ArchivDeutsches Ärzteblatt PP7/2018Onlinepsychotherapie: Den Mangel schick aussehen lassen

POLITIK: Kommentar

Onlinepsychotherapie: Den Mangel schick aussehen lassen

PP 17, Ausgabe Juli 2018, Seite 307

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Menschen brauchen Zeit, Raum und ein verstehendes Gegenüber, um sich ihren inneren Konflikten stellen und psychisch gesunden zu können. Ein Algorithmus kann das nicht leisten.

Prof. Dr. rer. med. Susanne Singer, Versorgungsforscherin an der Universitätsmedizin Mainz*
Prof. Dr. rer. med. Susanne Singer, Versorgungsforscherin an der Universitätsmedizin Mainz*

Die epidemiologischen Zahlen zeigen klar, dass viele Menschen psychisch belastet sind (1). Auch Frühberentungen aufgrund von psychischen Erkrankungen nehmen zu. Gleichzeitig bleibt die Zahl der Kassensitze für Psychotherapeuten begrenzt, sodass es zu Engpässen in der Versorgung kommen muss und auch kommt, zumal die überwiegende Zahl der Krankenkassen mittlerweile die Übernahme bei Kostenerstattungsanträgen verweigert, obgleich es nach § 13 Abs. 3 SGB V grundsätzlich die Aufgabe der Kran­ken­ver­siche­rung ist, für eine ausreichende psychotherapeutische Versorgung zu sorgen.

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Eine etwas hilflose Maßnahme gegen die Engpässe war die Einführung von Sprechstunden mit der letzten Strukturreform der ambulanten Psychotherapie. Eine weitere Rettung wird darin gesucht, Psychotherapie ohne Psychotherapeuten anzubieten, oder zumindest ohne direkte Begegnung mit ihnen. Es wird massiv in die Entwicklung von Onlineangeboten und Apps investiert, womit die Kassen zunehmend vom Leistungserstatter auch zum Leistungserbringer werden. Diese Angebote klingen „modern“, „digital“ und „zukunftsweisend“. Wir sehen es hingegen als einen traurigen Versuch an, den Mangel schick aussehen zu lassen.

Die Kassen argumentieren gern damit, mit diesen E-Health-Angeboten würden sie Wartezeiten verkürzen, die Selbstwirksamkeit erhöhen und niedrigschwellige Zugangswege ermöglichen. Gern lassen sie sich dies von der Wissenschaft bestätigen. Doch wie unabhängig kann eine Evaluation sein, wenn der Geldgeber zugleich der Auftraggeber ist? Und wenn das nächste Forschungsprojekt schon winkt, das wiederum durch diese Kasse finanziert werden könnte? Die Evaluation des „DepressionsCoach“ der Techniker Krankenkasse (TK) wurde bei Prof. Dr. Christine Knaevelsrud an der Freien Universität Berlin in Auftrag gegeben. Die Ergebnisse dieser Prüfung wurden nun veröffentlicht (2) und es ist interessant zu sehen, wie sie interpretiert werden. Zunächst einmal: Verglichen wurden zwei Onlineangebote miteinander, nämlich persönliches Feedback via E-Mail von einem Berater versus ein Algorithmusbasiertes Feedback, hierbei konnte ein Berater bei Bedarf kontaktiert werden. Die Berater hatten einen Bachelor- oder Masterabschluss in Psychologie, es waren keine ausgebildeten Psychotherapeuten. Mehr als 1 000 TK-Versicherte mit leichter bis mittlerer Depression wurden in eines von beiden Angeboten randomisiert. Das Ergebnis: Es gibt keine Unterschiede hinsichtlich Depressivität oder irgendeines anderen Outcomes zwischen beiden Armen. Die Interpretation nun ist interessant, sie lautet: beide Angebote sind gut. Die Autoren beziehen sich hierbei auf die Vorher-Nachher-Vergleiche. Eine randomisierte klinische Studie gilt deswegen als Goldstandard in der Evidenzbasierten Medizin, weil sie die konfundierenden Faktoren per Zufall auf beide Arme verteilt und damit kontrolliert. Dieser positive Effekt ist aber nur dann nutzbar, wenn man die beiden Arme miteinander vergleicht. Wenn man Vorher-Nachher-Vergleiche anstellt, kann man sich die Randomisierung schenken, denn dann sind die störenden Effekte der konfundierenden Faktoren wieder komplett wirksam.

Depressionen sind meist zyklisch in ihrem Verlauf. Das heißt, auch wenn man einfach Zeit verstreichen lässt (mit allem, was in dieser Zeit stattfindet), wird das Befinden nach einer Weile oft besser. Erst dann, wenn eine Therapie nachweisen kann, dass sie besser als dieser reine Zeiteffekt ist, kann man sie als wirksam bezeichnen. Wenn es bereits Methoden gibt, die sich als wirksam erwiesen haben, wie beispielsweise Psychotherapie, dann muss man nachweisen, dass die eigene (neue) Methode besser ist als diese bereits belegte Standardmethode. Sonst gibt es keinen medizinischen Fortschritt. In der hier beschriebenen Studie wurde dies aber nicht getan.

Man kann also an dem Beispiel Depressions-Coach sehen, wie irreführend Etiketten sein können – es wurde eine große randomisierte kontrollierte Studie durchgeführt, aber die Interpretation der Ergebnisse ist irreführend. Wenn nun die Musterberufsordnung in der Bundes­psycho­therapeuten­kammer diskutiert wird, muss man darauf achten, dass E-Health-Angebote nicht unkritisch befürwortet werden, sondern mit der gleichen Rigorosität und Sachkenntnis geprüft werden wie alle anderen Leistungen der Krankenversorgung. Dabei genügt es keineswegs nur auf die Etikette zu achten.

* Der Beitrag entstand in Zusammenarbeit mit Dr. Udo Porsch, niedergelassener Psychotherapeut in Mainz

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/pp/lit0718

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