ArchivDeutsches Ärzteblatt PP7/2018Lindauer Psychotherapiewochen 2018: Heimat im 21. Jahrhundert

THEMEN DER ZEIT

Lindauer Psychotherapiewochen 2018: Heimat im 21. Jahrhundert

PP 17, Ausgabe Juli 2018, Seite 310

Goddemeier, Christof

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In einer Zeit großer Migrationsbewegungen ist der Heimatbegriff emotional aufgeladen und wird politisch instrumentalisiert. In Lindau suchten Psychotherapeuten Antworten auf die Fragen, ob Heimat an den Ort der Herkunft gebunden ist, oder auch ein Gefühl von Zugehörigkeit sein kann.

Foto: Coprid/iStockphoto.com
Foto: Coprid/iStockphoto.com

Für die Brüder Grimm (1877) ist Heimat „das land oder auch nur der landstrich, in dem man geboren ist oder bleibenden aufenthalt hat“. Bis etwa zur Mitte des 19. Jahrhunderts wurde der Begriff vor allem in Amtsstuben verwendet, wenn es um Geburts- und Wohnort sowie Herkunftsland ging. Doch die subjektiven Beschreibungen und die vielen Komposita des Wortes legen nahe, dass Heimat nicht in einem nüchternen juristischen oder geografischen Terminus aufgeht. In einer Zeit großer Migrationsbewegungen wird der herkunftsbezogene Heimatbegriff zusätzlich emotional aufgeladen und politisch instrumentalisiert. Seit diesem Jahr gibt es in Deutschland ein Heimatministerium, oder genauer: ein Bundesministerium für Inneres, Heimat und Bau. Auf diesem Hintergrund versuchte die Lindauer Tagung Antworten auf die Fragen: Ist Heimat heute noch wie früher gebunden an den Ort der Herkunft, oder ist es ein Gefühl von Zugehörigkeit, das auch auf andere Orte und Menschen übertragen werden kann? Gibt es für jeden Menschen nur eine Heimat oder mehrere?

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Heimat scheint in die Kindheit

Hannah Arendt zufolge erzeugen Verstehen und Verstandenwerden ein Gefühl von Heimat. Prof. Dr. med. Peter Henningsen, München, verweist in seiner Einführung auf Ernst Bloch und den utopischen Aspekt des Begriffs: „Die Wurzel der Geschichte aber ist der arbeitende, schaffende, die Gegebenheiten umbildende und überholende Mensch. Hat er sich erfasst und das Seine ohne Entäußerung und Entfremdung in realer Demokratie begründet, so entsteht in der Welt etwas, das allen in die Kindheit scheint und worin noch niemand war: Heimat.“ („Das Prinzip Hoffnung“, 1959) Was wäre, wenn Deutschland 2015 die Grenzen zugemacht hätte, fragt Prof. Dr. phil. Herfried Münkler, Berlin, in seinem Eröffnungsvortrag. Seine Antwort: Die Menschen hätten in den Ländern südlich von Ungarn Zuflucht gesucht; weil Staatlichkeit dort „notorisch prekär“ sei, wären mit hoher Wahrscheinlichkeit neue Kriege ausgebrochen, vergleichbar dem Krieg nach dem Zerfall Jugoslawiens in den 1990er-Jahren. Die Geschichte der Migrationsbewegungen zeigt, dass der Mensch als das „nicht festgestellte Tier“ (Friedrich Nietzsche) immer ein Wandernder war. Noch im 19. Jahrhundert sei Deutschland mit millionenfacher Migration nach Nord- und Südamerika eindeutig ein Auswanderungsland gewesen. Erst mit der industriellen Revolution seien Menschen nach Deutschland eingewandert. Wie kann Integration gelingen? Der Blick in andere europäische Länder wie Frankreich, die Niederlande und Schweden ist Münkler zufolge hier wenig hilfreich. Er plädiert für eine „Als-ob-Strategie“: „Wir behandeln Mi-granten, als ob sie bleiben würden.“ Wenn die Ankommenden nicht oder nur teilweise zum Bedarf Deutschlands passen, müsse man in ihre Ausbildung investieren. Mit Verweis auf Robert Putnams Diktum vom „Vertrauen als Sozialkapital“ warnt er vor der „Passivierungsschleife“ und empfiehlt eine rasche „Integration über den Arbeitsprozess“. Dabei trage ein erfolgreich integrierter Migrant durch Geldtransfers dazu bei, dass zehn weitere an ihrem Ort bleiben.

Heimat ist ambivalent – einerseits lebenslange Ressource, andererseits ein regressiver Akt. Innere Heimat ist ein Symbol und ermöglicht sichere Bindung, die Fähigkeit zur Exploration der Umwelt, Mentalisierung und narrative Kompetenz, wie Prof. emer. Dr. med. Hartmut Radebold in seinem psychoanalytischen Blick auf Heimat ausführt. Äußere Heimat ist auch ein Impuls zur Veränderung, zum Beispiel, wenn sie als zu eng empfunden wird. Natascha Wodin etwa beschreibt in ihrem Buch „Sie kam aus Mariupol“, dass sie immer nur weg wollte. Im Register von Sigmund Freuds Werk taucht der Begriff nicht auf. Das überrascht, denn zahlreiche Analytiker flohen vor der nationalsozialistischen Diktatur oder wurden von ihr vertrieben. Radebold ermutigt dazu, Patienten aktiv zu fragen: „Was bedeutet Heimat für Sie? Haben Sie etwas für Sie Wichtiges aus der Heimat mitgebracht?“ Bei der Frage nach mehreren Heimaten plädiert er für die Unterscheidung von Heimat und Zuhause. Heimweh könne sich im Einzelfall zur behandlungsbedürftigen Störung auswachsen. „Heimat ist da, wo ich drei Balken habe“ – hier ist der Heimatbegriff identisch mit einem Zugang zum Internet. Ob Heimatlosigkeit als Pathologie oder Ressource anzusehen sei, bleibt indes offen.

Abgrenzung gegenüber anderen

Der herkunftsbezogene Heimatbegriff beinhaltet, dass die meisten nicht dazugehören. Psychotherapeuten können in einer Schule oder einem Verfahren eine Heimat finden und sich gegenüber anderen Konzepten abgrenzen. Prof. Dr. med. Sven O. Hoffmann, Hamburg, beschreibt das „Analysiertsein als Rechtfertigung für Ausgrenzung und Häme“ – heute weit weniger ausgeprägt als vor einigen Jahrzehnten. Als Motive der Ausgrenzung sieht Hoffmann Gruppenprozesse sowie, dass man keine Götter neben sich dulde. Mit Wahrheit, Klarheit und Widerspruchsfreiheit, Karl Poppers Kriterien von Wissenschaft, ist solche Ausgrenzung nicht vereinbar. Der Religionswissenschaftler Jan Assmann bescheinigt vor allem monotheistischen Religionen eine „Unduldsamkeit anderen Konzepten gegenüber“. Jede Wissenschaft müsse ihre Begründer vergessen, plädiert deshalb Hoffmann. Für die Psychotherapie sei eine inhaltlich begründete Abgrenzung bei der Differenz-ialindikation wünschenswert: „What works for whom?“

Im Dezember letzten Jahres ist Prof. Dr. med. Manfred Cierpka, einer der drei wissenschaftlichen Leiter der Tagung, im Alter von 67 Jahren gestorben. Seinen Plenarvortrag zum „Familiengefühl“ übernimmt im Gedenken an ihn Prof. Dr. phil. Günter Reich, Göttingen. Was trägt Familie im 21. Jahrhundert zur Heimat bei? Von ihrem Untergang kann jedenfalls nicht die Rede sein: Einer Studie des Sinus-Instituts zufolge wünschen sich nahezu alle Jugendlichen eine Familie (1). Reich spricht von einem „Übergang“: „Familie sucht sich neue Formen.“ Dabei stehen ihm zufolge Familie und Gesellschaft in einem dialektischen Spannungsverhältnis. Donald Winnicott hat auf die „integrierende Tendenz jedes Kindes“ verwiesen. Dabei nimmt jedes Kind der Familie gegenüber eine eigene Perspektive ein – fünf Kinder entsprechen damit fünf verschiedenen Familien. In der Familie ereignet sich „bezogene Individuation“, sowohl „mit“ als auch „gegen“. Das Familiengefühl speist sich laut Reich aus „sich wiederholenden Interaktionen, gemeinsamen Aufgaben und Delegationen, Familienatmosphäre, -stil, -rhythmus sowie Mythen und Narrativen“. Schwerwiegende Familienereignisse wirken bis zu 100 Jahre nach. Während die Großfamilie zurückgehe, nehme die „Vertikalisierung von Familienbeziehungen“ im Sinn der Zwei-Kind-Familie zu. Zudem bestehe im Unterschied zu früher heute die Möglichkeit permanenten Kontakts der Familienmitglieder. Familie kann Ort „epistemischen Vertrauens“ (Peter Fonagy) sein, gemeint sind damit „Wohlwollen und Zuverlässigkeit“. Der Familientherapeut Iván Böszörményi-Nagy spricht von „interpersonaler Gerechtigkeit“ und „unbewusster Buchführung“ in Familien. Bei aufgelaufenen „Verrechnungsnotständen“ (Helm Stierlin) bietet dann mitunter das Erben die letzte Möglichkeit eines „Kontenausgleichs“ – eine mögliche Erklärung für erbitterte Erbstreitigkeiten um Belangloses.

Grade für Bezogenheit

Mit kultureller Anpassung nach Migration und ihrer Bedeutung für die Psychotherapie beschäftigt sich Prof. Dr. med. Yesim Erim, Erlangen. Kultur und Menschenbild haben Einfluss auf die Bewältigung von Problemen: In eher egozentrischen Gesellschaften praktiziert man Psychotherapie nach westlichem Muster. Soziozentrisch geprägte Gesellschaften bevorzugen kollektive Rituale und Familientherapie, während in ökozentrischen und kosmozentrischen Kulturen etwa der Schamanismus große Bedeutung hat (2). Zudem sind traditionelle Länder, Schwellenländer und westliche Gesellschaften durch unterschiedliche Grade von Bezogenheit ihrer Mitglieder charakterisiert. Wesentlich ist hier, ob das Verhältnis der Generationen und Geschlechter autoritär-hierarchisch oder egalitär-demokratisch organisiert ist. Gut integrierte Migranten weisen eine hohe Identifikation sowohl mit ihrem Herkunftsland als auch mit dem Aufnahmeland auf. In dieser Gruppe finden sich weniger depressive Erkrankte. Erim ermutigt, in der Psychotherapie von Migranten Diskretion durch Neugier zu ersetzen und konkret nachzufragen, etwa: „Wie löst man so ein Problem bei Ihnen?“ Denn die Maxime, alle gleich zu behandeln, wirke sich hemmend auf die Therapie aus. In traditionellen Gesellschaften haben Geschenke versorgenden Charakter. Das kann zum Beispiel die Frage aufwerfen, ob Therapeuten Geschenke von Patienten annehmen oder gar selber etwas schenken sollen.

Bindung und Heimat

Prof. Dr. biol. hum. Anna Buchheim, Innsbruck, weist schließlich auf den Zusammenhang zwischen epistemischem Vertrauen, Bindungssicherheit und Heimat hin. Ort, Gerüche und Dialekte seien demgegenüber weniger wichtig. John Bowlby hat 1980 die Bedeutung von Bindungssicherheit und Vertrauen in der therapeutischen Beziehung herausgestellt. Während Bindungssicherheit einen lebenslangen Schutzfaktor darstellt, erhöht unsichere Bindung die Vulnerabilität für psychische Störungen, und desorganisierte Bindung ist ein Risikofaktor. Kindliche Krippenerfahrung ist laut Buchheim nicht mit unsicherer Bindung korreliert. In der Folge einer Psychotherapie kann das Bindungsverhalten sich im Sinn einer Zunahme sicherer Bindung verändern (3). In Interviews erfahren Therapeuten etwas über ihr eigenes Bindungsverhalten. Dabei zeigt sich laut Buchheim, dass 65 Prozent der Therapeuten sicher gebunden sind, und dass Selbsteinschätzung und Interview häufig unterschiedliche Resultate liefern. STEP (Systematic Training for Effective Parenting) bietet Eltern die Möglichkeit, den Umgang mit eigenem Fehlverhalten sowie Ermutigung und gute Kommunikation zu lernen und zu üben.

Therapeutische Beziehung

Was macht erfolgreiche Psychotherapeutinnen und -therapeuten aus? fragt Prof. Dr. phil. Christoph Flückiger, Zürich. In der medizinischen Logik ist die Wirksamkeitsattribution vergleichsweise einfach: Ein Problem, etwa der Bruch eines Beines, führt zu einer spezifischen Behandlung, „Verständnis, Anstrengung und Reflexion“ sind laut Flückiger hier nicht vorgesehen. Dass die therapeutische Beziehung einen größeren Anteil an der Wirksamkeit einer Therapie hat als das gewählte Verfahren, ist bekannt. Studien zeigen sowohl negative als auch positive Zusammenhänge zwischen Adhärenz (Manualtreue) und der Wirksamkeit einer Therapie (4). Im Unterschied zur medizinischen Logik verweisen kontextuelle Modelle darauf, dass Patient und Therapeut Freiheitsgrade und Varianzanteile haben (5). In diesen Modellen gibt es unspezifische Wirkfaktoren, etwa Remoralisieren und die Vermittlung von Hoffnung, denn „Patienten leiden am Scheitern der eigenen Lösungsversuche“. Klaus Grawe hat fünf schulenübergreifende Wirkfaktoren beschrieben, die für das Gelingen einer Psychotherapie unverzichtbar sind – die Qualität der therapeutischen Beziehung, Ressourcenaktivierung, Problemaktualisierung, motivationale Klärung und Problembewältigung. Edward S. Bordin betont den Aushandlungsprozess in jeder therapeutischen Allianz.

Bis zu zwei Drittel aller Patienten mit einer psychischen Erkrankung, die für eine Studie infrage kommen, werden wegen der strengen Einschlusskriterien in sogenannten RCT (Randomized Controlled Trials) ausgeschlossen. Damit bleibt der „normale“ Patient der psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlungspraxis weitgehend unberücksichtigt. 2001 formulierte Bruce Wampold das Konzept der „bonafide“-Psychotherapie. Neben einem ausgebildeten Therapeuten müssen zwei der folgenden vier Kriterien erfüllt sein: konventioneller Ansatz – kognitive Verhaltenstherapie, psychodynamische Psychotherapie und Gesprächspsychotherapie; die Behandlung basiert auf einem psychologischen Prinzip; es gibt ein Manual; der Wirkmechanismus ist bekannt. Flückiger zufolge ergibt der „faire Vergleich“ zweier „bonafide“-Psychotherapieverfahren weitgehend homogene Resultate (6, 7). Ein systematischer Zusammenhang zwischen Therapieerfolg und einer bestimmten Therapeutenpersönlichkeit sei nicht belegbar, doch Eigenschaften wie „Respekt, Flexibilität und Grundoptimismus“ wirken positiv. Damit sei und bleibe Psychotherapie „multifaktoriell und komplex“. Christof Goddemeier

1.
Calmbach M, et al.: Wie ticken Jugendliche 2016? Lebenswelten von Jugendlichen im
Alter von 14 bis 17 Jahren in Deutschland. Wiesbaden: Springer 2016.
2.
Kirmayer LJ: Psychotherapy and the cultural concept of the person. Transcult Psychiatry 2007; 44 (2): 232–57.
3.
Buchheim A, et al.: Change of unresolved attachment in borderline personality disorder: RCT study of transference-focused psychotherapy. Psychother and Psychosom 2017; 86 (5): 314–6.
4.
Webb CA, Derubeis RJ, Barber JP: Therapist adherence/competence and treatment out-come: A meta-analytic review. J Consult Clin Psychol 2010; 78 (2): 200–11.
5.
Orlinsky D, Howard K: Process and outcome in psychotherapy. In: Garfield SL, Bergin AE (Hrsg.): Handbook of psychotherapy and behavior change, 3. Auflage. New York: Wiley 1986.
6.
Wampold BE, et al.: A meta-analysis of outcome studies comparing bona fide psychotherapies: empirically, “all must have prizes“. Psychol Bull 1997; 122: 203–15.
7.
Lambert M, Ogles B: The efficacy and effec-tiveness of psychotherapy. In: Lambert M (Hrsg.): Bergin and Garfield‘s handbook of psychotherapy and behavior change. New York: Wiley 2003.
8.
Wampold BE, Imel ZE, Flückiger C: Die Psychotherapie-Debatte – Was Psychotherapie wirksam macht. Bern: Hogrefe Verlag 2018.
1. Calmbach M, et al.: Wie ticken Jugendliche 2016? Lebenswelten von Jugendlichen im
Alter von 14 bis 17 Jahren in Deutschland. Wiesbaden: Springer 2016.
2. Kirmayer LJ: Psychotherapy and the cultural concept of the person. Transcult Psychiatry 2007; 44 (2): 232–57.
3. Buchheim A, et al.: Change of unresolved attachment in borderline personality disorder: RCT study of transference-focused psychotherapy. Psychother and Psychosom 2017; 86 (5): 314–6.
4. Webb CA, Derubeis RJ, Barber JP: Therapist adherence/competence and treatment out-come: A meta-analytic review. J Consult Clin Psychol 2010; 78 (2): 200–11.
5. Orlinsky D, Howard K: Process and outcome in psychotherapy. In: Garfield SL, Bergin AE (Hrsg.): Handbook of psychotherapy and behavior change, 3. Auflage. New York: Wiley 1986.
6. Wampold BE, et al.: A meta-analysis of outcome studies comparing bona fide psychotherapies: empirically, “all must have prizes“. Psychol Bull 1997; 122: 203–15.
7. Lambert M, Ogles B: The efficacy and effec-tiveness of psychotherapy. In: Lambert M (Hrsg.): Bergin and Garfield‘s handbook of psychotherapy and behavior change. New York: Wiley 2003.
8. Wampold BE, Imel ZE, Flückiger C: Die Psychotherapie-Debatte – Was Psychotherapie wirksam macht. Bern: Hogrefe Verlag 2018.

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