ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenInfektiologie 1/2018HPV-Impfung (1): Freiwilliges Impfangebot an Grundschulen ist erfolgreich

Supplement: Perspektiven der Infektiologie

HPV-Impfung (1): Freiwilliges Impfangebot an Grundschulen ist erfolgreich

Dtsch Arztebl 2018; 115(27-28): [22]; DOI: 10.3238/PersInfek.2018.07.09.006

Maulbecker-Armstrong, Catharina; Riemann, Jürgen F.

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Aus dem Modellprojekt freiwillige Schulimpfung in der Region Bergstraße hat sich eine Bewegung entwickelt, die es nun bundesweit zu replizieren gilt.

Schulimpfprogramme können die HPVImpfquote stark erhöhen. Foto: Gesundheitsnetz Rhein Neckar e. V.
Schulimpfprogramme können die HPVImpfquote stark erhöhen. Foto: Gesundheitsnetz Rhein Neckar e. V.

Jährlich erkranken in Deutschland knapp 4 600 Frauen an Gebärmutterhalskrebs, etwa 1 600 sterben daran. Darüber hinaus müssen mehr als 90 000 Frauen operiert werden, um Krebsvorstufen zu entfernen (1).

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Neueren Untersuchungen zufolge müssen Inzidenz von und Mortalität an Zervixkarzinomen sogar signifikant nach oben korrigiert werden, wenn aus der betrachteten Referenzbevölkerung die Frauen ausgeschlossen werden, deren Gebärmutter operativ entfernt wurde. Das würde für Deutschland bei 70- bis 79-jährigen Frauen eine Inzidenzkorrektur um 65,4 % von 13,6 auf 22,5 und eine Mortalitätskorrektur um 65,3 % von 7,5 auf 12,4 bedeuten (2).

Rationale für die Impfung

Da die Infektionen mit humanen Papillomaviren (HPV) des Typs HPV 16 und HPV 18 auslösend für über 70 % der Zervixkarzinome sind, gewinnt die mögliche Prävention durch eine HPV-Impfung deutlich an Relevanz (3). Dies wird bestätigt durch einen Cochrane Review (4), wonach die Impfung von Mädchen und jungen Frauen im Alter von 15–26 Jahren vor Gebärmutterhalskrebs und seinen Vorstufen (CIN2+ und CIN3+) nachhaltig schützt. Besonders groß ist der schützende Effekt, wenn noch keine Infektion mit den HP-Viren vorliegt. Die Impfung ist nebenwirkungsarm und überaus sicher.

Durch HPV verursachte Krankheiten zeigen sich oft erst nach Jahren oder Jahrzehnten; einige davon betreffen Männer wie Frauen (5). So stehen Kopf-Hals-Karzinome in 40–60 % der Fälle mit HPV in Verbindung; es bedarf jedoch auch noch zusätzlicher Risikofaktoren wie Rauchen oder Alkohol (6).

Nach internationalem Standard sollen auch Jungen gegen HPV geimpft werden. Am 17. April hat sich die Ständige Impfkomission (STIKO) dieser Empfehlung angeschlossen. Nun berät der Gemeinsame Bundes­aus­schuss über die wirtschaftlichen Konsequenzen. Bis Redaktionsschluss hat die DAK-Gesundheit bereits mitgeteilt, dass sie ab 1. Juli die Kosten der HPV-Impfung für Jungen übernimmt. Die Mehrleistung soll für Jungen im Alter von 9–14 Jahren gelten und bis zum vollendeten 18. Lebensjahr auch die Kosten für Nachholimpfungen abdecken.

Die Einführung der HPV-Impfung für Jungen wird mit mehreren Vorteilen assoziiert:

  • Durch die Herdenimmunität kann bei einer niedigen Impfquote der Mädchen und Frauen ein höherer Schutz vor Gebärmutterhalskrebs erreicht werden.
  • Jungen und Männer würden vor Karzinomen von Penis und Kopf-Hals geschützt.
  • Impft man mit einer Vierfachvakzine (HPV 16, 18, 6, 11), lassen sich Genitalwarzen (Codylomata accuminata) verhindern, die für beide Geschlechter unangenehm sind (7).

Durchimpfungsraten steigern

Seit Einführung der HPV-Vakzine 2006 wurde die Impfung in vielen Ländern erfolgreich in der Zielgruppe umgesetzt. So erreichen Länder mit organisierten Schulimpfprogrammen Impfquoten von über 70 % – zum Beispiel Schweden, Großbritannien und Australien (8). Ohne solche Programme (Niederlande, Schweiz) ist die Impfquote deutlich niedriger.

Obwohl die Schutzimpfung in Deutschland bereits 2007 eingeführt wurde, sind derzeit nur 31 % der 15-jährigen Mädchen und 43 % der 17-jährigen Mädchen gegen HPV geimpft (9). Diese geringe Durchimpfungsquote in Deutschland ließe sich durch Schulimpfprogramme ändern, die als niedrigschwelliges, freiwilliges Angebot an Grundschulen implementiert werden sollten. Dies belegt das Modellprojekt freiwillige HPV-Schulimfpung in Südhessen, das 2015 ins Leben gerufen worden ist.

Entscheidend für das Gelingen des HPV-Impfprogramms in Schulen war eine breite Allianz aus Sozial- und Ge­sund­heits­mi­nis­terium, Kultusministerium, der Kassenärztlichen Vereinigung, der Lan­des­ärz­te­kam­mer, dem Landrat, dem Gesundheits- und Schulamt, dem Bundesverband der Frauenärzte sowie dem Bundesverband der Kinder- und Jugendärzte, die das Programm von Anfang an engagiert unterstützt hatten. Nur so wurde die erfolgreiche Umsetzung durch den Projektträger vor Ort, das Gesundheitsnetz Rhein-Neckar-Dreieck e. V., ermöglicht.

In den beteiligten Grundschulen konnte die Teilnahmerate an der HPV-Impfung auf 77 % erhöht werden (10). 34 % der Mädchen ließen sich direkt in der Schule impfen, 43 % in einer Praxis. Auch in den Folgejahren und an weiteren Schulen in Südhessen konnte eine ähnlich hohe Impfrate erreicht werden. (siehe laufende Begleitevaluation des DKFZ und [10]).

Prozedere

Zunächst wurden die Eltern in der Schule (Elternabend) vom Impfarzt und dem Projektträger über die HPV-Impfung und den Ablauf des Schulimpftags informiert. Dabei erwies sich die aktive Empfehlung durch den Impfarzt als wichtiger Faktor bei der Entscheidungsfindung. Die Impfärzte wurden durch ein Einladungsschreiben der KV-Hessen an alle impfberechtigten Ärzte der Region gewonnen. Das Gesundheitsamt hat in seiner Impfsprechstunde über dieses Angebot informiert.

Organisiert durch den Impfarzt wurden die Impfdosen von einer Apotheke vor Ort direkt in die Schule geliefert. Nach Vorlage des Impfpasses und Einwilligung wurden die Mädchen geimpft – meist durch Pädiater, Hausärzte oder Gynäkologen. Die Impfung wurde über die Versichertenkarte regulär abgerechnet.

Förderlich für das Projekt war, dass die STIKO bereits 2014 das Alter der Impfung von 12–17 auf 9–14 Jahre herabgesetzt hat (8). Begründet wurde diese durch die verbesserte Immunantwort in jüngerem Alter. Doch im Grundschulalter für Kinder der 4. Klasse stehen keine verpflichtenden Vorsorgeuntersuchungen mehr an. Es gibt zwar die U10 im Alter von 7–8 Jahren und die U11 im Alter von 9–11 Jahren; doch hierbei handelt es sich um zusätzliche, freiwillige Vorsorgeuntersuchungen, die nicht von allen Krankenkassen vergütet werden. Deswegen bekommt nicht jedes Grundschulkind diese Untersuchungen. Und für Eltern gibt es keinen Grund, mit einer Viertklässlerin zum Arzt zu gehen, außer sie ist krank – dann sollte man jedoch nicht impfen.

Teilnahme HPV-Impfung
Teilnahme HPV-Impfung
Grafik
Teilnahme HPV-Impfung
Ländervergleich/Länderübersicht HPV-Impfprogramme (aus [8])
Ländervergleich/Länderübersicht HPV-Impfprogramme (aus [8])
Tabelle
Ländervergleich/Länderübersicht HPV-Impfprogramme (aus [8])

Problem der Einzelverordnung

Außerdem ist die Organisation der Impftermine für die Eltern logistisch schwierig. In Hessen, Bayern, Baden-Württemberg und weiteren Bundesländern muss der Impfstoff mit Einzelverordnung auf Name und Kasse der Patientin bezogen werden. Das bedeutet: Impfbereite Eltern müssen für ihre Tochter zum Arzt gehen, ein Rezept für den Impfstoff abholen, damit zur Apotheke gehen, um dann den Arzt für die Impfung zu konsultieren. Und: Das Ganze muss zweimal durchgeführt werden.

In den oben genannten Bundesländern liegt die Impfquote für die vollständige HPV-Impfung der 15-jährigen Mädchen daher noch unter der deutschen Impfquote von 31,3 % – nämlich 22,4 % in Bayern, 22,7 % in Baden-Württemberg und 26,3 % in Hessen (8).

In den restlichen Bundesländern dagegen ist der HPV-Impfstoff als Sprechstundenbedarf (SSB-Rezept) klassifiziert, er darf direkt vom Arzt abgegeben werden. Für die Eltern entsteht kein zusätzlicher organisatorischer Aufwand.

Das hessische Modellprojekt hat gezeigt, dass eine deutliche Steigerung der Impfrate durch gezielte Aufklärung der Eltern, durch engagierte Impfärzte und ein niedrigschwelliges Impfangebot vor Ort in den Schulen möglich ist. Ein Fragebogen zur Kurzbewertung hat ergeben, dass 85 % aller Eltern Interesse an der Impfinformation hatten, 77 % der Mädchen interessierter Eltern wurden geimpft. Die Informationen (während/nach den Elternabenden) wurden überwiegend positiv bewertet. Die Impfung wurde gut vertragen. 85 % der Eltern werden die Schulimpfung weiterempfehlen (10).

In Zusammenarbeit mit allen beteiligten Partnern fließen die Erkenntnisse des Pilotprojekts in einen Handlungsleitfaden ein, der unter anderem mit Unterstützung der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BzgA) auch anderen Städten und Regionen zur Verfügung gestellt wird. Das Modellprojekt läuft im Rahmen der Ausweitung der hessischen Krebspräventionskampagne „Du bist kostbar“, die inzwischen als Dachkampagne für die Krebsprävention in Deutschland etabliert wird (11). Das kann ebenfalls helfen, die freiwillige HPV-Schulimpfung bundesweit zu etablieren.

Die Deutsche Krebsstiftung hat das Modellprojekt durch einen Aufklärungsfilm in der Reihe „Du bist kostbar“ mit einer Betroffenen mitfinanziert (12).

Intensive Gespräche mit der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BzgA) haben zu einer Internetseite über ein Portal der BZgA geführt, das direkt zur Impfaufklärung führt (www.liebesleben.de/hpv). Die weitere Ausgestaltung der Seite zu einer verständlicheren Darstellung für Jugendliche wird von der BZgA vorgenommen. Parallel dazu erfolgt eine Kontaktaufnahme mit „Influencern“ in den sozialen Medien – beispielsweise mit der Initiative „Jugend gegen Aids“; damit soll versucht werden, auch in diesem Bereich mit jugendverständlicher Sprache eine Botschaft zu entwickeln, die Zuspruch bei den entsprechenden Altersgruppen findet.

Fazit

  • Es reicht nicht aus, die HPV-Impfung anzubieten. Ein entscheidender Schritt zur Akzeptanz ist die breite Information der Öffentlichkeit, die nicht „von oben“, sondern von der Basis kommt.
  • Eltern müssen überzeugt werden, dass sie ihren Kindern helfen, wenn sie ihnen rechtzeitig zum Schutz vor vermeidbaren Erkrankungen raten. Den betreuenden Ärzten vor Ort kommt darin eine zentrale Rolle zu.
  • Das Modellprojekt freiwillige Schulimpfung in der Region Bergstraße hat inzwischen eine Bewegung entwickelt, die es nun bundesweit zu replizieren gilt.
  • Inzwischen sind in Hessen in der Stadt Hanau/Main-Kinzig-Kreis sowie in Baden-Württemberg in der Stadt Mannheim weitere Projekte angelaufen, die auf der Blaupause des Modellprojekts Kreis Bergstraße beruhen.

DOI: 10.3238/PersInfek.2018.07.09.006

Prof. Dr. rer. nat. Catharina Maulbecker-Armstrong

Technische Hochschule Mittelhessen, Gießen, Fachbereich Gesundheit

Prof. Dr. med. Jürgen F. Riemann

Kuratorium der Deutschen Krebsstiftung

Interessenkonflikt: Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Das Projekt wurde wissenschaftlich begleitet durch das Deutsche Krebsforschungszentrum (DKFZ) und das Robert Koch-Institut (RKI), finanziert vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG), dem hessischen Sozialministerium, der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG), der Deutschen Krebsstiftung, der Deutschen Krebshilfe (DKH) und der Dietmar-Hopp-Stiftung.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2718

1.
Maulbecker-Armstrong C: Modellprojekt zur HPV-Impfung an Grundschulen in Südhessen – vielversprechender Start. Hessisches Ärzteblatt 2016; 2: 109–10.
2.
Sackmann A, Riemann JF, Maulbecker Armstrong C, Burkhardt EA: Hysterektomiekorrigierte Inzidenz und Mortalität von Gebärmutterhalskrebs in Deutschland. GMS Med Inform Biom Epidemiol 2018; 14 (1): Doc 03.
3.
Hausen H zur: Infections causing human cancer. Oxford: Wiley-Blackwell 2011. ISBN 978–3–527–32977.
4.
Arbyn M, et al.: Prophylactic vaccination against human papilloma virusues tp prevent cervical cancer and ist precursors. Cochrane Database Syst Rev 2011; 2011 (4). pii: CD009069 CrossRef MEDLINE PubMed Central
5.
Hartwig S, St Guily JL, Dominiak-Felden G, Alemany L, de Sanjosé S: Estimation of the overall burden of cancers, precancerous lesions, and genital warts attributable to 9-valent HPV vaccine types in women and men in Europe. Infect Agent Cancer 2017; 12: 19 CrossRef MEDLINE PubMed Central
6.
Giuliano Anna R, Palesky JM, Goldstone S, et al.: Efficacy of Quadrivalent HPV Vaccine against HPV Infection and Disease in Males. N Engl J Med 2011; 364: 401–11 CrossRef MEDLINE PubMed Central
7.
Luostarinen T, Apter D, Dillner J, et al.: Vaccination protects against invasive HPV-associated cancers. Int J Cancer 2018; 142: 2186–7 CrossRef MEDLINE
8.
Brotherton JML, et al.: Population-based HPV vaccination programmes are safe and effective: 2017 update and the impetus for achieving better global coverage. Best Practice & Research: Clinical Obstetrics and Gynaecology 2017; 47: 42–58 CrossRef MEDLINE
9.
Robert Koch-Institut: Daten aus der KV-Impfsurveillance, Epid Bull 1/2016. https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2016/Ausgaben/01_16.pdf?__blob=publicationFile (last accessed on 13 June 2018).
10.
Gruner L, Zwink N, Schneider C, et al.: Impfen macht Schule. Der Allgemeinarzt 2017; 39: 26–8.
11.
Stiftung Deutsche Krebsgesellschaft: Lass Dich von Betroffenen inspirieren. www.du-bist-kostbar.de (last accessed on 13 June 2018).
12.
Stiftung Deutsche Krebsgesellschaft: Vorgestellt: HPV-Projekt. www.deutsche-krebsstiftung.de (last accessed on 13 June 2018).
Schulimpfprogramme können die HPVImpfquote stark erhöhen. Foto: Gesundheitsnetz Rhein Neckar e. V.
Schulimpfprogramme können die HPVImpfquote stark erhöhen. Foto: Gesundheitsnetz Rhein Neckar e. V.
Abbildung
Schulimpfprogramme können die HPVImpfquote stark erhöhen. Foto: Gesundheitsnetz Rhein Neckar e. V.
Teilnahme HPV-Impfung
Teilnahme HPV-Impfung
Grafik
Teilnahme HPV-Impfung
Ländervergleich/Länderübersicht HPV-Impfprogramme (aus [8])
Ländervergleich/Länderübersicht HPV-Impfprogramme (aus [8])
Tabelle
Ländervergleich/Länderübersicht HPV-Impfprogramme (aus [8])
1.Maulbecker-Armstrong C: Modellprojekt zur HPV-Impfung an Grundschulen in Südhessen – vielversprechender Start. Hessisches Ärzteblatt 2016; 2: 109–10.
2.Sackmann A, Riemann JF, Maulbecker Armstrong C, Burkhardt EA: Hysterektomiekorrigierte Inzidenz und Mortalität von Gebärmutterhalskrebs in Deutschland. GMS Med Inform Biom Epidemiol 2018; 14 (1): Doc 03.
3.Hausen H zur: Infections causing human cancer. Oxford: Wiley-Blackwell 2011. ISBN 978–3–527–32977.
4.Arbyn M, et al.: Prophylactic vaccination against human papilloma virusues tp prevent cervical cancer and ist precursors. Cochrane Database Syst Rev 2011; 2011 (4). pii: CD009069 CrossRef MEDLINE PubMed Central
5.Hartwig S, St Guily JL, Dominiak-Felden G, Alemany L, de Sanjosé S: Estimation of the overall burden of cancers, precancerous lesions, and genital warts attributable to 9-valent HPV vaccine types in women and men in Europe. Infect Agent Cancer 2017; 12: 19 CrossRef MEDLINE PubMed Central
6.Giuliano Anna R, Palesky JM, Goldstone S, et al.: Efficacy of Quadrivalent HPV Vaccine against HPV Infection and Disease in Males. N Engl J Med 2011; 364: 401–11 CrossRef MEDLINE PubMed Central
7.Luostarinen T, Apter D, Dillner J, et al.: Vaccination protects against invasive HPV-associated cancers. Int J Cancer 2018; 142: 2186–7 CrossRef MEDLINE
8.Brotherton JML, et al.: Population-based HPV vaccination programmes are safe and effective: 2017 update and the impetus for achieving better global coverage. Best Practice & Research: Clinical Obstetrics and Gynaecology 2017; 47: 42–58 CrossRef MEDLINE
9.Robert Koch-Institut: Daten aus der KV-Impfsurveillance, Epid Bull 1/2016. https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2016/Ausgaben/01_16.pdf?__blob=publicationFile (last accessed on 13 June 2018).
10.Gruner L, Zwink N, Schneider C, et al.: Impfen macht Schule. Der Allgemeinarzt 2017; 39: 26–8.
11.Stiftung Deutsche Krebsgesellschaft: Lass Dich von Betroffenen inspirieren. www.du-bist-kostbar.de (last accessed on 13 June 2018).
12.Stiftung Deutsche Krebsgesellschaft: Vorgestellt: HPV-Projekt. www.deutsche-krebsstiftung.de (last accessed on 13 June 2018).

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