ArchivDeutsches Ärzteblatt29-30/2018Krankenhäuser: Besser planen und finanzieren

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Krankenhäuser: Besser planen und finanzieren

Dtsch Arztebl 2018; 115(29-30): A-1372 / B-1158 / C-1150

Osterloh, Falk

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Der Sachverständigenrat hat Vorschläge vorgelegt, wie der stationäre Sektor umgestaltet werden sollte. Sie reichen von Reformen der Investitionskostenfinanzierung und der Planung bis zu einer stärker pauschalierten Vergütung.

Fotos: iStockphoto; xy/stock.adobe.com
Fotos: iStockphoto; xy/stock.adobe.com

Die Krankenhausfinanzierung, wie sie heute existiert, führt zu Fehlentwicklungen. Diese Erkenntnis hat sich im deutschen Gesundheitssystem mittlerweile durchgesetzt. Beklagt wird zum einen eine Öko­nomi­sierung der Medizin, die durch falsche Anreize im Fallpauschalensystem hervorgerufen wird und die innerhalb weniger Jahre tief greifende Veränderungen im Gesundheitswesen hervorgerufen hat. Zum anderen reicht das Geld nicht aus, das die Bundesländer für die Finanzierung von Bauvorhaben oder den Kauf neuer Geräte an die Krankenhäuser überweisen. Vermehrt werden deshalb Forderungen nach einer Systemänderung laut.

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Dem hat sich der Sachverständigenrat (SVR) in seinem aktuellen Gutachten zur bedarfsgerechten Steuerung der Gesundheitsversorgung angeschlossen. Zunächst fordert er dabei eine Abschaffung der dualen und die Einführung einer monistischen Finanzierung der Krankenhäuser. „In der Monistik würden die gesetzliche (GKV) und die private Kran­ken­ver­siche­rung (PKV) sowohl die Betriebs- als auch die Investitionskosten der Krankenhäuser finanzieren“, heißt es in dem Gutachten. „Der damit einhergehende höhere Finanzierungsbedarf von GKV und PKV könnte einerseits durch Bereitstellung von Steuermitteln seitens des Bundes und der Länder und andererseits aus vereinnahmten Versichertenbeiträgen gedeckt werden.“

Der Sachverständigenrat empfiehlt in diesem Zusammenhang, dass die Investitionskosten künftig nicht mehr, wie bislang, über fallbezogene Investitionszuschläge verteilt werden, sondern „im Rahmen selektiver Einzelversorgungsverträge zwischen den Krankenkassen und den Krankenhäusern“. Einzelvertragliche Lösungen würden die begonnene Strukturbereinigung beschleunigen, indem Wettbewerbskräfte entfaltet und Schwerpunkte in der Investitionsförderung gesetzt werden, meint der Rat.

Für den Rat hängt die unzureichende Investitionskostenfinanzierung durch die Bundesländer mit einem weiteren Thema zusammen, dass seit Jahren im Gesundheitswesen diskutiert wird: der Überkapazität im stationären Bereich, von der auch der Sachverständigenrat ausgeht. „Die deutsche Krankenhauslandschaft ist durch eine überproportional hohe Anzahl von kleinen und mittleren Krankenhäusern gekennzeichnet“, heißt es im Gutachten.

Klinikschließungen vorantreiben

Das führe insbesondere in Ballungsgebieten zu einem ineffizienten Einsatz von knappen Investitionsmitteln. Daher sollten der Abbau von stationären Überkapazitäten, die Konzentration des Leistungsangebots auf weniger Standorte und die Umwandlung von Krankenhäusern in nicht akutstationäre Versorgungseinrichtungen vorangetrieben werden. Die Schließung von Krankenhäusern will der Sachverständigenrat über den Strukturfonds befördern, der im Jahr 2015 mit dem Krankenhausstrukturgesetz begründet wurde und über den Krankenhäuser zum Beispiel in Pflege- oder ambulante Einrichtungen umgewandelt werden sollten. „Aus Sicht des Rates ist der Strukturfonds gut geeignet, um die Bereinigung der Kran­ken­haus­struk­tu­ren zu beschleunigen und die Investitionsförderung der Länder, die sich oftmals primär auf Bestandsinvestitionen bezieht, zu ergänzen“, heißt es in dem SVR-Gutachten. „Allerdings sollte der Fonds künftig einen stärkeren Schwerpunkt im Bereich der Schließung von Krankenhäusern, nicht nur einzelner Abteilungen, in überversorgten Gebieten setzen.“ Zudem schlägt der Rat eine andere Finanzierung des Fonds vor. Wurde die eine Hälfte der Gelder bislang über die Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds, also über die Krankenkassen, finanziert und die andere Hälfte durch die Bundesländer, soll neben den Ländern künftig der Bund den Strukturfonds aus Steuermitteln füllen.

Als Gegenleistung soll der Bund die Krankenhausplanung mitgestalten dürfen. „Die bundesweite Diskrepanz der Bettendichten, die sich zum Teil aus verschiedenen Planungsmethoden ergibt, weist auf die Notwendigkeit einer Vereinheitlichung der Krankenhauspläne hin“, schreiben die Sachverständigen zur Erklärung. Konkret soll dabei eine permanente Bund-Länder-Kommission eingerichtet werden, die „Mitplanungskompetenzen in bundeslandübergreifenden Gebieten erhalten“ soll, „um eine länderübergreifende Strukturbereinigung sowie eine besser koordinierte Versorgung mit hoch spezialisierten Behandlungskapazitäten zu ermöglichen“. Dafür soll der Bund künftig einen länderübergreifenden, föderalen Krankenhausversorgungsplan im Benehmen mit den Ländern aufstellen.

Ambulant vor stationär

Mit der Strukturbereinigung soll auch die Ambulantisierung medizinischer Leistungen vorangetrieben werden. Dies sei auch deshalb sinnvoll, weil „bei einem beachtlichen Teil der Patienten viele Eingriffe zu geringeren Kosten durchzuführen“ wären, ohne damit die Qualität der Versorgung zu gefährden, heißt es in dem Gutachten. Um entsprechende Anreize zu setzen, solle in Anlehnung an international gewonnene Erkenntnisse ein Katalog von ambulanten Prozeduren definiert werden, die unabhängig davon, ob die tatsächliche Leistungserbringung ambulant oder stationär erfolgt, in gleicher Höhe abgerechnet werden können. Dies könne ein Übergang zum sektorenübergreifenden Vergütungssystem sein.

Schließlich befasst sich der Sachverständigenrat ausführlich mit der Mengenausweitung bestimmter Leistungen im DRG-System. „In den vergangenen zehn Jahren ist ein erheblicher Anstieg von orthopädischen Eingriffen sowohl bei Frauen als auch bei Männern zu beobachten“, schreibt der Rat. „Dazu gehören beispielsweise Operationen an der Wirbelsäule und am Schultergelenk, wobei die Evidenzlage für diese Eingriffe oftmals unklar ist und jede Operation ein Gesundheitsrisiko für den einzelnen Patienten darstellt.“

In diesem Zusammenhang kritisiert der Rat die „Prozedurenorientierung“ des DRG-Systems, die vielfach den Anreiz der Bevorzugung operativer vor konservativen Therapien setze. Um dies zu ändern, schlägt er vor, dass die Fallpauschalen künftig stärker durch spezifische Zuschläge ergänzt werden. „Demnach würden kleinen ländlichen Kliniken die Vorhaltungskosten für bedarfsnotwendige Leistungen pauschal vergütet, während bei Maximalversorgern der besondere Vorhaltungsbedarf hoch spezialisierter Medizin in der Gesamtvergütung umfangreicher als derzeit berücksichtigt würde“, schreiben die Gutachter. Diese Maßnahmen dienten in erster Linie der Erhöhung der Budgetrelevanz von mengenunabhängigen Vergütungskomponenten und mithin einer Reduktion des Mengenanreizes.

Konkret empfiehlt der Rat eine „Unterscheidung nach Versorgungsstufen im DRG-System, zum Beispiel durch Multiplikatoren auf die Relativgewichte“, also auf die Bewertung des Schweregrades einer Behandlung. „Eine Abkehr vom uniformen Einhausansatz würde sowohl für versorgungsrelevante Kliniken der Grund- und Regelversorgung als auch für hoch spezialisierte Maximalversorger und Universitätskliniken eine angemessenere, versorgungsstufenadäquate Betriebskostenfinanzierung ermöglichen und somit die Voraussetzungen für einen fairen Wettbewerb verbessern“, heißt es. Die Versorgungsstufen sollten dabei allerdings nicht auf Krankenhausebene, sondern auf Fachabteilungsebene ermittelt werden, da ein Krankenhaus je nach Fachabteilung verschiedene Versorgungsniveaus aufweisen könne.

Vergütung an Qualität koppeln

Der Rat spricht sich in seinem Gutachten auch für die Festlegung struktureller Qualitätsvorgaben aus, wie sie ebenfalls mit dem Krankenhausstrukturgesetz begründet wurden. Heute komme es vor, dass deutsche Krankenhäuser hochkomplexe Leistungen erbrächten, ohne über die für eine angemessene Qualität notwendige Ausstattung und Expertise zu verfügen. Gleichzeitig würden diese Leistungen möglicherweise unterhalb einer empirisch ableitbaren kritischen Menge erbracht. „Deshalb sollten für Indikationen, bei denen die Versorgung in spezialisierten Strukturen vorteilhaft ist, formale Strukturvorgaben festgelegt werden“, fordert der Rat. „Darüber hinaus sollte beim Vorhandensein klarer Evidenz für den Zusammenhang zwischen der Fallzahl und der Versorgungsqualität für diese Leistungsbereiche eine Mindestmenge zur Sicherung der Qualität – je nach Evidenz auf Arzt- oder Fachabteilungsebene – festgeschrieben werden.“ Das Nichterreichen einer festgelegten Mindestmenge solle unmittelbare Konsequenzen für die Vergütung von Leistungen haben.

Der Sachverständigenrat schlägt zudem eine Reform des Basisfallwerts vor, der mit den Relativgewichten multipliziert wird, um den tatsächlichen Wert der Krankenhausleistung zu erhalten. Die Variation der Basisfallwerte zwischen den Bundesländern reflektiere nur zu einem geringen Teil die regionalen Kostenunterschiede, heißt es. Der überwiegende Teil basiere auf ökonomisch nicht erklärbaren historischen Unterschieden. Um die tatsächlichen regionalen Kostenunterschiede abzubilden, solle zunächst ein Bundesbasisfallwert erstellt werden, der mithilfe eines automatisierten regionalen Bestandteils angepasst wird. Komplexe Verhandlungen um Erhöhungen der landesspezifischen Basisfallwerte könnten so entfallen. Falk Osterloh

Mut zum Klartext

Es ist alle Anstrengung wert, die Öko­nomi­sierung wieder aus der Patientenbehandlung herauszudrängen. Der Sachverständigenrat wählt den richtigen Ansatz, wenn er fordert, die Krankenhäuser ausreichend zu finanzieren. Sinnvoll ist auch, über mehr Pauschalen die Anreize zu reduzieren, in die Menge zu gehen. Wenig sinnvoll ist es hingegen, den Verdrängungswettbewerb zwischen den Kliniken über Selektivverträge mit den Krankenkassen fortzusetzen. Anreize für mehr Qualität sind wichtig. Wer aber Krankenhäuser schließen will, weil er meint, dass es in Deutschland zu viele gibt, der muss den Mut haben, die zu benennen, die nicht mehr gebraucht werden.

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