ArchivDeutsches Ärzteblatt27-28/2018Sachverständigenrat Gesundheit: Plädoyer für gezieltere Steuerung

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Sachverständigenrat Gesundheit: Plädoyer für gezieltere Steuerung

Dtsch Arztebl 2018; 115(27-28): A-1309 / B-1107 / C-1099

Korzilius, Heike

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Experten haben ein Bündel von Maßnahmen vorgeschlagen, um das Angebot von medizinischen Leistungen und deren Inanspruchnahme bedarfsgerechter zu gestalten. Pilotfunktion könnte dabei die Reform der Notfallversorgung haben, bei der Vertragsärzte und Kliniken zusammenarbeiten.

Die Gutachter: Marion Haubitz, Wolfgang Greiner, Gabriele Meyer, Eberhard Wille, Ferdinand Gerlach, Petra Thürmann und Jonas Schreyögg (v.l.). Der Sachverständigenrat wird vom Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter für die Dauer von vier Jahren berufen. Foto: dpa
Die Gutachter: Marion Haubitz, Wolfgang Greiner, Gabriele Meyer, Eberhard Wille, Ferdinand Gerlach, Petra Thürmann und Jonas Schreyögg (v.l.). Der Sachverständigenrat wird vom Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter für die Dauer von vier Jahren berufen. Foto: dpa

Das Gutachten hat stattliche Ausmaße: gut zwei Kilogramm schwer, vier Zentimeter dick, 784 Seiten stark. Am 2. Juli überreichte der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen unter der Überschrift „Bedarfsgerechte Steuerung der Gesundheitsversorgung“ seine gesammelten Analysen und mehr als 70 Einzelempfehlungen an Lutz Stroppe, Staatssekretär im Bundesministerium für Gesundheit. Die sieben Gesundheitsexperten empfehlen darin eine gezieltere Steuerung sowohl des medizinischen Leistungsangebots als auch der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen. „Der rote Faden, der sich durch alle Kapitel zieht, steht schon im Titel“, erklärte der Vorsitzende des Rates, Prof. Dr. med. Ferdinand Gerlach, im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt. „Im Ergebnis halten wir eine gezieltere, nicht unbedingt mehr Steuerung für notwendig.“ Der Sachverständigenrat habe festgestellt, dass es nach wie vor ein Nebeneinander von Über-, Unter- und Fehlversorgung gebe – trotz aller Reformgesetze der letzten Jahre, die zum Teil etwas bewirkt, zum Teil aber auch Dinge noch nicht oder nicht entschlossen genug angepackt hätten.

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Dazu gehört nach Ansicht des Rates die unausgewogene Verteilung von Arztpraxen. Um die aktuellen Probleme – Überversorgung in den Ballungsgebieten, fehlende Behandlungskapazitäten in strukturschwachen Räumen – zu lösen, sollte sich die Planung eines bedarfsgerechten Angebots deshalb weniger an der Zahl der Ärzte im Verhältnis zur Bevölkerung als vielmehr an deren tatsächlichem Angebot und deren Arbeitsstunden orientieren.

Mehr Mitsprache des Bundes

Auch bei der Krankenhausplanung und -finanzierung gibt es nach Meinung des Sachverständigenrats Verbesserungspotenzial. Denn nach wie vor habe Deutschland zu viele Krankenhäuser. Außerdem enthalte das DRG-System zahlreiche Fehlanreize. Der Rat schlägt deshalb vor, die derzeitige bettenorientierte Planung durch eine leistungsorientierte zu ersetzen. Dabei sollten unterschiedliche Versorgungsstufen und -strukturen ebenso berücksichtigt werden wie die Personal- und Geräteausstattung. Zur Investitionsfinanzierung schlägt der Sachverständigenrat den Übergang von der dualen Finanzierung durch Länder und Krankenkassen zu einer „differenzierten Monistik“ vor. Der Rat habe 30 Jahre lang immer die Monistik, also die Investitionsfinanzierung durch die Krankenkassen, gefordert, sei damit aber erwartungsgemäß politisch nie durchgekommen, sagte Gerlach. Deshalb empfehle er jetzt ein modifiziertes Modell. So soll der Strukturfonds künftig aus Steuermitteln von Bund und Ländern finanziert werden und vor allem Mittel für die Schließung ganzer Krankenhäuser bereitstellen. Im Gegenzug soll der Bund eine koordinierende Rolle bei der Krankenhausplanung übernehmen, vor allem in bundeslandübergreifenden Regionen. Darüber hinaus schlägt der Rat bei den DRGs eine Abkehr vom „Ein-Haus-Prinzip“ vor, bei dem alle Krankenhäuser aller Versorgungsstufen gleich kalkuliert werden. Eine versorgungsstufenspezifische Kalkulation führe dazu, dass sowohl kleine, bedarfsnotwendige Landkrankenhäuser als auch die großen Maximalversorger angemessener finanziert werden könnten, erklärte der Ratsvorsitzende Gerlach.

Bei einer besseren länderübergreifenden Koordination der Krankenhausplanung will es der Sachverständigenrat jedoch nicht bewenden lassen. Übergreifendes Ziel sei die schrittweise Einführung einer sektorenübergreifenden Angebotsplanung und Vergütung, betonte Gerlach. „Wir sehen hier die Notfallversorgung als Eisbrecher“, erklärte der Ratsvorsitzende. Der Sachverständigenrat hatte bereits im September 2017 in einem Werkstattgespräch seine Vorstellungen über eine Reform der Notfallversorgung zur Diskussion gestellt.

Versorgung aus einer Hand

Zurzeit werden die Notaufnahmen der Krankenhäuser häufig von Patienten aufgesucht, deren Beschwerden ebenso gut vom niedergelassenen Arzt behandelt werden könnten. Sie blockieren damit Kapazitäten, die für echte Notfälle gebraucht werden. Der Sachverständigenrat schlägt deshalb vor, die Notfallversorgung zu zentralisieren. Patienten sollen künftig über eine bundeseinheitliche Rufnummer integrierte Leitstellen erreichen, die eine qualifizierte Ersteinschätzung vornehmen und die Patienten an die für ihre Beschwerden angemessene Stelle weiterleiten. Dasselbe gilt für die sogenannten Integrierten Notfallzentren, zentrale Anlaufstellen, die an ausgewählten Krankenhäusern errichtet werden sollen. Dort sollen niedergelassene und Krankenhausärzte zusammenarbeiten, die für ihre Leistungen auch eine gemeinsame Vergütung erhalten. „Dieser Bereich könnte für die sektorenübergreifende Versorgung eine Pilotfunktion haben“, sagte Gerlach. „Es ist das erste Mal, dass niedergelassene und Klinikärzte in größerem Umfang Versorgung aus einer Hand anbieten und unter einem Dach zusammenarbeiten.“

Der Rat schlägt vor, dass regionale Gremien die Planung und Sicherstellung der sektorenübergreifenden Versorgung übernehmen. Vorstellbar sei, dass man dafür die „zahnlosen“ Landesgremien nach § 90 a SGB V weiterentwickele, in denen bereits heute unter anderem Länder, Kassenärztliche Vereinigungen, Krankenkassen und Landeskrankenhausgesellschaften Empfehlungen zur besseren Verzahnung von ambulantem und stationärem Sektor abgeben können. Um die Entwicklung voranzutreiben, benötige man ein sektorenübergreifendes Vergütungssystem, bei dem unabhängig vom Ort der Leistungserbringung das Prinzip „gleicher Preis für gleiche Leistung“ gilt. Der Gesetzgeber müsse jetzt die Spielregeln für die sektorenübergreifende Versorgung so gestalten, dass die Vertragspartner sie nicht aushebeln könnten, forderte der Rat. Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung sei weitgehend gescheitert, weil sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft durch kontinuierliches Hochschrauben der Anforderungen und bürokratischen Erfordernisse gegenseitig blockiert hätten. Das dürfe nicht wieder passieren, erklärte der Ratsvorsitzende Gerlach. Ihn stimme optimistisch, dass der Koalitionsvertrag von Union und SPD Vorgaben zur sektorenübergreifenden Versorgung enthalte, die in die richtige Richtung wiesen. Mit einem Gesetzentwurf zur Reform der Notfallversorgung rechnet Gerlach noch in dieser Legislaturperiode.

Das Beispiel Notfallversorgung verdeutlicht nach Ansicht des Sachverständigenrates aber auch, dass die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen durch die Patienten besser gesteuert werden muss – und zwar nicht nur in diesem Bereich. Termin- und Kapazitätsprobleme entstünden zum Teil, weil Patienten Leistungen unkoordiniert nachfragten. Der Rat will deshalb die hausarztkoordinierte Versorgung zur Regelversorgung machen.

Der Hausarzt als Lotse

„Wir sind davon überzeugt, dass der Patient einen Lotsen braucht, der ihn durch das komplexe Gesundheitssystem steuert, auch um ihn vor zu viel und falscher Medizin zu schützen, um zu verhindern, dass unabgestimmte Diagnostik und Therapie erfolgt und um alle medizinischen Informationen an einer Stelle zu bündeln“, erläuterte Gerlach. Patienten sollen durch Anreize, wie zum Beispiel vergünstigte Wahltarife der Krankenkassen, dazu gebracht werden, sich für eine Steuerung zu entscheiden. Führen Anreizsysteme nicht zum Erfolg, schlägt der Rat eine Kontaktgebühr vor, die immer dann fällig wird, wenn der Patient einen Facharzt ohne Überweisung aufsucht.

Das Gutachten analysiert neben den allgemeinen Strukturen des Gesundheitswesens auch die Behandlung von Rückenschmerzen und psychischen Erkrankungen, die beide Hauptursachen für lang andauernde Arbeitsunfähigkeit sind. Auch hier sieht der Rat ein Nebeneinander von Unter-, Über- und Fehlversorgung. Um die Behandlungsqualität bei Operationen an der Wirbelsäule zu sichern, sollen deshalb künftig alle Eingriffe im Deutschen Wirbelsäulenregister dokumentiert und zwingend ein Zweitmeinungsverfahren eingeführt werden. Bei der Behandlung psychischer Erkrankungen beklagt der Rat fehlende integrierte Versorgungskonzepte. Oft benötigten die Patienten keine Medikamente oder Psychiatrie, sondern eine Stabilisierung im sozialen Umfeld, eine Flankierung durch Wohngruppen oder passagere Krisenpensionen. Heike Korzilius

Wie es weitergeht

Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn (CDU) wird das Gutachten des Sachverständigenrates zur bedarfsgerechten Steuerung der Gesundheitsversorgung zunächst an den Bundestag und den Bundesrat weiterleiten. Zugleich werden die Fachabteilungen im Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium prüfen, ob und wie die Empfehlungen des Rates umgesetzt werden können. Am 26. September wird der Sachverständigenrat das Gutachten bei einem Symposium in Berlin der Fachöffentlichkeit vorstellen. Zusätzlich wird es im Oktober und November erstmals vier Regionalkonferenzen geben, auf denen die Empfehlungen der Experten diskutiert werden: in Hamburg, Düsseldorf, Frankfurt und Halle, an denen jeder Interessierte teilnehmen kann. „Wir wollen nicht nur über die Länder reden, sondern auch mit ihnen“, begründet der Vorsitzende des Sachverständigenrates, Prof. Dr. med. Ferdinand Gerlach, diesen Schritt.

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