ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenInfektiologie 1/2018HIV-Infektion und Menopause: Symptome werden häufig der HIV-Infektion zugeordnet

Supplement: Perspektiven der Infektiologie

HIV-Infektion und Menopause: Symptome werden häufig der HIV-Infektion zugeordnet

Dtsch Arztebl 2018; 115(27-28): [9]; DOI: 10.3238/PersInfek.2018.07.09.002

Haberl, Annette

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Es kann im klinischen Alltag schwierig sein, HIV-assoziierte Symptome, unerwünschte Wirkungen der antiretroviralen Therapie, Komorbiditäten und Beschwerden im Rahmen der menopausalen Hormonumstellung klar voneinander zu trennen.

Foto: stock.adobe.com
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Dank der erfolgreichen antiretroviralen Therapie können Menschen mit HIV heute alt werden. Weltweit steigt daher der Anteil der über 50-jährigen HIV-Infizierten an. In den USA zählen bereits mehr als die Hälfte zu dieser Altersgruppe, in Westeuropa ist es etwa ein Drittel. Das bedeutet auch, dass immer mehr Frauen mit HIV den Übergang von der Prä- zur Postmenopause durchleben. Für die betroffenen Frauen sowie für ihre Ärztinnen und Ärzte bringt das besondere Herausforderungen mit sich, denn es fehlen zur Menopause mit HIV – wie zum Altern mit HIV insgesamt – ausreichend klinische Erfahrungen. Ob beziehungsweise wie eine HIV-Infektion den Verlauf der Menopause beeinflusst, wird aktuell kontrovers diskutiert (1).

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Alter bei Eintritt der Menopause

Das Durchschnittsalter der natürlichen Menopause liegt in den westlichen Industrieländern bei 50–52 Jahren. Es ist allerdings von zahlreichen Einflussgrößen wie beispielsweise Ethnizität, Bildungsstand, sozioökomischem Status, Rauchen, Drogengebrauch oder Body-Mass-Index (BMI) abhängig (2). Ob auch die HIV-Infektion eine mögliche Einflussgröße ist, haben eine Reihe von Studien untersucht. Die Ergebnisse legen zumindest den Schluss nahe, dass es bei HIV-positiven Frauen häufiger zu einer vorzeitigen Menopause, also vor dem 40. Lebensjahr, kommt.

So fanden de Pommerol et al. in ihrem Studienkollektiv bei 12 % der HIV-positiven Frauen eine vorzeitige Menopause (3). In der Allgemeinbevölkerung liegt die Prävalenz dafür bei nur etwa 1 %. Es ist allerdings anzumerken, dass auch Drogenkonsum und ein niedriger BMI als Risikofaktoren für eine vorzeitige Menopause bei Frauen mit HIV häufiger vorkommen als in der Allgemeinbevölkerung (35).

Eine Reihe von Studien konnte bezüglich des Eintrittsalters in die Menopause keinen Unterschied zwischen HIV-positiven und HIV-negativen Frauen erkennen. So lag beispielsweise das Durchschnittsalter in der Womenʼs Interagency HIV Study (WIHS) für HIV-positive Frauen bei 47,7 Jahren und für HIV-negative bei 48,0 Jahren (6, 7). Die widersprüchlichen Studienergebnisse könnten durch die unterschiedliche Zusammensetzung der Studienkollektive bedingt sein.

Die weiterführende Frage ist, ob HIV-assoziierte Faktoren wie die antiretrovirale Therapie, CD4-Zellzahl und Viruslast das Alter beim Eintritt der Menopause beeinflussen. Schoenbaum und de Pommerol sahen zumindest einen Zusammenhang zwischen niedriger CD4-Zellzahl und einem früheren Einsetzen der Menopause (3, 4). Andere Studiengruppen sahen allerdings keine solche Assoziation (7).

Ein Indikator, um festzustellen, ob sich eine HIV-positive Frau bereits in der Perimenopause befindet, könnte das Anti-Müller-Hormon (AMH) sein, dessen Serumspiegel physiologischerweise ab dem 30. Lebensjahr kontinuierlich absinkt und in der Menopause schließlich nicht mehr nachweisbar ist. Scherzer et al. (8) untersuchten die AMH-Spiegel von 2 461 Teilnehmerinnen der Womenʼs Interagency HIV Study, um statistisch das Alter der Frauen bei ihrer letzten Monatsblutung zu modellieren. Die Höhe der AMH-Spiegel bei 40-jährigen Frauen korrelierte mit dem Alter bei der letzten Menstruation, unabhängig von CD4-Werten, Viruslast, Hepatitis-C-Koinfektion und/oder AIDS in der Vorgeschichte. Jede Verdoppelung des Hormonspiegels war assoziiert mit einem um 1,5 Jahre späteren Ausbleiben der Menses.

Die Autorinnen schlussfolgern aus ihren Ergebnissen, dass eine AMH-Bestimmung im klinischen Management HIV-positiver Frauen hilfreich sein könnte, um eine vorzeitige beziehungsweise frühe Menopause bereits vor Ausbleiben der Periode zu erkennen und dadurch frühzeitig therapeutische Schritte einleiten zu können (8).

Foto: picture alliance
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Symptome der Perimenopause: Welche Rolle spielt HIV?

In der Perimenopause treten bei rund 85 % aller Frauen – unabhängig vom HIV-Status – Symptome auf. Am häufigsten werden Hitzewallungen, Schlafstörungen und Stimmungsschwankungen angegeben (9). Die durchschnittliche Dauer der vasomotorischen Symptome beträgt dabei 7,4 Jahre und beginnt bereits etwa 4,5 Jahre vor der letzten Monatsblutung (10). Es gibt Hinweise darauf, dass HIV-positive Frauen häufiger und/oder stärker von den Symptomen der Hormonumstellung betroffen sind als HIV-negative. Das gilt insbesondere für die vasomotorischen Symptome und psychischen Manifestationen wie Depressivität und Angststörungen (11, 12).

Darüber hinaus hat eine kürzlich publizierte Studie aus den USA gezeigt, dass die Menopause auch zur Verstärkung HIV-assoziierter Symptome führen kann. Die mittels Querschnittsanalyse bei HIV-Positiven erhobenen häufigsten klinischen Beschwerden waren allgemeine Schwäche und muskuläre Probleme. Diese waren in einer Subanalyse der Frauen signifikant häufiger in der Gruppe der postmenopausalen Studienteilnehmerinnen im Vergleich mit den prämenopausalen Frauen, unabhängig davon, ob es sich um eine natürliche oder durch chirurgische Intervention bedingte Menopause handelte.

Zusätzlich waren die postmenopausalen Frauen signifikant häufiger von Einschlafstörungen betroffen. Schnall et al. weisen in ihrer Arbeit darauf hin, dass die Folgen dieser Beschwerden keinesfalls trivial seien, da sie für die betroffenen Frauen eine deutlich verminderte Lebensqualität nach sich ziehen können (13).

Es kann im klinischen Alltag schwierig sein, HIV-assoziierte Symptome, mögliche unerwünschte Wirkungen der antiretroviralen Therapie, Komorbiditäten und Beschwerden im Rahmen der menopausalen Hormonumstellung klar voneinander zu trennen. Nachtschweiß und Leistungsabfall bei einer 45-jährigen HIV-positiven Frau beispielsweise können durchaus unterschiedliche Ursachen haben. Die Menopause war bislang für HIV-Schwerpunktärztinnen und -ärzte in diesem Kontext nur selten eine Option. Das wird sich zukünftig ändern.

HIV-Infektion spricht nicht per se gegen eine Hormontherapie

Die menopausale Hormontherapie (MHT) stand lange Zeit im Verdacht, die Sterblichkeit durch ein erhöhtes Brustkebs- und Schlaganfallrisiko zu erhöhen. Diese Annahmen konnten vor allem durch die Auswertung eines Langzeit-Follow-ups zweier großer Studien zur Hormontherapie aus den 1990er-Jahren widerlegt werden. Eine Hormontherapie, die für 5–7 Jahre gegeben wurde, war im Vergleich mit dem Placeboarm nicht mit einem höheren Mortalitätsrisiko assoziiert (14). Es folgte eine Neubewertung der menopausalen Hormontherapie.

In einem Zeitfenster von 10 Jahren nach Beginn der Menopause beziehungsweise vor dem 60. Lebensjahr begonnen, überwiegen insgesamt die Vorteile einer MHT gegenüber möglichen Risiken. Die MHT wirkt den durch Östrogenmangel bedingten Stoffwechselveränderungen und den damit verbundenen möglichen Folgen wie Osteoporose, Diabetes mellitus und kardiovaskulären Erkrankungen entgegen. Gleichzeitig können auch andere Symptome der Menopause durch die MHT gebessert werden. Dazu zählen unter anderem vasomotorische Beschwerden, depressive Verstimmungen, Reizbarkeit, Leistungsabfall oder Störungen der Sexualität (15).

Grundsätzlich wird die Entscheidung zur menopausalen Hormontherapie nach Nutzen-Risiko-Abwägung auf individueller Ebene getroffen. Die HIV-Infektion einer Frau ist per se keine Kontraindikation für eine MHT. Vor dem Hintergrund der durch HIV bedingten ungünstigen Stoffwechselveränderungen könnten möglicherweise HIV-positive Frauen besonders von der MHT profitieren. Ein mögliches Interaktionspotenzial von MHT und ART ist bereits aus der Kombination mit oralen Kontrazeptiva bekannt.

Potenzielle Wechselwirkungen der MHT bestehen bei antiretroviralen Therapien mit:

  • geboosteten Proteaseinhibitoren (PI),
  • einigen nichtnukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI) sowie
  • dem Booster Cobicistat.

Alle diese Substanzen werden wie die in der MHT eingesetzten Hormone über das Cytochrom-P450-System metabolisiert. In der Folge kann es zu einer Absenkung der Hormonspiegel und möglicherweise einer damit verbundenen Abschwächung der Wirksamkeit kommen (15). Neuere antiretrovirale Substanzen wie Integraseinhibitoren oder auch NNRTI zeigen kein Interaktionspotenzial mit Hormonpräparaten.

Menopausale Hormontherapie steht als orale Formulierung, Pflaster oder Gel zur Verfügung. Darüber hinaus können vaginal östrogenhaltige Cremes, Tabletten oder Ringe eingesetzt werden.

Eine der größten Studien zur Untersuchung der Menopause HIV-positiver Frauen ist die PRIME-Studie in Großbritannien. PRIME steht für „Positive Transitions Through the Menopause“. Die Studie wurde von Juni 2015 bis April 2018 an 21 HIV-Kliniken in England durchgeführt und zeichnet sich dadurch aus, dass HIV-positive Frauen an jedem Schritt ihrer Entwicklung und Durchführung beteiligt waren. 1 059 Frauen im Alter von 45–60 Jahren konnten in die Studie eingeschlossen werden. Die Ergebnisse wurden am 17. Mai 2018 in London der Öffentlichkeit vorgestellt. Neben 20 qualitativen Interviews waren 869 Fragebögen ausgewertet worden. Die Resultate der PRIME-Studie in Kurzform:

  • Das Durchschnittsalter der Studienteilnehmerinnen lag bei 49 Jahren; die Mehrzahl der Frauen (72 %) war afrikanischer Abstammung.
  • Nur 2 % der Frauen erhielten keine HIV-Therapie.
  • Die Mehrheit (68 %) war virologisch supprimiert und hatte eine CD4-Zellzahl > 500/mm3.
  • 21 % der Frauen hatten noch einen regelmäßigen Zyklus (prämenopausal).
  • 44 % berichteten über einen unregelmäßigen Zyklus in den vorangegangenen 2 Jahren (perimenopausal).
  • 35 % der Frauen hatten seit mindestens 12 Monaten keine Regelblutung mehr (postmenopausal).
  • Die Prävalenz menopausaler Symptome war hoch: 89 % der Frauen gaben somatische Symptome an. Dazu zählten Hitzewallungen, Herzrasen, Gelenk- und Muskelschmerzen sowie Schlafstörungen. 68 % der Studienteilnehmerinnen klagten über urogenitale Symptome. Darunter fielen Scheidentrockenheit, Blasenprobleme und Libidoverlust.
  • In weiteren 78 % der Fälle kam es zu psychischen Beschwerden wie Depressionen, Ängsten, Reizbarkeit und Erschöpfung. Viele Frauen waren verunsichert, weil sie die Symptome primär nicht der Menopause zuordnen konnten („It leaves you feeling ‚what is going on here‘? Is it HIV? Is it the menopause?“) (16).
  • Lediglich 11 % der PRIME-Studienteilnehmerinnen gaben an, im Rahmen ihrer menopausalen Symptome eine Hormontherapie zu erhalten.

Ärztinnen und Ärzte wurden hinsichtlich ihrer Haltung zur MHT befragt. 79 % befürchteten Medikamenteninteraktionen von Hormontherapie und antiretroviralen Medikamenten. 51 % hatten Sorge, unter einer Hormontherapie HIV-assoziierte Symptome zu kaschieren, und 47 % befürchteten besondere Risiken der Hormontherapie bei HIV-positiven Frauen. 47 % der Ärztinnen und Ärzte hatten dieselben Bedenken bei HIV-positiven und -negativen Frauen; nur 1 % hatte keine Vorbehalte gegen den Einsatz einer Hormontherapie im Rahmen der Menopause HIV-positiver Frauen.

47 % aller Studienteilnehmerinnen fühlten sich nicht ausreichend informiert über die Menopause.

PRIME Study: klinische Symptomatik HIV-positiver menopausaler Frauen (n = 869)
PRIME Study: klinische Symptomatik HIV-positiver menopausaler Frauen (n = 869)
Tabelle
PRIME Study: klinische Symptomatik HIV-positiver menopausaler Frauen (n = 869)

Fazit

  • Immer mehr Frauen, die mit HIV leben, erreichen inzwischen das mittlere Lebensalter und kommen in die Wechseljahre.
  • Ob die Menopause bei ihnen anders verläuft als bei HIV-negativen Frauen, ist noch nicht abschließend geklärt.
  • Es gibt allerdings Hinweise, dass HIV-positive Frauen ein höheres Risiko für eine vorzeitige Menopause haben und Symptome bei ihnen in stärkerer Ausprägung auftreten.
  • Gerade veröffentlichte Daten einer englischen Querschnittsstudie zeigen insgesamt eine hohe Rate an menopausalen Beschwerden bei HIV-positiven Frauen. Trotzdem erhielten nur 11 % von ihnen eine Hormontherapie.
  • Ärztinnen und Ärzten fehlt offensichtlich noch die entsprechende Erfahrung in der Betreuung menopausaler Frauen mit HIV. Deshalb werden menopausale Symptome teilweise fehlgedeutet und als HIV- oder therapiebedingt interpretiert.
  • Um die Versorgung der älter werdenden HIV-Patientinnen zu verbessern, ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit von HIV-Schwerpunktzentren, Gynäkologie, psychosozialen Angeboten und Selbsthilfegruppen sinnvoll.
  • Vor allem aber sollte das Thema Menopause mit HIV-positiven Frauen frühzeitig besprochen werden, um der Verunsicherung beim Auftreten erster Symptome entgegenzuwirken.
  • Klinische Studien sind notwendig, um die offenen Fragen zur Menopause mit HIV baldmöglichst beantworten zu können.
  • Für Deutschland fehlen vergleichbare Daten zur PRIME Study. Bei rund 16 600 Frauen mit HIV sollten inzwischen mehr als 5 000 peri- oder postmenopausal sein. Es wäre gut zu wissen, wie es ihnen geht und welche Versorgung sie erhalten.

DOI: 10.3238/PersInfek.2018.07.09.002

Dr. med. Annette Haberl

Leiterin des Bereichs HIV und Frauen am

HIV Center des Universitätsklinikum in Frankfurt/Main.

Interessenkonflikt: Die Autorin erhielt Kongressgebühren- und Reisekostenerstattungen von den Firmen BMS und Gilead.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2718

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PRIME Study: klinische Symptomatik HIV-positiver menopausaler Frauen (n = 869)
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Tabelle
PRIME Study: klinische Symptomatik HIV-positiver menopausaler Frauen (n = 869)
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