ArchivDeutsches Ärzteblatt26/2018Video- versus direkte Laryngoskopie bei innerklinischen Notfallintubationen von Erwachsenen

MEDIZIN: Originalarbeit

Video- versus direkte Laryngoskopie bei innerklinischen Notfallintubationen von Erwachsenen

Eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien

Video versus direct laryngoscopy for inpatient emergency intubation in adults—a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials

Dtsch Arztebl Int 2018; 115(26): 437-44; DOI: 10.3238/arztebl.2018.0437

Rombey, Tanja; Schieren, Mark; Pieper, Dawid

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Hintergrund: Notfallintubationen sind im Vergleich zur elektiven Atemwegssicherung mit einem erhöhten Komplikationsrisiko verbunden. Die Videolaryngoskopie (VL) könnte die Patientensicherheit potenziell erhöhen. Ziel dieser Arbeit war es, zu untersuchen, ob die VL der direkten Laryngoskopie bei innerklinischen Notfallintubationen von Erwachsenen überlegen ist.

Methode: Es erfolgte eine systematische Literaturrecherche in MEDLINE, Embase und CENTRAL. Die Studienauswahl, Datenextraktion und Bewertung des Verzerrungspotenzials wurden unabhängig von zwei Autoren durchgeführt. Die Effektschätzer wurden als Odds Ratios (OR) oder als Mittelwertdifferenzen (MWD) ausgedrückt. Als primärer Endpunkt wurde der Intubationserfolg beim ersten Versuch gewählt. Weitere Parameter wurden als sekundäre Endpunkte betrachtet.

Ergebnisse: Es wurden 1 098 Titel beziehungsweise Abstracts gesichtet und 43 Artikel im Volltext untersucht. Davon wurden acht randomisierte kontrollierte Studien mit insgesamt 1 796 Patienten eingeschlossen. Die VL wies in Bezug auf den Intubationserfolg beim ersten Versuch keinen statistisch signifikanten Vorteil auf (OR: 0,72; [95-%-Konfidenzintervall: 0,47; 1,12]). Auch die Zeit bis zur erfolgreichen Intubation war mit der VL nicht kürzer (MWD: −8,99 Sekunden [−24,00; 6,01]). Jedoch war der Einsatz der VL mit einer verringerten Anzahl an Intubationsversuchen (MWD: −0,17 [−0,31; −0,03]) und einem verringerten OR für ösophageale Fehlintubationen (OR: 0,27 [0,10; 0,75]) assoziiert.

Schlussfolgerung: Die routinemäßige Anwendung der VL zur Atemwegssicherung in der Notfallmedizin könnte die Patientensicherheit verbessern, da sie mit weniger Intubationsversuchen und Fehlintubationen assoziiert wurde. Weitere randomisierte kontrollierte Studien sind notwendig, um eine gesicherte Aussage zu den Vorteilen der Videolaryngoskopie machen zu können.

LNSLNS

Atemwegsmanagement ist bei Schwerverletzten und schwer kranken Patienten eine lebensrettende Maßnahme. Nach Angaben der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie wurden im Jahr 2016 22 % der Schwerverletzten, die stationär über die Notaufnahme aufgenommen wurden, noch an der Unfallstelle intubiert und 15 % in der Notaufnahme. Von den auf die Intensivstation verlegten Patienten wurden 39 % intubiert und künstlich beatmet (1). Aktuell liegen keine epidemiologischen Daten zu der absoluten Anzahl an innerklinischen Notfallintubationen für Deutschland vor.

Das Standardverfahren zur Sicherung der Atemwege ist die endotracheale Intubation mittels konventioneller direkter Laryngoskopie (DL). Trotz der Unvorhersehbarkeit und der großen Dringlichkeit von Notfallintubationen liegt der Anteil erfolgreich intubierter Patienten mit der DL in der Literatur meist über 85 % (2, 3). Die Patientensicherheit bei der Intubation wird jedoch durch die kurze Vorbereitungszeit, eine möglicherweise unkontrollierte Umgebung, den unterschiedlichen Ausbildungsstand der Intubierenden und den instabilen Zustand der Patienten sowie deren verminderte kardiorespiratorische Reserven beeinträchtigt. Im Vergleich zu geplanten Intubationen sind Notfallintubationen daher mit einem erhöhten Risiko für prozedurbedingte Komplikationen und schwerwiegende Nebenwirkungen wie Aspiration, einem Abfall der Sauerstoffsättigung oder gar dem Tod verbunden.

Es gibt Hinweise auf eine starke positive Korrelation zwischen der Anzahl der Intubationsversuche und der Häufigkeit von Komplikationen (4, 5). Um die Intubationssicherheit zu erhöhen, sollte daher die Anzahl der Intubationsversuche minimiert und der Intubationserfolg beim ersten Versuch maximiert werden. Dabei könnte die Videolaryngoskopie (VL) von Vorteil sein, weil die Stimmbandebene hierbei indirekt über eine eingebaute Kamera und einen Videobildschirm visualisiert wird und somit die Glottissicht signifikant verbessert werden kann (6). Die VL hat sich deshalb als besonders vorteilhaft für weniger erfahrene Anwender und bei Patienten mit schwierigen Atemwegen erwiesen (7). Des Weiteren eignet sie sich als Alternativverfahren nach erfolglosen Intubationsversuchen mit der DL (8).

Aktuelle systematische Übersichtsarbeiten zur VL-Anwendung im Notfall-Atemwegsmanagement behandeln entweder Studien aus der Rettungsmedizin (9) oder der Intensivstation (1012), aber es gibt keine systematischen Übersichtsarbeiten basierend auf randomisierten kontrollierten Studien aus der Notaufnahme oder der Kombination der beiden Krankenhaussettings. Um die komplexe klinische Realität der innerklinischen Notfallintubation, die durch Heterogenität im Setting, der Geräte und dem Ausbildungsniveau der Intubierenden gekennzeichnet ist, angemessen widerzuspiegeln, werden daher in dieser Arbeit sowohl Studien aus der Notaufnahme als auch der Intensivstation berücksichtigt.

Die Ergebnisse aktueller systematischer Übersichtsarbeiten weisen auf einen Vorteil der VL hin. Allerdings ist dieser nicht statistisch signifikant, da die Arbeiten nur drei (10), fünf (11) beziehungsweise vier (12) randomisierte kontrollierte Studien eingeschlossen haben. Einige dieser randomisierten kontrollierten Studien hatten Patienten mit einem schwierigen Atemweg ausgeschlossen und sind somit für die klinische Praxis nicht repräsentativ.

Unser Ziel war es, zu bestimmen, ob die Videolaryngoskopie der direkten Laryngoskopie bei innerklinischen Notfallintubationen von Erwachsenen überlegen ist.

Methode

Diese systematische Übersichtsarbeit wurde nach den Empfehlungen des Cochrane Handbuchs (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) (13) und unter Berücksichtigung des PRISMA-Statements (14) durchgeführt. Sie wurde auf PROSPERO (CRD42017065015) registriert (15).

Einschlusskriterien

Es wurden randomisierte kontrollierte Studien eingeschlossen, die Videolaryngoskopie und direkte Laryngoskopie bei der innerklinischen Notfallintubation von Erwachsenen verglichen und Daten für mindestens einen der vorab definierten Endpunkte berichtet haben. Als primärer Endpunkt wurde der Intubationserfolg beim ersten Versuch gewählt. Die folgenden Parameter wurden als sekundäre Endpunkte betrachtet: Gesamtintubationserfolg, Anzahl der Intubationsversuche, Zeit bis zur erfolgreichen Intubation und Komplikationen oder schwere Nebenwirkungen.

Literatursuche

Es wurde systematisch in MEDLINE, Embase und CENTRAL (Cochrane Central Register of Controlled Trials) nach geeigneten Studien gesucht. Die Suchstrategie (eTabelle 1) wurde aus relevanten Suchbegriffen und Handelsnamen sowie einem Filter für randomisierte kontrollierte Studien der Cochrane Collaboration gebildet (16). Es erfolgte keine Beschränkung hinsichtlich der Sprache, des Publikationsdatums oder der Art der Publikation. Alle Suchen wurden zuletzt im November 2017 aktualisiert. Für weitere Quellen und Informationen bezüglich der Literaturauswahl siehe eKasten 1.

Weitere Quellen und Literaturauswahl
Weitere Quellen und Literaturauswahl
eKasten 1
Weitere Quellen und Literaturauswahl
Suchstrategien für die Datenbankrecherche
Suchstrategien für die Datenbankrecherche
eTabelle 1
Suchstrategien für die Datenbankrecherche

Datenextraktion und Bewertung des Verzerrungspotenzials

Daten zu den Studiencharakteristika und -ergebnissen wurden unabhängig von zwei Autoren (TR, DP) in standardisierte Tabellen extrahiert. Das Verzerrungspotenzial der eingeschlossenen Studien wurde mit einem Instrument der Cochrane Collaboration (the Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias in randomised trials) (13) bewertet und Diskrepanzen im persönlichen Gespräch geklärt. Bei bestehendem Klärungsbedarf wurden die Studienautoren per E-Mail kontaktiert.

Datensynthese und -analyse

Alle statistischen Analysen (für detailliertere Informationen siehe eKasten 2) wurden mit der Software Review Manager (RevMan) (Version 5.3. Kopenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2014) durchgeführt.

Statistische Analyse
Statistische Analyse
eKasten 2
Statistische Analyse

Die Effektschätzer für dichotome Endpunkte wurden als Odds Ratios (OR) (Mantel-Haenszel-Methode) und die für kontinuierliche Endpunkte als Mittelwertdifferenzen (MWD) dargestellt (Inverse-Varianz-Methode).

Ergebnisse

Studienauswahl und -charakteristika

Der Prozess der systematischen Literatursuche und -auswahl wird in Grafik 1 dargestellt. Die Suche in den elektronischen Datenbanken erzielte 2 379 Suchtreffer. Es wurden keine weiteren Studien aus anderen Quellen identifiziert. Nachdem alle Duplikate entfernt worden waren, wurden die verbleibenden 1 098 Artikel im Titel beziehungsweise Abstract durchgesehen, 43 davon auch im Volltext. 33 Artikel und 2 Abstracts (Janz D, Semler M, Lentz R, et al.: Randomized trial of video laryngoscopy for endotracheal intubation of critically ill adults. Crit Care Med 2015; 43 (12 Suppl. 1): 212–3; Silverberg M, Li N, Kory P: Efficacy of video laryngoscopy vs. direct laryngoscopy during urgent endotracheal intubation: A randomized controlled trial. Chest 2013; 144 [4 meeting abstract], no pagination) wurden aus verschiedenen Gründen ausgeschlossen (e1e33), sodass letztendlich acht randomisierte kontrollierte Studien (1724) mit insgesamt 1 796 Patienten eingeschlossen wurden. Alle Studienautoren konnten erfolgreich kontaktiert, aber dennoch nicht alle Unklarheiten geklärt werden. Folglich wurde eine Studie von der Metaanalyse ausgeschlossen, da hier die Anzahl der analysierten Patienten pro Gruppe unklar geblieben war (24).

PRISMA-Flussdiagramm
PRISMA-Flussdiagramm
Grafik 1
PRISMA-Flussdiagramm

Die eine Hälfte der Studien war in Notaufnahmen und die andere Hälfte auf Intensivstationen durchgeführt worden. Der Ausbildungsstand der Intubierenden reichte von Anfängern bis hin zu hoch qualifizierten Anästhesisten und auch die Intubationsindikation variierte zwischen den Studien. In einigen Studien wurden Patienten ausgeschlossen, die einen bekannten oder zu erwartenden schwierigen Atemweg, eine immobilisierte Halswirbelsäule, ein maxillofaziales Trauma oder einen Herzstillstand aufwiesen (19, 2224). In allen Studien wurden den Patienten Sedativa oder Hypnotika und, abgesehen von einer Studie (22), Muskelrelaxanzien verabreicht. Keine der Studien wurde industriell gesponsert, sondern die Finanzierung erfolgte in den meisten Fällen durch die angegliederte Institution oder über nationale Förderinstitutionen. Bis auf eine Studie (18) waren alle bei ClinicalTrials.gov registriert. Detaillierte Informationen bezüglich der Studiencharakteristika sind der Tabelle 1 zu entnehmen.

Studiencharakteristika
Studiencharakteristika
Tabelle
Studiencharakteristika

Verzerrungspotenzial

Das Verzerrungspotenzial der eingeschlossenen Studien war insgesamt moderat (eGrafik 1). Die Randomisierungssequenz wurde in einer Studie nicht adäquat generiert und die Gruppenzuteilung nicht verdeckt gehalten (22). Da die Randomisierung der Patienten in den anderen Studien angemessen erfolgte, war das Risiko für Selection-Bias insgesamt aber gering. Aufgrund der Art der Intervention war es nicht möglich, die Intubierenden oder anderes Studienpersonal zu verblinden. Daher war das Risiko für Performance-Bias bei allen Studien und für alle Endpunkte hoch. Das Risiko für Detection-Bias war ebenfalls hoch, sofern keine Wellenform-Kapnographie verwendet worden war, um die Endpunkte objektiv zu bestimmen. Da die Zeitfenster zwischen Randomisierung, Intubation und Endpunkterhebung recht kurz waren, gab es keine beziehungsweise nur sehr wenig unvollständige Daten zu Endpunkten oder Studienabbrüchen. Dementsprechend war das Risiko für Attrition-Bias, abgesehen von einer Studie mit einem relativ hohen Anteil an fehlenden Daten (24), gering. Das Risiko für Reporting-Bias war für alle Studien mit Studienprotokoll gering (20, 21, 23) und blieb für die übrigen Studien unklar (1719, 22, 24). Keine der Studien lieferte Hinweise auf andere Ursachen für Bias.

Bewertung des Verzerrungspotenzials der eingeschlossenen Studien
Bewertung des Verzerrungspotenzials der eingeschlossenen Studien
eGrafik 1
Bewertung des Verzerrungspotenzials der eingeschlossenen Studien

Ergebnisse

Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen dem Intubationserfolg von Videolaryngoskopie und direkter Laryngoskopie beim ersten Versuch (p = 0,14), jedoch wies die Datenlage auf einen Vorteil der Videolaryngoskopie hin (OR: 0,72, 95-%-Konfidenzintervall [KI]: [0,47; 1,12], n = 1 173 (1723), I2 = 49 %) (Grafik 2).

Metaanalyse des Intubationserfolgs beim ersten Versuch
Metaanalyse des Intubationserfolgs beim ersten Versuch
Grafik 2
Metaanalyse des Intubationserfolgs beim ersten Versuch

Da der Gesamtintubationserfolg in vier (19, 2123) von fünf Studien, die Daten zu diesem Endpunkt berichten, für Videolaryngoskopie und direkter Laryngoskopie jeweils 100 % betrug, wurden die Studienergebnisse für diesen Endpunkt nicht statistisch zusammengefasst. In der verbleibenden Studie (18) wurden insgesamt 92 % der Patienten in der VL-Gruppe und 96 % in der DL-Gruppe intubiert. Bei Studien aus der Intensivstation wurde die Anzahl der Intubationsversuche mit der Videolaryngoskopie verringert (MWD: −0,28 [−0,42; −0,14], n = 678, I= 25 %), bei Studien aus der Notaufnahme nicht (MWD: −0,04 [−0,13 0,06], n = 345, I= 19 %). Insgesamt betrachtet wurde die Anzahl der Intubationsversuche mit der Videolaryngoskopie jedoch verringert (MWD: −0,17 [−0,31; −0,03], n = 1 023 (17, 1923), I= 71 %) (Grafik 3). Es wurde keine Auswirkung der Videolaryngoskopie auf die Zeit bis zur erfolgreichen Intubation beobachtet (MWD: −8,99 Sekunden [−24,00; 6,01], n = 975 (1823), I= 64 %) (eGrafik 2).

Metaanalyse der Anzahl der Intubationsversuche
Metaanalyse der Anzahl der Intubationsversuche
Grafik 3
Metaanalyse der Anzahl der Intubationsversuche
Metaanalyse der Zeit bis zur erfolgreichen Intubation in Sekunden
Metaanalyse der Zeit bis zur erfolgreichen Intubation in Sekunden
eGrafik 2
Metaanalyse der Zeit bis zur erfolgreichen Intubation in Sekunden

Die folgenden Komplikationen wurden in mindestens zwei Studien berichtet: Atemwegs- und Zahnverletzungen, Aspiration, Herzstillstand, Tod während Intubation, ösophageale Fehlintubation, Hypoxämie sowie Hypotonie (eTabelle 2). Für eine statistische Zusammenfassung der Studienergebnisse war die Anzahl der Studien, die Daten bezüglich Atemwegs- und Zahnverletzungen, Aspiration, Herzstillstand oder Tod während Intubation in adäquater Form erfasst haben, jedoch nicht ausreichend. Da die Grenzwerte für das Auftreten von Hypoxämien und Hypotonien zwischen den einzelnen Studien unterschiedlich definiert wurden, konnte lediglich die Rolle der Videolaryngoskopie hinsichtlich ösophagealer Fehlintubationen analysiert werden. Sie wurden durch die Videolaryngoskopie verringert (OR: 0,27 [0,10; 0,75], n = 782 [18, 20–22], I= 0 %) (Grafik 4).

Metaanalyse der Inzidenz ösophagealer Fehlintubationen
Metaanalyse der Inzidenz ösophagealer Fehlintubationen
Grafik 4
Metaanalyse der Inzidenz ösophagealer Fehlintubationen
Ergebnisse der eingeschlossenen Studien nach Endpunkten (Videolaryngoskopie vs. direkte Laryngoskopie)
Ergebnisse der eingeschlossenen Studien nach Endpunkten (Videolaryngoskopie vs. direkte Laryngoskopie)
eTabelle 2
Ergebnisse der eingeschlossenen Studien nach Endpunkten (Videolaryngoskopie vs. direkte Laryngoskopie)

Es wurden für keinen Endpunkt relevante Unterschiede zwischen den Studienergebnissen festgestellt, als diese getrennt nach der Art des Videolaryngoskops (C-MAC, GlideScope und McGrath) (nicht dargestellt) oder des Ausbildungsstands der Intubierenden analysiert wurden (eGrafik 3–5).

Subgruppenanalyse des Intubationserfolgs beim ersten Versuch
Subgruppenanalyse des Intubationserfolgs beim ersten Versuch
eGrafik 3
Subgruppenanalyse des Intubationserfolgs beim ersten Versuch
Subgruppenanalyse der Anzahl der Intubationsversuche
Subgruppenanalyse der Anzahl der Intubationsversuche
eGrafik 4
Subgruppenanalyse der Anzahl der Intubationsversuche
Subgruppenanalyse der Zeit bis zur erfolgreichen Intubation in Sekunden
Subgruppenanalyse der Zeit bis zur erfolgreichen Intubation in Sekunden
eGrafik 5
Subgruppenanalyse der Zeit bis zur erfolgreichen Intubation in Sekunden

Im Rahmen der geplanten Sensitivitätsanalyse wurde eine Studie von der Metaanalyse ausgeschlossen, die ein hohes Risiko für Selection-Bias hatte und zudem die einzige Studie war, in der den Patienten nicht routinemäßig Muskelrelaxanzien verabreicht wurden und die für die DL einen auffällig niedrigen Intubationserfolg beim ersten Versuch berichtete (22). Durch den Ausschluss der Studie ergaben sich keine Änderungen hinsichtlich statistischer Signifikanz (nicht dargestellt), aber die statistische Heterogenität bezüglich des Intubationserfolgs beim ersten Versuchs wurde auf I= 0 % reduziert.

In einer zusätzlichen Sensitivitätsanalyse wurde nachträglich die wegen bestehender Unklarheiten ausgeschlossene Studie (24) unter der Annahme, dass fehlende Daten gleichverteilt waren, in die Metaanalyse eingeschlossen. Jedoch wurden die Ergebnisse dadurch nicht signifikant verändert (OR Intubationserfolg beim ersten Versuch: 0,79 [0,55; 1,13] und MWD der Zeit bis zur erfolgreichen Intubation −2,49 Sekunden [−14,48; 9,49]).

Da insgesamt weniger als zehn Studien analysiert worden sind, wurde der Publication-Bias nur durch eine visuelle Beurteilung des Funnel-Plots bewertet (eGrafik 6). Die Ergebnisse des primären Endpunkts schienen zwar relativ symmetrisch verteilt, dennoch bleibt das Risiko für Publication-Bias unklar.

Funnel-plot der Studienergebnisse bezüglich des Intubationserfolgs beim ersten Versuch
Funnel-plot der Studienergebnisse bezüglich des Intubationserfolgs beim ersten Versuch
eGrafik 6
Funnel-plot der Studienergebnisse bezüglich des Intubationserfolgs beim ersten Versuch

Diskussion

Es wurden die Ergebnisse von acht randomisierten kontrollierten Studien untersucht, die die Videolaryngoskopie und direkte Laryngoskopie bei der Notfallintubation von Erwachsenen in der Notaufnahme oder auf der Intensivstation verglichen haben. Insgesamt haben sie 1 796 Patienten eingeschlossen, von denen die meisten keinen Anhalt für einen schwierigen Atemweg boten. Die Studien hatten ein moderates Verzerrungspotenzial.

Es wurde kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen Videolaryngoskopie und direkter Laryngoskopie hinsichtlich des primären Endpunkts dieser systematischen Übersichtsarbeit, dem Intubationserfolg beim ersten Versuch, festgestellt. Allerdings wurden durch die Videolaryngoskopie die Anzahl der Intubationsversuche und ösophagealer Fehlintubationen vermindert. Tatsächlich konnte bei jedem sechsten Patienten ein zusätzlicher Intubationsversuch vermieden werden. Die Anzahl der notwendigen Behandlungen, um eine Fehlintubationen zu verhindern, betrug 24.

Stärken und Limitationen

Eine Stärke der Arbeit ist ihre systematische, vorab festgelegte Vorgehensweise. Mithilfe von Subgruppenanalysen wurde untersucht, inwiefern die Ergebnisse von klinischer Heterogenität zwischen den Studien, die aus unterschiedlichen Settings stammte und verschiedene Arten von Videolaryngoskopen verwendeten, beeinflusst wurden. Bezüglich des primären Endpunkts hat sich der Effektschätzer für Studien aus der Notaufnahme (OR: 0,75) allerdings kaum von dem für Studien der Intensivstation unterschieden (OR: 0,69). Darüber hinaus haben die ermittelten Effektschätzer sich nicht ausschlaggebend durch nachträgliche Sensitivitäts- oder Subgruppenanalysen verändert, was dafürspricht, dass sie relativ robust sind. Trotz einer umfangreichen Literatursuche wurden nur wenig relevante randomisierte kontrollierte Studien gefunden. Zudem waren keine laufenden oder bislang unveröffentlichten Studien bei ClinicalTrials.gov registriert. Das Verzerrungspotenzial der acht eingeschlossenen Studien wurde durch die Tatsache erhöht, dass es kaum möglich gewesen wäre, das Personal hinsichtlich des zu verwendenden Laryngoskops zu verblinden. Während das Verzerrungspotenzial durch andere Bias-Arten relativ gering war, wurde das Risiko für Perfomance- und Detection-Bias für die meisten Endpunkte als hoch eingestuft. Angesichts der besonders ernsten Umstände von Notfallintubationen ist es trotz fehlender Verblindung jedoch unwahrscheinlich, dass die Patienten ungleich behandelt oder Endpunkte systematisch anders gemessen wurden. Es gab weitere Aspekte als den Ausbildungsstand der Intubierenden, das Setting und die Art des Videolaryngoskops, in denen sich die Studien voneinander unterschieden haben, für die aber keine Adjustierung möglich war. Daher sind die Ergebnisse dieser Arbeit möglicherweise durch Unterschiede in der Routineversorgung (zum Beispiel bei der Präoxygenierung oder neuromuskulären Blockade), bei den Intubationsindikationen oder bei den Definitionen der Endpunkte beeinflusst worden. Darüber hinaus waren die Basischarakteristika der Patienten zwischen den Studien nur bedingt vergleichbar. Beispielsweise wurde der Anteil an Patienten mit schwierigen Atemwegen nicht von allen Studien berichtet und konnte deshalb nicht systematisch verglichen werden. In Studien, die ihn berichtet haben, gab es diesbezüglich jedoch keine signifikanten Unterschiede zwischen den VL- und DL-Gruppen.

Nur eine Studie (24) berichtete, wie lange die Videolaryngoskopie schon routinemäßig in ihrer Klinik verwendet worden war. Allerdings ist die Gesamtnutzungsdauer neben regelmäßigem Atemwegstraining ein Faktor, der auch die individuelle Leistung beeinflussen könnte, aber aufgrund der Datenlage in unserer Arbeit nicht berücksichtigt werden konnte. Außerdem wurde bei den Metaanalysen keine Korrektur für multiples Testen vorgenommen, da es für dieses Problem derzeit keinen etablierten methodischen Standard gibt und mögliche Lösungen noch diskutiert werden (25).

Vergleich mit anderen systematischen Übersichtsarbeiten

Es gibt zwei Metaanalysen, bei denen randomisierte kontrollierte Studien aus Intensivstationen verglichen werden: Huang et al. (11) und Zhao et al. (12). Deren Ergebnisse stimmen mit den Ergebnissen dieser Arbeit überein und so wurde der Intubationserfolg beim ersten Versuch durch die Videolaryngoskopie nicht signifikant verbessert (p = 0,35 und 0,27) oder die Zeit bis zur erfolgreichen Intubation verringert (p = 0,08 und 0,69), aber dafür die Inzidenz von ösophagealen Fehlintubationen (p = 0,03 in beiden Arbeiten). Der Effekt der Videolaryngoskopie auf den Gesamtintubationserfolg oder die Anzahl der Intubationsversuche wurde in den genannten Arbeiten nicht untersucht.

Resümee

Durch die Verwendung der Videolaryngoskopie im Notfall-Atemwegsmanagement könnte die Patientensicherheit potenziell verbessert werden, da durch die Videolaryngoskopie die Anzahl der Intubationsversuche und ösophagealer Fehlintubationen vermindert zu werden schienen. Obwohl die Videolaryngoskopie der direkten Laryngoskopie auch im Hinblick auf Intubationserfolg beim ersten Versuch tendenziell überlegen war, wurde dieser durch die Videolaryngoskopie nicht signifikant verbessert. Außerdem bezieht sich dieses Ergebnis auf Patienten, von denen die meisten keinen Anhalt für einen schwierigen Atemweg boten. Folglich können weder Rückschlüsse für Patienten mit schwierigen Atemwegen gezogen, noch eine klare Empfehlung für die routinemäßige Anwendung der Videolaryngoskopie bei innerklinischen Notfallintubationen von Erwachsenen gemacht werden, solange keine eindeutigen Ergebnisse, zum Beispiel von zukünftigen randomisierten kontrollierten Studien vorliegen.

Danksagung

Die Autoren danken Kirsten Hüllebrand für ihre kompetente klinische Beratung.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 13. 9. 2017, revidierte Fassung angenommen: 21. 2. 2018

Anschrift für die Verfasser
Tanja Rombey
Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie
Universität zu Köln, Gleueler Straße 176, 50935 Köln
tanja.rombey@uni-wh.de

Zitierweise
Rombey T, Schieren M, Pieper D: Video versus direct laryngoscopy for inpatient emergency intubation in adults—a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 437–44. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0437

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit2618 oder über QR-Code

eTabellen, eKästen und eGrafiken:
www.aerzteblatt.de/18m0437 oder über QR-Code

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Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie der Universität zu Köln: Tanja Rombey
Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Krankenhaus Köln-Merheim, Klinikum der Universität Witten/Herdecke: Dr. med. Mark Schieren
Abteilung für Evidenzbasierte Versorgungsforschung, Institut für Forschung in der Operativen Medizin, Department für Humanmedizin, Fakultät für Gesundheit, Universität Witten/Herdecke, Köln: Dr. rer. medic. Dawid Pieper
Der klinische Aspekt
PRISMA-Flussdiagramm
PRISMA-Flussdiagramm
Grafik 1
PRISMA-Flussdiagramm
Metaanalyse des Intubationserfolgs beim ersten Versuch
Metaanalyse des Intubationserfolgs beim ersten Versuch
Grafik 2
Metaanalyse des Intubationserfolgs beim ersten Versuch
Metaanalyse der Anzahl der Intubationsversuche
Metaanalyse der Anzahl der Intubationsversuche
Grafik 3
Metaanalyse der Anzahl der Intubationsversuche
Metaanalyse der Inzidenz ösophagealer Fehlintubationen
Metaanalyse der Inzidenz ösophagealer Fehlintubationen
Grafik 4
Metaanalyse der Inzidenz ösophagealer Fehlintubationen
Studiencharakteristika
Studiencharakteristika
Tabelle
Studiencharakteristika
Bewertung des Verzerrungspotenzials der eingeschlossenen Studien
Bewertung des Verzerrungspotenzials der eingeschlossenen Studien
eGrafik 1
Bewertung des Verzerrungspotenzials der eingeschlossenen Studien
Metaanalyse der Zeit bis zur erfolgreichen Intubation in Sekunden
Metaanalyse der Zeit bis zur erfolgreichen Intubation in Sekunden
eGrafik 2
Metaanalyse der Zeit bis zur erfolgreichen Intubation in Sekunden
Subgruppenanalyse des Intubationserfolgs beim ersten Versuch
Subgruppenanalyse des Intubationserfolgs beim ersten Versuch
eGrafik 3
Subgruppenanalyse des Intubationserfolgs beim ersten Versuch
Subgruppenanalyse der Anzahl der Intubationsversuche
Subgruppenanalyse der Anzahl der Intubationsversuche
eGrafik 4
Subgruppenanalyse der Anzahl der Intubationsversuche
Subgruppenanalyse der Zeit bis zur erfolgreichen Intubation in Sekunden
Subgruppenanalyse der Zeit bis zur erfolgreichen Intubation in Sekunden
eGrafik 5
Subgruppenanalyse der Zeit bis zur erfolgreichen Intubation in Sekunden
Funnel-plot der Studienergebnisse bezüglich des Intubationserfolgs beim ersten Versuch
Funnel-plot der Studienergebnisse bezüglich des Intubationserfolgs beim ersten Versuch
eGrafik 6
Funnel-plot der Studienergebnisse bezüglich des Intubationserfolgs beim ersten Versuch
Weitere Quellen und Literaturauswahl
Weitere Quellen und Literaturauswahl
eKasten 1
Weitere Quellen und Literaturauswahl
Statistische Analyse
Statistische Analyse
eKasten 2
Statistische Analyse
Suchstrategien für die Datenbankrecherche
Suchstrategien für die Datenbankrecherche
eTabelle 1
Suchstrategien für die Datenbankrecherche
Ergebnisse der eingeschlossenen Studien nach Endpunkten (Videolaryngoskopie vs. direkte Laryngoskopie)
Ergebnisse der eingeschlossenen Studien nach Endpunkten (Videolaryngoskopie vs. direkte Laryngoskopie)
eTabelle 2
Ergebnisse der eingeschlossenen Studien nach Endpunkten (Videolaryngoskopie vs. direkte Laryngoskopie)
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