ArchivDeutsches Ärzteblatt26/2018Notfallversorgung: Patienten an die Hand nehmen

POLITIK

Notfallversorgung: Patienten an die Hand nehmen

Dtsch Arztebl 2018; 115(26): A-1254 / B-1058 / C-1050

Osterloh, Falk

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Verstopfte Notaufnahmen stressen heute Ärzte wie Patienten. Eine Lösung des Problems nimmt nun zunehmend Gestalt an: Über eine standardisierte Ersteinschätzung soll Patienten der Weg zur richtigen Behandlung gewiesen werden. Ein Modellprojekt der KBV startet im kommenden Jahr.

Mit einer telefonischen Ersteinschätzung soll Patienten geholfen werden, den Weg zur richtigen Behandlung zu finden. Foto: aletia2011/stock.adobe.com

Das Problem ist seit Jahren bekannt: Immer mehr Menschen strömen in die Notaufnahmen der Krankenhäuser, die im medizinischen Sinne keine Notfälle sind. Im vergangenen Jahr kamen die Autoren der PiNo-Nord-Studie zu dem Ergebnis, dass mehr als die Hälfte der Patienten aufgrund ihrer niedrigen subjektiven Behandlungsdringlichkeit nicht unter die Definition eines medizinischen Notfalls fielen (DÄ 39/2017). Der Ruf nach einer stärkeren Patientensteuerung wurde laut, beispielsweise über eine Notfallgebühr. Auf dem 121. Deutschen Ärztetag in Erfurt dieses Jahr sprachen sich mehrere Delegierte für die Einführung einer solchen Gebühr aus.

Bei einem Fachgespräch der Bundestagsfraktion Bündnis 90/ Die Grünen erklärte der Direktor des Instituts und der Poliklinik Allgemeinmedizin am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Prof. Dr. med. Martin Scherer, die Einführung einer Gebühr für Notfallbehandlungen würde etwas an den Patientenströmen verändern. Wie viel sich verändere, hänge dabei von der Höhe der Gebühr ab – bei zehn Euro würden sich noch keine Auswirkungen zeigen. Ob man eine solche Gebühr einführen wolle, sei eine politische Entscheidung. Scherer ist einer der Autoren der PiNo-Nord-Studie.

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Keine Notfallgebühr

Der Chefarzt der Zentralen Notaufnahme am Klinikum Bremen-Nord, Dr. med. Frank Wösten, meinte hingegen, die Patientenströme seien nicht zu steuern. „Wir müssen uns die Sicht des Patienten aneignen“, betonte er. „Wenn ein Patient ein Problem hat, dann hat ist er aus seiner Sicht auch ein Notfall. Ob das objektivierbar ist, wird erst später entschieden.“ Der Patient wisse, dass ihm im Krankenhaus geholfen und dass er dort relativ zügig behandelt werde. „Und Patienten haben heute eine All-inclusive-Mentalität“, so Wösten. „Wir werden die Patienten nicht erziehen können.“

Diese Meinung teilte der Ärztliche Leiter der Rettungsstelle Campus Benjamin Franklin der Berliner Charité, Prof. Dr. med. Rajan Somasundaram. „90 Prozent der Patienten schätzen ihren Fall als dringlich ein“, sagte er. Ob diese Ansicht später bestätigt werden könne, sei unerheblich. „Hinterher sind wir immer schlauer“, betonte er. „Hinterher kann man sagen, dass 40 Prozent der Patienten gar nicht in der Notaufnahme hätten behandelt werden müssen. Aber vorher kann man das nicht wissen: Der Rettungsdienst kann es nicht wissen, der Hausarzt nicht und auch die Ärzte in den Krankenhäusern nicht. Machen Sie also auch nicht den Patienten dafür verantwortlich, dass er sich als Notfall einstuft.“ Eine Gebühr lehnte er strikt ab: „Die Notfallversorgung der Bevölkerung ist Daseinsvorsorge, ein essenzieller Bestandteil des Gesundheitswesens.“

Als Grund für die steigenden Zahlen werden häufig auch die komplizierten Strukturen des deutschen Gesundheitswesens genannt. Viele Patienten wüssten schlicht nicht, dass sie sich auch an den vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst wenden könnten, heißt es. Der Geschäftsführer des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (Zi), Dr. rer. pol. Dominik von Stillfried, hielt einer solchen Argumentation entgegen, dass die steigende Zahl von Notfallpatienten ein weltweiter Trend sei, für den nicht allein die deutschen Versorgungsstrukturen verantwortlich seien.

Integrierte Notfallzentren

Seit Langem arbeiten Politik und Selbstverwaltung an einer Lösung des Problems. Ein Konsens besteht in einer Ersteinschätzung des Patienten, bevor dieser die Notaufnahme des Krankenhauses betritt. In einem Zwischenbericht aus seinem Anfang Juli anstehenden Gutachten hat zum Beispiel der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen im vergangenen Jahr vorgeschlagen, integrierte Notfallzentren an Krankenhäusern zu gründen, in denen ein dort angestellter, erfahrener Arzt beurteilt, ob Patienten an den kassenärztlichen Bereitschaftsdienst oder in die Notaufnahme überwiesen werden (DÄ 37/2017). Daran anschließend schreibt die Bundesregierung in ihrem Koalitionsvertrag, sie wolle eine gemeinsame Sicherstellung der Notfallversorgung durch Landeskrankenhausgesellschaften und Kassenärztliche Vereinigungen schaffen. Am 25. Juni nun hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung eine Software vorgestellt, die eine standardisierte Ersteinschätzung ermöglicht (siehe Kasten). Falk Osterloh

Notfall-Software „SmED“

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) will künftig bei der Erstbewertung von Notfällen die Software „SmED“ (Strukturiertes medizinisches Ersteinschätzungsverfahren für Deutschland) einsetzen. Mithilfe eines Algorithmus soll auf diese Weise strukturiert und bundeseinheitlich beurteilt werden, welche Notfallpatienten akut im Krankenhaus behandelt werden müssen und in welchen Fällen die Behandlung im ambulanten Bereich oder zu Hause erfolgen kann.

„SmED basiert auf einem bereits etablierten evidenzbasierten System, mit dem Patientenbeschwerden hinsichtlich ihrer Dringlichkeit und der richtigen Versorgungsebene zur weiteren Abklärung ihres Anliegens eingeschätzt werden können“, erklärte der Geschäftsführer des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (Zi), Dr. rer. pol. Dominik von Stillfried, am 25. Juni bei der Präsentation der Software in Berlin. „Die Patienten erhalten eine gezielte Empfehlung, etwa: sofort ins Krankenhaus, Termin beim niedergelassenen Arzt reicht aus oder Hausmittel verschaffen Linderung.“ Neben der Einordnung der Beschwerden bietet SmED auch eine Dokumentation für die anschließende Behandlung.

Geplant ist, die Software ab dem kommenden Jahr in elf Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) zu testen. Dabei soll sie sowohl zum Einsatz kommen, wenn Patienten die bundesweite Rufnummer des ärztlichen Bereitschaftsdienstes, 116117, anrufen als auch am Tresen einer vertragsärztlichen Notfallpraxis. In neun KVen werde es eine telefonische Vermittlungszentrale geben, so von Stillfried. Zudem werde es an insgesamt 25 verschiedenen Standorten in Bereitschaftspraxen an Krankenhäusern eingesetzt. Das Projekt wird unter dem Namen „DEMAND“ durch den Innovationsfonds mit circa 3,7 Millionen Euro gefördert. Es läuft über einen Zeitraum von drei Jahren und wird wissenschaftlich evaluiert.

SmED fußt auf einer Software, die in der Schweiz entwickelt wurde und dort bereits seit Jahren zum Einsatz kommt. Dr. med. Andreas Meer, Geschäftsführer der Schweizer in4medicine AG, die die Software entwickelt hat, erklärte, wie sie funktioniert: Im ersten Schritt werde getestet, ob eine unmittelbare Lebensbedrohung vorliegt. Wenn dies der Fall ist, wird sofort der Rettungsdienst informiert. Ist dies nicht der Fall, werden von einer speziell geschulten Fachkraft zunächst die Patientendaten erhoben, danach die sogenannte Leitbeschwerde. Es wird erfragt, seit wann diese besteht, wie stark sie ist und welche weiteren Beschwerden vorliegen. Im Anschluss stellt das System dar, welche medizinischen Handlungsoptionen vorliegen, und gibt eine Empfehlung ab. Meer betonte, dass die Empfehlung der Software nur eine Grundlage für die Entscheidung bilde. Die finale Entscheidung werde von den Fachkräften vorgenommen, bei der auch von der Empfehlung des Systems abgewichen werden könne.

„In der Schweiz haben wir gute Erfahrungen mit dem System gemacht“, sagte Meer. Bei etwa 50 Prozent der Anrufenden sei eine Selbstbehandlung empfohlen worden. Bei weniger als einem Prozent habe ein lebensbedrohlicher Notfall vorgelegen.

Zur Anpassung und Weiterentwicklung der Software hat das Zi einen medizinischen Beirat eingerichtet, in dem auch der Marburger Bund (MB) und die Deutsche Gesellschaft für Interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA) vertreten sind. Prof. Dr. med. Harald Dormann, Vorstandsmitglied der DGINA, begrüßte SmED, da hierdurch möglicherweise eine bestehende Orientierungslücke von akut hilfesuchenden Patienten geschlossen werden könne. Er betonte jedoch, dass in den Notaufnahmen der Krankenhäuser sofort nach dem Eintreffen der Notfallpatienten eine medizinische Ersteinschätzung erfolgen müsse, die auf die Identifizierung und Priorisierung von Hochrisikopatienten fokussiere.

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