therapie einleiten zu können.

Chirurgische Extraktion

Eine offen chirurgische Extraktion ist bei großen Vegetationen (> 20 mm) aufgrund der Gefahr einer fulminanten Lungenembolie zu überlegen und bei ohnehin bestehender Operationsindikation aufgrund einer Klappen-Endokarditis indiziert (36). Bei Operationen aufgrund einer Endokarditis der Herzklappen sollten auch implantierte Aggregate und Elektroden als möglicher Fokus entfernt werden, unabhängig davon ob sie Zeichen einer Infektion zeigen (10).

Re-Implantation

Die Indikation zur erneuten Implantation ist mittels Langzeit-EKG oder telemetrischer Überwachung kritisch zu überprüfen, da 14–33 % der Patienten nach Sondenextraktion keine erneute Aggregatimplantation benötigen. Die häufigsten Gründe hierfür sind ein Verlust der ursprünglichen Indikation, die initial fehlerhafte Indikationsstellung oder der Patientenwunsch (23, 37). Ist eine Re-Implantation indiziert, erfolgt sie auf der kontralateralen Seite der vorhergehenden Explantation. Neue Therapieformen wie subkutane Defibrillatoren oder intrakardiale Schrittmacher sollten in die Überlegungen einbezogen werden und gegebenenfalls zum Einsatz kommen. Der Zeitpunkt der Re-Implantation ist abhängig von der Schwere der Infektion sowie dem auslösenden Bakterium und setzt eine vorhergehende adäquate antibiotische Behandlung voraus (Grafik).

Prävention der Device-assoziierten Infektion

Risikofaktoren für die Entwicklung einer Device-assoziierten Infektion (Tabelle 1) sollten perioperativ minimiert werden. Die präoperative Antibiotikaprophylaxe reduziert die Rate an Infektionen signifikant und sollte dementsprechend bei jedem Eingriff erfolgen (31). Eine resorbierbare antibakterielle Hülle, die das Aggregat und die extravaskulären Elektrodenanteile umschließt und Antibiotika an das umliegende Gewebe abgibt, zeigte in einer Metaanalyse von fünf Kohorten-Studien eine Risikoreduktion um 71 % für die Entwicklung einer Infektion (38). Diese sollte vor allem bei Eingriffen mit hohem Infektionsrisiko, wie Aggregatwechseln oder anderen Revisionsoperationen, zum Einsatz kommen (e12). Eine medikamentöse Prophylaxe der infektiösen Endokarditis bei Eingriffen mit potenziellem Risiko einer Bakteriämie ist für Patienten mit einem CIED nicht empfohlen (28).

Resümee

Infektionen kardialer elektronischer Implantate treten in zunehmendem Maße auf und sind ohne adäquate Behandlung mit einer hohen Mortalität behaftet. Die Diagnosestellung kann aufgrund des vielfältigen Erscheinungsbildes erschwert sein und eine Beteiligung anderer kardialer Strukturen muss immer ausgeschlossen werden. Die definitive Therapie besteht aus der kompletten Entfernung des gesamten Systems, welche transvenös in spezialisierten Zentren sicher und erfolgreich durchgeführt werden kann. Eine erneute Implantation des Aggregates ist nicht bei allen Patienten erforderlich. Diese sollte aber erst nach adäquater antibiotischer Therapie über einen ausreichend langen Zeitraum auf der Gegenseite erfolgen.

Interessenkonflikt
Prof. Hindricks wurde für Beratertätigkeiten honoriert von Abbott, Biosense Webster und Biotronik. Ihm wurden Drittmittel zuteil von Biotronik, Boston Scientific und Abbott.

PD Richter erhielt Erstattung von Teilnahmegebühren für einen Kongress sowie Reise- und Übernachtungskosten von Biotronik und Cook Medical. Ihm wurden Drittmittel zuteil von Biotronik, Boston Scientific und Abbott.

Dr. Döring erhielt Erstattung von Teilnahmegebühren für einen Kongress sowie Reise- und Übernachtungskosten von Biotronik und Cook Medical. Ihm wurden Drittmittel zuteil von Biotronik, Boston Scientific und Abbott.

Manuskriptdaten
eingereicht: 28. 9. 2017, revidierte Fassung angenommen: 5. 3. 2018

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Michael Döring
Abteilung für Rhythmologie, Klinik für Kardiologie
Herzzentrum Leipzig
Strümpellstraße 39
04289 Leipzig

Zitierweise
Döring M, Richter S, Hindricks G: The diagnosis and treatment of pacemaker-associated infection. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 445–52. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0445

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
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Zusatzmaterial
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eAbbildung, eTabellen:
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