ArchivDeutsches Ärzteblatt27-28/2018Brustkrebsfrüherkennung: Über die Dichte spricht man nicht

MEDIZINREPORT

Brustkrebsfrüherkennung: Über die Dichte spricht man nicht

Dtsch Arztebl 2018; 115(27-28): A-1332 / B-1126 / C-1118

Gießelmann, Kathrin; Lenzen-Schulte, Martina

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Vor allem, wenn es sich um Patientinnen mit drüsendichtem Gewebe handelt, sollte das Mammografie-Screening um die Sonografie der Brust ergänzt werden, fordern Ultraschallexperten. Der IGeL-Monitor bewertet den Nutzen eines solchen Vorgehens aber nach wie vor als „unklar“.

Je dichter das Brustgewebe, desto höher müsse die Strahlendosis sein, um ein genaues Bild zu bekommen, so der G-BA in seiner Entscheidungshilfe (15). Ultraschall oder MRT werden darin nicht als Alternative empfohlen. Bild: mauritius images / Matthias Schlief

Bis zu 45 % mehr invasiven Brustkrebs entdecken – das ist möglich, wenn der Ultraschall standardmäßig ergänzend zur Mammografie der dichten Brust eingesetzt wird (1, 2). Mit diesem Versprechen hatte die Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin e. V. (DEGUM) zu einer Pressekonferenz geladen und die Forderung bekräftigt, die Sonografie solle in bestimmten Fällen Standard bei der Früherkennung werden (3). Bislang ist sie eine individuelle Gesundheitsleistung (IGeL, 26–60 Euro).

Von Vorteil ist eine zusätzliche Sonografie für viele Experten vor allem bei einer dichten Brust. Je mehr Drüsengewebe und je weniger Fett die Brust enthält, desto dichter – und damit weißer – ist sie im Röntgenbild, desto eher wird ein Tumor übersehen. Die Treffsicherheit der Mammografie kann von 80 % bei eher fettreichen Brüsten auf nur 30 % bei sehr dichten Brüsten sinken (4). Eine zusätzliche Sonografie steigert die Sensitivität deutlich (5). Zudem ist das Risiko für Intervalltumoren – solche die zwischen 2 Screeningterminen neu entstehen oder zuvor übersehen wurden – in dichtem Drüsengewebe je nach Studie verdoppelt oder bis zu 18-fach erhöht (6, 7). Abhängig vom Alter sind etwa 5–10 % der Mammae im Screening sehr fettreich, 40–50 % sind aufgelockert, 30–40 % weisen eine mittlere bis höhere Dichte auf, 5–10 % eine sehr hohe (8). Mithin haben etwa ein Drittel bis knapp die Hälfte der Frauen im Screeningalter eine Brustdichte, bei der die Mammografie weniger verlässlich ist.

Eine dichte Brust erschwert nicht nur die Karzinomdetektion, sie ist ein eigener Risikofaktor: In einem Kollektiv von mehr als 15 000 Frauen (45–59 Jahre alt) aus dem schwedischen Screeningprogramm zeigte sich, dass Teilnehmerinnen mit dichter Brust eine erhöhte Inzidenz und eine erhöhte Brustkrebssterblichkeit aufwiesen (9). Eine Studie aus Norwegen hat im Juni 2018 die erhöhte Inzidenz bestätigt und gezeigt, dass die Tumoren in der dichten Brust aggressiver sind (10).

Unter anderem in Österreich ist der Ultraschall längst fester Bestandteil des Screeningprogramms. In den meisten US-Bundesstaaten schreibt ein Gesetz (Breast Density and Mammography Reporting Act) seit 2011 vor, sowohl den Patientinnen als auch den sie überweisenden Ärzten die Brustdichte mitzuteilen. Sie müssen ihnen erklären, was dies für ihr Erkrankungsrisiko und vor allem für die Aussagekraft ihrer Mammografie bedeutet (11, 12).

Bessere Aufklärung gefordert

In Deutschland ist das anders. Im deutschen Mammografie-Screening-Programm wird die Brustdichte in der Regel nicht geprüft und den Frauen auch nicht mitgeteilt (13). In der Entscheidungshilfe Mammografie des IQWiG und des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses (G-BA) fehlen Angaben darüber, in welchem Ausmaß eine dichte Brust die Aussagekraft der Früherkennungsmaßnahme einschränkt (14, 15). Hierzulande beklagen Experten deshalb schon länger eine „bemerkenswerte Informationslücke“ (16). Sie rügen, dass weder die Frauen noch die sie betreuenden niedergelassenen Ärzte bei der Früherkennung Kenntnis erhalten, wie dicht die Brust einer Patientin ist (17). So wiegen sich viele Frauen in falscher Sicherheit.

Der stellvertretende Leiter des DEGUM-Arbeitskreises Mammasonografie, Prof. Dr. med. Markus Hahn, empfiehlt auch „Röntgenskeptikerinnen“, am Mammografie-Screening teilzunehmen, da erst die Bildgebung eine verlässliche Dichtemessung ermöglicht. Dann aber sollten sie sich die Brustdichte mitteilen lassen. „Frauen haben das Recht, die Ergebnisse ihrer Untersuchung zu erfahren“ sagt Hahn. Ärzte sollten auch in Deutschland über eingeschränkte Aussagekraft der Röntgenuntersuchung bei einer dichten Brust aufklären und ergänzende Verfahren zur Mammografie anbieten, betonte Prof. Dr. med. Alexander Mundinger, einer der wenigen Ultraschallexperten der höchsten DEGUM-Stufe III, auf der Pressekonferenz die zentrale Forderung der Fachgesellschaft (18). „Dies muss auch gelten, wenn Frauen zu jung (40–49 Jahre) oder zu alt (älter als 70 Jahre) für das aktuelle Mammografie-Screening-Programm sind“, ergänzte der Arzt vom Franziskus-Hospital Harderberg, Georgsmarienhütte.

Prof. Dr. med. Joachim Hacke-löer, ebenfalls DEGUM-Stufe III aus Hamburg, hält zudem fest, dass die Mammografie aggressive Karzinome nicht nur eher in einer dichten Brust übersieht. Auch bei weniger dichten Mammae werden diese basalzelligen Karzinome mammografisch schlechter detektiert.

Vom MDS kommt Widerspruch

Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) bewertet den Nutzen der IGeL-Leistung hingegen auch nach erneuter Sichtung der Literatur weiterhin als „unklar“. Es gebe keine Studien, die eine Mortalitätssenkung aufgrund des Brustultraschalls nachweisen könnten. Man wisse nicht, ob der Ultraschall unter diesen Umständen einen Nutzen habe. Ähnliches gelte für den Schaden, die Gesamtbewertung sei demnach „unklar“, heißt es in der Pressemitteilung des MDS (19). Hin-gegen gilt der Nutzen des Mammografie-Screenings als belegt.

Mehr Evidenz für die Sonografie könnte die geplante DIMASOS-2-Studie zum dichteadaptierten Mammografie-Sonografie-Screening liefern. Allerdings scheitere diese seit Jahren an der Finanzierung, kritisierten die DEGUM-Experten. Der MDS rügt zudem eine Ausweitung der Empfehlungen: In jüngster Zeit habe die DEGUM ihre schon früher aufgestellte Forderung bekräftigt, dass Ultraschall zur Früherkennung von Brustkrebs bereits ab einem Alter von 40 Jahren eingesetzt werden soll. „In ihren Pressemitteilungen betont die DEGUM nur den möglichen Nutzen und empfiehlt den Ultraschall auch Frauen mit normaldichter Brust. Mögliche Schäden durch Fehlalarme und Überdiagnosen berücksichtigt sie nicht. So geht die DEGUM mit ihrer Forderung weit über die Empfehlung der Leitlinie hinaus“, schreibt der MDS.

Was empfiehlt die Leitlinie?

Die S3-Leitlinie stellt fest, dass die Sonografie als komplementäre Diagnostikergänzung zur Mammografie zu einer Sensitivitätserhöhung führen kann. Dies gelte insbesondere bei Frauen mit erhöhtem Brustkrebsrisiko, bei jenen, die jünger als 50 Jahre sind und die ein dichtes Drüsengewebe aufweisen (20). Allerdings weist die Leitlinie explizit auf die Problematik der Überdiagnostik hin: Alle Reviews hätten eine erhöhte Rate falsch-positiver Befunde ergeben, womit vermehrte Kontrolluntersuchungen und eine deutlich höhere Biopsierate einhergingen. „Die erhöhte falsch-positiv Rate beim Ultraschallscreening wird allein durch die unzureichende Qualität der Untersucher verursacht“, erwidert Hackelöer und verweist auf eine Studie mit 835 ausgewerteten Stanzbiopsien (21). Einen personellen Engpass kann die DEGUM nicht ausschließen. Für das geforderte risikoadaptierte Screening und die Individualvorsorge stehen zwar fast 700 Ultraschallexperten aller 3 DEGUM-Stufen und bei Bedarf zusätzlich qualifizierte Gynäkologen und Radiologen zur Verfügung. Ob das reicht, ist unklar, denn: „Am Mammografie-Screening nehmen zurzeit nur maximal 52 % der Frauen teil“, sagte Mundinger.

Kathrin Gießelmann

Dr. med. Martina Lenzen-Schulte

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2718
oder über QR-Code

Alternativen für die Untersuchung einer drüsendichten Brust

Die weithin bekannte US-Webseite http://www.areyoudense.org/ für Frauen mit dichtem Brustgewebe klärt nicht nur umfassend über die damit einhergehenden Schwierigkeiten bei der Diagnostik auf, sondern empfiehlt ausdrücklich alternative Verfahren. Hierzu zählen neben dem Ultraschall auch die Magnetresonanztomografie (MRT) und die Tomosynthese, eine verbesserte Mammografie, die im Hinblick auf drüsendichtes Gewebe ebenfalls eine höhere Trefferquote aufweist. Internationale Publikationen weisen in jüngster Zeit darauf hin, dass mithilfe dieser Verfahren die Rate der bei dem herkömmlichen Screening übersehenen Tumoren gesenkt werden könne (22, 23). Die Sonografie wird hierbei als so wichtig angesehen, dass zahlreiche Arbeitsgruppen bereits automatische Systeme testen, die die Brust ohne menschliches Zutun scannen. Wenn künftig zahlreiche Sonografien anfallen, könnten solch automatisierte Prozesse die Untersucher entlasten (24).

„Areyoudense“ geht auf Nancy Capello zurück, bei der im Jahr 2004 ein fortgeschrittener Brustkrebs entdeckt wurde – und dies nur 6 Wochen nach einer Mammografie zur Früherkennung, bei der nichts Verdächtiges aufgefallen war. Als dann Capello nach eigenen Recherchen klar wurde, dass der Krebs in ihrem dichten Drüsengewebe nicht zu erkennen gewesen war, hat sie die in den USA nun in vielen Bundesstaaten akzeptierte Gesetzgebung vorangetrieben, die eine Aufklärung der Frauen inzwischen erzwingt.

Tomosynthese als Alternative
Die Tomosynthese, eine Art dreidimensionale Form der Mammografie, könnte bei der Früherkennung von Brustkrebs die Methode der Wahl werden. Worin ist das neue Verfahren besser und welche Hürden muss es noch nehmen?

http://daebl.de/VX56

Debatte um Brustkrebs-Screening
Der IGeL-Monitor beurteilt den Nutzen von Ultraschall zur Früherkennung von Brustkrebs weiterhin mit „unklar“. Die Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin will ihn hingegen als Standard zum Einsatz kommen lassen.

http://daebl.de/YX48

Mehr Krebs bei dichter Brust
Frauen mit dichtem Brustgewebe haben ein höheres Krebsrisiko als Frauen mit mammografisch weniger dichten Brüsten. Die Studienautoren empfehlen, eine automatisierte volumetrische Dichtemessung als Standard einzuführen.

http://daebl.de/XA97

1.
Rebolj M, Assi V, Brentnall A, et al.: Addition of ultrasound to mammography in the case of dense breast tissue: systematic review and meta-analysis, British Journal of Cancer 2018; 118: 1559–70 CrossRef MEDLINE
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pe_koehler
am Dienstag, 10. Juli 2018, 09:15

In Österreich werden die Indikationen überschritten

Das österreichische Screeningprogramm läuft noch nicht lange genug, um die Auswirkung der Sonografien auf die Mortalität beurteilen zu können. Der 2017 veröffentlichte erste Evaluationsbericht kritisiert allerdings, dass bei zwei Drittel aller Klientinnen sonografiert wurde, wobei die dafür im Programm festgelegten Indikationen offenbar auf breiter Front missachtet werden. Es entsteht eine Art "graues Sonografiescreening", vielleicht durch Unsicherheit und mangelnde Ausbildung der Untersucher. Die Gesamt-Detektionsrate beider Modalitäten liegt bei ca. 500 pro 100.000 Screeninguntersuchungen, erreicht also bisher keine höheren Werte als in Deutschland (580 lt. unserer letzten Evaluation).

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