ArchivDeutsches Ärzteblatt26/2018Schmerztherapie: Chronifizierung entgegenwirken

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Schmerztherapie: Chronifizierung entgegenwirken

Dtsch Arztebl 2018; 115(26): A-1274

Schenk, Maren

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Bei der Behandlung chronischer Schmerzen stoßen viele Opioide an ihre Grenzen. Viele Patienten profitieren von einer frühzeitigen Umstellung auf Tapentadol, das gleichzeitig weniger opioidtypische Nebenwirkungen hervorruft.

Viele Menschen leiden unter chronischen Schmerzen im unteren Rücken. Foto: underdogstudios/stock.adobe.com
Viele Menschen leiden unter chronischen Schmerzen im unteren Rücken. Foto: underdogstudios/stock.adobe.com

Chronische Schmerzen haben zahlreiche Auswirkungen auf Lebensqualität und Funktionalität: So haben diese Patienten oft intensivere Schmerzen, sie leiden länger, besuchen häufiger den Arzt und wechseln öfter Therapeuten, erklärte Prof. Dr. med. Ralf Baron von der Klinik für Neurologie in Kiel. Doch welche neurobiologischen Faktoren zur Chronifizierung von Schmerzen führen, sei schwer zu erfassen, sagte Baron während des Deutschen Schmerz- und Palliativtages in Frankfurt.

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„Wichtige neurobiologische Faktoren sind die zentrale Sensibilisierung und die Neuropathie – beide Phänomene führen zu einer Chronifizierung von Schmerzen.“ Am Beispiel Schmerzen im unteren Rücken erläuterte der Neurologe: „Immer wenn ein Schmerz ausstrahlt, geht es in Richtung Chronifizierung.“

Schmerzchronifizierung subjektiv und objektiv messbar

Eine Schmerzchronifizierung könne man anhand von Symptomen identifizieren, zum Beispiel mit Fragebögen. So spricht zum Beispiel eine Allodynie für eine Chronifizierung. Außerdem seien beide Phänomene – die zentrale Sensibilisierung und die Neuropathie – objektiv messbar: mit Laserevozierten Potenzialen (1).

3 Mechanismen bedingen nach Barons Aussage die zentrale Sensibilisierung und Neuropathie: eine überaktive periphere Schmerzfaser und ein überaktives Rückenmark sowie eine absteigende Aktivierung. Eine gute Wirkung auf Symptome der Chronifizierung habe das Opioid-Analgetikum Tapentadol, so der Schmerzspezialist, mit seiner „einzigartigen Wirkmechanismuskombination“: Als Agonist des µ-Opioid-Rezeptors (MOR) reduziert die Substanz die Überaktivität der peripheren Nervenfasern und des Rückenmarks. Außerdem hemmt Tapentadol die Noradrenalin-Wiederaufnahme (NRI) in den Synapsen der schmerzhemmenden Bahnen und stabilisiert so die körpereigene Schmerzkontrolle. „Tapentadol bremst die Schmerzfasern, beruhigt das Rückenmark und stärkt die Hemmung“, erklärte Baron.

Der Neurologe zeigte Daten, nach denen Tapentadol bei chronischem lumbalen Rückenschmerz weniger Opioidtypische Nebenwirkungen wie Übelkeit und Obstipation verursacht als retardiertes Oxycodon (2). Die Schmerzreduktion war vergleichbar. „Tapentadol zeigt eine starke Schmerzreduktion bei guter Verträglichkeit“, fasste Baron zusammen.

Die Chronifizierung von Schmerzen sei kein schicksalhafter Prozess, betonte PD Dr. med. Michael Überall vom Regionalen Schmerzzentrum DGS Nürnberg. Die Verantwortung trage der Arzt mit seinen Therapieentscheidungen. Nicht immer sei das traditionelle Stufenschema der WHO (3) der richtige Weg, manche Patienten brauchten bereits am Anfang ein stärkeres Analgetikum, so Überall.

Hinderungsgründe seien allerdings oft die Nebenwirkungen vieler Opioide. Eine Studie zeigte bei rund der Hälfte der Patienten eine unzureichende Verträglichkeit von Oxycodon und Morphin, vor allem wegen Obstipation (4). Jeder vierte Patient brach die Therapie wegen Unverträglichkeit ab – vor diesem Hintergrund sei die Wirksamkeit „überschaubar“: Weniger als 30 % der Patienten erreichten das individuelle Behandlungsziel. „Bei der Behandlung chronischer Schmerzen stoßen viele Opioide an ihre Grenzen, weil sie oft das eigentliche Behandlungsziel – den Menschen ins Leben zurückzuführen – nicht unterstützen“, erklärte der Schmerztherapeut.

Beobachtungsstudie mit Real-World-Daten

Durch eine Beobachtungsstudie sollte die Frage, wann der ideale Zeitpunkt für eine Umstellung von NSAR oder anderen Opioiden auf Tapentadol ist, beantwortet werden. Dazu verwendete Überall „Daten aus echter Welt“, dem PraxisRegister Schmerz. Im digitalen DGS-PraxisRegister Schmerz vernetzt die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS) anonymisiert Patientendaten, um die Versorgung von Schmerzpatienten realistisch abbilden zu können. Inzwischen wurden circa 190 000 Behandlungsfälle dokumentiert und rund 850 000 Patientenbefragungen durchgeführt, wie die DGS beim Schmerzkongress mitteilte. Überall präsentierte eine noch nicht publizierte Datenevaluation des PraxisRegisters zum Stichtag 30. November 2017: Bis dahin waren 174 222 Behandlungsfälle erfasst, davon mehr als 10 000 Behandlungsfälle mit Tapentadol.

Je nach Vorbehandlung nach dem WHO-Stufenschema wurden diese Patienten in 3 Gruppen eingeteilt; je Gruppe wurden 252 Patienten erfasst:

  • Gruppe 1: Umstellung von WHO-Stufe I (Nicht-Opioid-Analgetika) auf Tapentadol
  • Gruppe 2: Umstellung von WHO-Stufe II (schwache Opioide)
  • Gruppe 3: Umstellung von WHO-Stufe III (starke Opioide)

Zusammen mit Dr. Gerhard Müller-Schwefe, Göttingen, hat Überall die Daten ausgewertet. „Die Schmerzintensität nahm in allen 3 Gruppen um relativ mehr als 50 % ab“, berichtete Überall. In Gruppe 1 nahm sie innerhalb von 12 Wochen sogar um fast 75 % ab. Die individuellen Behandlungsziele seien bei mindestens jedem zweiten Teilnehmer erreicht werden, in Gruppe 1 bei über 70 % der Teilnehmer. Auch die schmerzbedingten Beeinträchtigungen im Alltag und die Lebensqualität verbesserten sich, so Überall. Die Vorteile von Tapentadol zeigten sich auch in der Verträglichkeit: Bei mehr als jedem zweiten Patienten aus Gruppe 2 und 3 normalisierte sich nach der Umstellung die Darmfunktion wieder (gemessen anhand des Bowel Function Index). „Die schlimmste Therapie ist nicht der Wirkstoff, sondern dass wir Patienten eine Verordnung an die Hand geben und nicht evaluieren, ob sie wirkt. Wird eine Therapie nicht hinterfragt, sei dies ein Versagen der Ärzte und des Systems“, kritisierte Überall. Maren Schenk

Quelle: Symposium „Pharmakologische Prävention der Schmerzchronifizierung – nicht nur reden, sondern (endlich) handeln!“, im Rahmen des Deutschen Schmerz- und Palliativtags 2018, Frankfurt, 8. März 2018. Veranstalter: Grünenthal GmbH.

1.
Hüllemann P, et al.: Reduced laser-evoked potential habituation detects abnormal central pain processing in painful radiculopathy patients. Eur J Pain 2017; 21: 918–26 CrossRef MEDLINE
2.
Buynak R, et al.: Efficacy and safety of tapentadol extended release for the management of chronic low back pain: results of a prospective, randomized, double-blind, placebo- and active-controlled Phase III study. Expert Opin Pharmacother 2010; 11: 1787–804 CrossRef MEDLINE
3.
WHO: WHO‘s cancer pain ladder for adults. http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/ (last accessed on 20 June 2018).
4.
Ueberall M, Mueller-Scheffe G: Development of opioid-induced constipation: post hoc analysis of data from a 12-week prospective, open-label, blinded-endpoint streamlined study in low-back pain patients treated with prolonged-release WHO step III opioids. J Pain Research 2015; 8: 459–75 CrossRef MEDLINE PubMed Central
1.Hüllemann P, et al.: Reduced laser-evoked potential habituation detects abnormal central pain processing in painful radiculopathy patients. Eur J Pain 2017; 21: 918–26 CrossRef MEDLINE
2.Buynak R, et al.: Efficacy and safety of tapentadol extended release for the management of chronic low back pain: results of a prospective, randomized, double-blind, placebo- and active-controlled Phase III study. Expert Opin Pharmacother 2010; 11: 1787–804 CrossRef MEDLINE
3.WHO: WHO‘s cancer pain ladder for adults. http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/ (last accessed on 20 June 2018).
4.Ueberall M, Mueller-Scheffe G: Development of opioid-induced constipation: post hoc analysis of data from a 12-week prospective, open-label, blinded-endpoint streamlined study in low-back pain patients treated with prolonged-release WHO step III opioids. J Pain Research 2015; 8: 459–75 CrossRef MEDLINE PubMed Central

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