ArchivDeutsches Ärzteblatt29-30/2018Willensbekundungen von Demenzkranken: Praxisnahe Hinweise für den ärztlichen Alltag

THEMEN DER ZEIT

Willensbekundungen von Demenzkranken: Praxisnahe Hinweise für den ärztlichen Alltag

Dtsch Arztebl 2018; 115(29-30): A-1380 / B-1162 / C-1154

Lenzen-Großimlinghaus, Romana; Maschmeyer, Georg

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS

Die Bundes­ärzte­kammer hat Hinweise veröffentlicht zum Umgang mit Patientenverfügungen und vorsorglichen Willensbekundungen von Demenzpatienten, die nicht mehr die Richtigkeit ihrer früheren Willensbekundungen bestätigen oder eine Willensbekundung abgeben können.

Der mutmaßlicher Wille für die aktuelle Situation des Patienten muss ergründet werden, wenn keine schriftliche Willensbekundung vorliegt. Foto: picture alliance
Der mutmaßlicher Wille für die aktuelle Situation des Patienten muss ergründet werden, wenn keine schriftliche Willensbekundung vorliegt. Foto: picture alliance

Die Bekanntmachung „Hinweise und Empfehlungen der Bundes­ärzte­kammer zu Patientenverfügungen und anderen vorsorglichen Willensbekundungen bei Patienten mit einer Demenzerkrankung“ (siehe Kasten) beschäftigt sich mit einem zunehmend wichtigen Thema der ärztlichen Praxis: dem Umgang mit Patientenverfügungen und vorsorglichen Willensbekundungen von Demenzpatienten, die nicht mehr in der Lage sind, die Richtigkeit ihrer früheren Willensbekundungen zu bestätigen, oder eine Willensbekundung abgeben, obwohl sie nicht mehr oder nur noch sehr eingeschränkt entscheidungsfähig sind.

Anzeige

Probleme im klinischen Alltag

Die an der Behandlung beteiligten Ärztinnen und Ärzte müssen in der Vorbereitung zustimmungspflichtiger medizinischer Maßnahmen prüfen, ob eine Patientenverfügung oder eine vorsorgliche Willensbekundung vorliegt, und dabei feststellen, ob die aktuelle Situation einer in der Patientenverfügung beschriebenen Konstellation entspricht und damit eine aktuell anwendbare Handlungsrichtlinie vorgegeben ist. Liegt keine schriftliche Willensbekundung des Patienten vor, muss dessen mutmaßlicher Wille für die aktuelle Situation ergründet werden. Diese Vorgaben zur Stärkung der Patientenautonomie werfen im klinischen Alltag häufig erhebliche Probleme auf.
Vor jeder Entscheidung über eine geplante diagnostische oder therapeutische Maßnahme stehen die ärztliche Aufklärung und die Feststellung, ob der Patient noch einwilligungsfähig ist. Bei Patienten mit einer Demenzerkrankung, die sich an der Schwelle zur Einwilligungsunfähigkeit befinden, kann die Einwilligungsfähigkeit und damit eine wirksame Entscheidung durch den Patienten selbst erreicht werden, wenn beim Aufklärungsgespräch bestimmte Kommunikations- und Verhaltensregeln gegenüber Demenzpatienten angewendet werden. Konkrete Vorschläge zu dem Vorgehen sind in diesen Hinweisen und Empfehlungen praxisnah beschrieben. Weder die Diagnose einer Demenzerkrankung noch die Ablehnung einer Maßnahme durch den Patienten trotz Notwendigkeit aus ärztlicher Sicht können dem Patienten die Einwilligungsfähigkeit grundsätzlich absprechen. Bleiben in der konkreten Behandlungssituation Zweifel an der Einwilligungsfähigkeit des Patienten, so muss der Arzt einen Bevollmächtigten beziehungsweise einen Betreuer einbeziehen, der den Patienten in der Wahrnehmung seiner Interessen gegenüber Ärzten oder anderen Personen und Institutionen des Gesundheitswesens unterstützt. Wird die Entscheidungsunfähigkeit festgestellt, so muss der Bevollmächtigte/Betreuer des Patienten stellvertretend über die Durchführung der geplanten medizinischen Maßnahme entscheiden, wobei er verpflichtet ist, den Patientenwillen umzusetzen.

Gemeinsamer Austausch

Solch ein Entscheidungsprozess ist in der Regel von erheblichen Unsicherheiten der beteiligten Personen – Ärzte, Bevollmächtige und versorgende Personen – gekennzeichnet. Einerseits spielen persönliche Erfahrungen aus der Vergangenheit mit dem Demenzpatienten eine zentrale Rolle, andererseits kann die Unkenntnis der früheren Lebenseinstellung und -führung des Patienten für die beteiligten Personen ein erhebliches Problem für die Entscheidungsfindung darstellen. In solchen Fällen empfiehlt es sich, durch gemeinsamen Austausch aller Beteiligten eine für den Patienten in seinem Sinne hilfreiche Entscheidung zu finden. Anhand von zwei Fallbeispielen werden Konstellationen von Entscheidungsprozessen realitätsnah beleuchtet und diskutiert.

  • Im ersten Fall steht die Entscheidung einer PEG-Anlage zur Sicherung von ausreichender Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr bei einem fortgeschritten dementen Patienten, der unter einer Schluckstörung leidet, an. In seiner Patientenverfügung hatte der Patient eine künstliche Ernährung und Flüssigkeitsgabe ausgeschlossen, wenn er an einer fortgeschrittenen Demenz erkrankt sei. Hausarzt und Betreuerin haben Bedenken, der Patientenverfügung zu folgen, da die Pflegenden berichten, dass der Bewohner in Alltagssituationen immer wieder Anzeichen von Lebensfreude zeigt. Die auf den ersten Blick klare Entscheidung gegen eine künstliche Ernährung kann nur akzeptiert werden, wenn ein Leiden des Patienten allein durch den Mangel an Nährstoffen und Flüssigkeit ausgeschlossen ist. Außerdem muss geprüft werden, ob der Patient seinen Willen geändert hat und nicht mehr an seiner Patientenverfügung festhalten möchte. Die beschriebenen Anzeichen von Lebensfreude in Alltagssituationen stellen für sich genommen keinen Anhalt für eine Willensänderung dar. Da der beschriebene Patient keine nahen Angehörigen hat, müssen zur Feststellung seines Willens andere ihm nahestehende Vertrauenspersonen befragt werden. In schwierigen oder kontroversen Entscheidungssituationen kann eine interdisziplinäre klinisch-ethische Fallbesprechung hilfreich sein. Ist auch hierdurch keine tragfähige Entscheidung herbeizuführen, sollte das Betreuungsgericht angerufen werden.
  • Der zweite Fall beschreibt die Situation eines Patienten mit fortgeschrittener Demenz, der nicht mehr einwilligungsfähig ist und seit einiger Zeit die Nahrungsaufnahme durch Zukneifen des Mundes verweigert. Der Sohn ist als Vorsorgebevollmächtigter benannt. Eine explizite Patientenverfügung liegt nicht vor. Der bevollmächtigte Sohn lehnt die Anlage einer PEG ab. Diese Entscheidung erfordert im Rahmen der Würdigung der komplexen Situation insbesondere die Klärung der Frage, ob die orale Nahrungsverweigerung als Ausdruck der grundsätzlichen Ablehnung von Essen und Trinken beziehungsweise von Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr zu werten ist. In diesem Fall müssen Ursachen im Bereich des Mundes und des oberen Magen-Darm-Traktes ausgeschlossen werden, die bei oraler Nahrungsaufnahme bei diesem Patienten wiederkehrend zu Leiden/Beschwerden führen. Aus ärztlicher Sicht müssen der mögliche Nutzen und der mögliche Schaden durch die PEG-Anlage abgewogen werden. Nach kritischer Auseinandersetzung mit dieser vielschichtigen Problemstellung zwischen Arzt und Sohn hat unter Berücksichtigung der ärztlichen Befunde und des mutmaßlichen Willens des Patienten abschließend der Sohn als Patientenbevollmächtigter die Entscheidung für das weitere Vorgehen zu treffen.

Ein weiteres Thema der vorliegenden Bekanntmachung ist die ärztliche Beratung von Demenzpatienten bei Erstellung einer Vorsorgevollmacht, einer Patientenverfügung oder anderer vorsorglicher Willensbekundungen. Bei solch einer Beratung stellt sich die Frage nach einer Vertrauensperson, die in Zukunft für den Patienten spricht und für ihn entscheidet, wenn er einwilligungsunfähig werden sollte. Gleichzeitig geht es um die Klärung von Vorstellungen und Wünschen des Patienten bezüglich seiner weiteren medizinischen und pflegerischen Behandlung, soweit sie aus aktuellen und früheren Willensäußerungen ermittelbar sind. Um diese Beratung möglichst strukturiert und effektiv zu gestalten, empfiehlt sich die gemeinsame Vorausplanung der Behandlung des Patienten (Advance Care Planing/ACP).

Mit den „Hinweisen und Empfehlungen der Bundes­ärzte­kammer zu Patientenverfügungen und anderen vorsorglichen Willensbekundungen bei Patienten mit einer Demenzerkrankung“ liegt eine praxisnahe und für den ärztlichen Alltag erarbeitete Veröffentlichung vor, die hilft, den Weg durch den (nicht zuletzt durch juristische Fallstricke komplizierten) Dschungel der Entscheidungsfindung mit und für Demenzpatienten zu erleichtern.

Priv.-Doz. Dr. med. Romana Lenzen-Großimlinghaus, Prof. Dr. med. Georg Maschmeyer

In Ausgabe 19 des diesjährigen Deutschen Ärzteblattes wurden „Hinweise und Empfehlungen der Bundes­ärzte­kammer zu Patientenverfügungen und anderen vorsorglichen Willensbekundungen bei Patienten mit einer Demenzerkrankung“ veröffentlicht, die im Ausschuss für ethische und medizinisch-juristische Grundsatzfragen der Bundes­ärzte­kammer erarbeitet und vom Vorstand der Bundes­ärzte­kammer zustimmend zur Kenntnis genommen wurden. Hierbei wurden typische klinische Konfliktsituationen, aber auch aktuelle medizinische Leitlinien und Gerichtsurteile einbezogen.

www.aerzteblatt.de/18952

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Deutsches Ärzteblatt plus
zum Thema

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema

Anzeige