ArchivDeutsches Ärzteblatt27-28/2018Pflegepersonaluntergrenzen: Erste Grenzwerte gelten ab 2019

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Pflegepersonaluntergrenzen: Erste Grenzwerte gelten ab 2019

Dtsch Arztebl 2018; 115(27-28): A-1316 / B-1113 / C-1105

Osterloh, Falk

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Nach zähen Verhandlungen haben sich Krankenhäuser und Krankenkassen auf Untergrenzen in der Pflege geeinigt. Dabei soll es verschiedene Grenzwerte je nach Morbidität der Patienten und Qualifikation der Pflegenden geben. Zunächst gelten sie in der Geriatrie und Intensivmedizin.

In der Geriatrie werden die neuen Pflegepersonaluntergrenzen voraussichtlich ab kommendem Januar gelten. Foto: picture alliance

Lange und kontrovers haben die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und der GKV-Spitzenverband über die neuen Pflegepersonaluntergrenzen diskutiert. Nun erklärte der GKV-Spitzenverband, dass die Verhandlungspartner die vom Gesetzgeber avisierte Frist zur Einigung, den 30. Juni, nicht einhalten könnten. Das ändere jedoch nichts daran, dass die Untergrenzen wie geplant zum 1. Januar 2019 in Kraft treten, sagte der Leiter der Abteilung „Krankenhäuser“ des Verbandes, Dr. rer. pol. Wulf-Dietrich Leber, Ende Juni vor Journalisten. Die Grenzwerte würden jedoch nicht sofort überall eingeführt. Voraussichtlich gälten sie zunächst in der Intensivmedizin und der Geriatrie.

DKG und GKV-Spitzenverband waren im vergangenen Jahr vom Gesetzgeber aufgefordert worden, konkrete Grenzwerte in pflegesensitiven Bereichen festzulegen. Während sie noch darüber diskutierten, welche Abteilungen als pflegesensitiv anzusehen seien, kündigten Union und SPD in ihrem Koalitionsvertrag an, dass die Grenzwerte für alle bettenführenden Abteilungen gelten sollen.

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Dreistufiges Modell

Da ein entsprechender Auftrag noch nicht per Gesetz erteilt wurde, einigten sich DKG und GKV-Spitzenverband nun auf sechs pflegesensitive Bereiche, in denen die Untergrenzen zunächst gelten sollen: Neben der Intensivmedizin und der Geriatrie sind dies die Neurologie, die Kardiologie, die Unfallchirurgie und die Herzchirurgie.

Streit gab es zwischen den Verhandlungspartnern insbesondere darüber, für welche Zeiträume die Untergrenzen durch die Krankenhäuser nachgewiesen werden müssen. Der GKV-Spitzenverband hatte sich für einen schichtgenauen Nachweis ausgesprochen, die DKG für einen Nachweis der durchschnittlichen monatlichen Besetzung. Geeinigt haben sie sich schließlich auf ein Stufenmodell, wie Leber und der stellvertretende Vorstandsvorsitzende des GKV-Spitzenverbandes, Johann-Magnus von Stackelberg, erklärten.

„In der ersten Stufe sollen die Untergrenzen über monatliche Durchschnittswerte ermittelt werden“, sagte von Stackelberg. „Die Krankenhäuser sollen dabei die Anzahl der Schichten pro Monat übermitteln, in denen die Untergrenzen nicht eingehalten wurden.“ Im Anschluss solle die Wirkung der Stufe 1 nach dem ersten Anwendungsjahr 2019 evaluiert werden. Schließlich sollen in einer dritten Stufe die Untergrenzen genauer erfasst werden. „Unser Ziel bleibt, dass in jeder einzelnen Schicht die Mindestpersonalausstattung sichergestellt sein muss“, so von Stackelberg.

Im März wurde das Wirtschaftsprüfungsunternehmen KPMG damit beauftragt, eine repräsentative Stichprobe in den Fachabteilung vorzunehmen, um schicht-, tages- und stundengenau zu erfahren, wie viele Pflegekräfte eingesetzt werden. Mit diesen Daten soll das Quartil der Krankenhäuser identifiziert werden, die heute am wenigsten Pflegepersonal einsetzen.

Mehrere Grenzwerte

Man habe sich früh darauf geeinigt, dass die Personaluntergrenzen oberhalb der Ist-Zahlen des unteren Quartils aller Krankenhäuser liegen sollen, sagte Leber. Bei zwölf Krankenhäusern liege der Grenzwert also oberhalb der drei Krankenhäuser, die die wenigsten Pflegenden beschäftigen. Mit diesem Ansatz gehe es darum, dass die Häuser mehr Personal einstellen, die heute am wenigsten haben. Tun sie dies nicht, müssen sie Vergütungsabschläge zahlen. Deren Höhe muss noch verhandelt werden.

Leber kündigte an, dass es dabei nicht einen Grenzwert geben werde, sondern verschiedene. Denn man müsse zum Beispiel unterscheiden, ob auf einer Station frisch operierte oder demente Patienten liegen und ob diese Patienten von examinierten Pflegekräften oder von Hilfskräften versorgt werden. Auch müsse zwischen Tag- und Nachtschicht und zwischen Werktagen und den Wochenenden unterschieden werden.

„Wir werden insofern ein differenziertes System bekommen mit einer ganzen Reihe von Grenzwerten“, sagte Leber. So könnte es am Ende zum Beispiel so sein, dass 20 Patienten von mindestens fünf Pflegenden versorgt werden müssen, von denen drei eine dreijährige Ausbildung absolviert haben.

Lob von den Krankenhäusern

Von Stackelberg betonte, dass es sich bei den Untergrenzen wirklich um Untergrenzen handle, vergleichbar mit der Schulnote 4-: „gerade noch versetzt, aber alles andere als gut“. Unter anderem die Gewerkschaft Verdi fürchtet, dass die Einführung von Personaluntergrenzen dazu führen könnte, dass Krankenhäuser, die mehr Pflegepersonal beschäftigen, Pflegende entlassen. Leber glaubt nicht an eine solche Entwicklung: „Die Einführung des Mindestlohns hat ja auch nicht dazu geführt, dass überall nur noch der Mindestlohn gezahlt wird.“

Die Einführung von Untergrenzen ist ein Baustein, um Pflegekräfte zu entlasten. Weitere sollen in dieser Legislaturperiode hinzukommen: Am 3. Juli haben Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn (CDU), Bundesarbeitsminister Hubertus Heil (SPD) und Bun­des­fa­mi­lien­mi­nis­terin Franziska Giffey (SPD) die „Konzertierte Aktion“ Pflege gestartet, in der innerhalb eines Jahres Maßnahmen zur Bekämpfung des Pflegemangels verabredet werden sollen.

Wie neue Stellen finanziert werden sollen, ist in dem Entwurf für ein Pflegepersonal-Stärkungs-Gesetz (PpSG) beschrieben, das Spahn Ende Juni vorgelegt hat (siehe Kasten). Ein wesentlicher Aspekt ist der Umbau der Krankenhausfinanzierung: Künftig sollen Pflegekräfte außerhalb des DRG-System vergütet werden. Bislang sind die Kosten für Pflegende in die einzelnen Fallpauschalen eingerechnet.

Ab dem Jahr 2020 sollen die Krankenkassen und Krankenhäuser auf Ortsebene ein Pflegebudget auf der Grundlage der von den Krankenhäusern geplanten und nachgewiesenen Pflegestellen sowie der krankenhausindividuellen Pflegekosten verhandeln. Setzt das Krankenhaus diese Mittel nicht für Pflegekräfte ein, muss es sie zurückzahlen. Die Fallpauschalen sollen um die so verhandelten Pflegepersonalkosten bereinigt werden. Bis dahin sollen die Krankenkassen jede zusätzliche sowie jede aufgestockte Pflegestelle am Krankenhausbett vollständig refinanzieren.

Die DKG begrüßt diese Neuregelung „ausdrücklich“, wie sie in einer Pressemitteilung schreibt. „Die vorgesehene Ausgliederung der Personalkosten aus dem DRG-System ist ein Paradigmenwechsel und zugleich ein Zeichen, tatsächlich die Situation für die Pflege und die Pflegenden und damit auch für die Patienten deutlich zu verbessern“, erklärte DKG-Präsident Dr. rer. pol. Gerald Gaß. „Dies wird besonders daran deutlich, weil der Gesetzgeber ausdrücklich festlegt, dass die dem einzelnen Krankenhaus entstehenden Pflegepersonalkosten als wirtschaftlich zu gelten haben.“ Damit sei die Dominanz des Wirtschaftlichkeitsgebots gegenüber dem tatsächlichen Pflegebedarf für die Patienten gebrochen.

Kritik von den Krankenkassen

Die Krankenkassen kritisieren die Pläne hingegen. Leber bezeichnete die „Rückkehr in die Selbstkostendeckung“ als „eine Art Freibierregelung“. Jeder könne beliebig viel ausgeben. „Nach dieser Regelung lohnt es sich für die Krankenhäuser wieder, Pflegekräfte Spiegel putzen zu lassen, weil sie billiger sind als die Putzkolonne“, sagte er. Künftig werde es viele Anreize geben, mehr Pflegekräfte aufzubauen, die anderen Bereiche aber nicht. „Dadurch drohen auch Folgeprobleme in der Altenpflege“, meinte Leber. Denn die Krankenhäuser würden die Altenheime „leerkaufen“.

Der Marburger Bund begrüßte die geplanten Änderungen, forderte jedoch zugleich, dass alle Personalkosten aus den Fallpauschalen herausgenommen werden müssten. Eine künstliche Unterscheidung zwischen nichtärztlichen und ärztlichen Personalkosten sei weder sinnvoll noch sachgerecht. Falk Osterloh

Neuregelungen im stationären Bereich

  • Die Krankenkassen sollen rückwirkend ab dem Jahr 2018 die Tarifsteigerungen im Bereich der Pflege vollständig refinanzieren. Der Marburger Bund kritisierte, dass die Tariflohnsteigerungen, „anders als ursprünglich in den Koalitionsverhandlungen verabredet“, zunächst nur im Pflegebereich zu 100 Prozent refinanziert werden sollen.
  • Der im Jahr 2015 begründete Krankenhaus-Strukturfonds soll bis zum Jahr 2022 weitergeführt werden. Dabei gibt der Bund 500 Millionen Euro dazu, wenn die Länder ihrerseits 500 Millionen Euro für den Umbau von Krankenhäusern zum Beispiel in ambulante Einrichtungen zur Verfügung stellen. In den kommenden drei Jahren soll mit dem Fonds zusätzlich die Bildung von Zentren mit besonderer medizinischer Kompetenz für seltene oder schwerwiegende Erkrankungen gefördert werden sowie die Bildung von zentralisierten Notfallstrukturen oder die Verbesserung der IT-Sicherheit von Krankenhäusern.
  • Die Ausbildungsvergütungen von Auszubildenden in der Krankenpflege, der Kinderkrankenpflege und in der Krankenpflegehilfe sollen künftig auch im ersten Ausbildungsjahr vollständig refinanziert werden.
  • Die Krankenkassen sollen künftig Maßnahmen, die die Krankenhäuser mit der Personalvertretung zur Verbesserung der Vereinbarkeit von Pflege, Familie und Beruf vereinbart haben, innerhalb eines Zeitraums von sechs Jahren zur Hälfte finanzieren.
  • Der Fixkostendegressionsabschlag wird gesetzlich auf 35 Prozent festgeschrieben. Konflikte und aufwendige Verhandlungen auf der Landes- und Ortsebene würden dadurch vermieden und unnötige Bürokratie abgebaut, heißt es zur Erklärung im Referentenentwurf.

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