ArchivDeutsches Ärzteblatt45/1999Gesundheitspolitik: Gedanken zur Zukunft der Kran­ken­ver­siche­rung

THEMEN DER ZEIT: Aufsätze

Gesundheitspolitik: Gedanken zur Zukunft der Kran­ken­ver­siche­rung

Dtsch Arztebl 1999; 96(45): A-2878 / B-2446 / C-2292

Beleites, Eggert

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS

Ziel ist weiterhin ein gleichmäßig leistungsfähiges, für alle zugängliches, solidarisch finanziertes Gesundheitswesen.
Deutschland hat eine hochentwickelte Gesundheitsversorgung, die flächendeckend angeboten und solidarisch finanziert wird. Nach Ansicht der Bundesregierung verfügt das deutsche Gesundheitssystem noch über ausreichende Finanzmittel für den Erhalt des bisherigen Standards. Die geplante Gesundheitsreform habe sogar eine Effizienzsteigerung zur Folge. Die Leistungserbringer im Gesundheitswesen behaupten dagegen, die Reform führe zum Abbau von Arbeitsplätzen, zu medizinischer Unterversorgung und zu einer "Zwei-KlassenMedizin". Wer hat nun recht?
Bei der von beiden Seiten emotional geführten Diskussion geht es nicht immer um die Sache selbst; oft sind Neid, Besitzstandswahrung oder einfach Angst Triebkräfte des Streits. In Auseinandersetzung mit den aktuellen Problemen der Gesundheitspolitik soll der folgende Text zur Ordnung der Gedanken beitragen, und das mehr aus Sicht eines potentiellen Patienten als aus Sicht eines Berufspolitikers. Er wendet sich vorwiegend an die verantwortlichen Politiker, soll uns Ärzten aber auch helfen, verständlich zu argumentieren.
Aktuelle Probleme
In Deutschland gibt es gegenwärtig sowohl ein Einnahmen- als auch ein Ausgabenproblem. Die Kassen nehmen wegen der hohen Arbeitslosigkeit und der ungünstigen Lohnsummenentwicklung - an die die Beitragshöhe gekoppelt ist - zu wenig ein. Dieses Problem ist in den neuen Bundesländern deutlich schärfer zu spüren als in den alten Bundesländern.
Da die moderne Medizin ständig neue Möglichkeiten erfindet und bereithält, steigen die dafür erforderlichen Ausgaben. Medizinentwicklung schreitet fort und kennt allein schon deswegen keine Grenzen, weil wir alle maximal an Weiterentwicklung interessiert sind, nämlich an rascher und möglichst vollständiger eigener Gesundung oder der unserer Angehörigen. Bedarf und Bedürfnis folgen immer der Quantitäts- und Qualitätssteigerung des Leistungsangebotes. Sie wachsen außerdem mit zunehmender Selbstverständlichkeit bei der Bezahlung aus solidarischen Mitteln. Diese Selbstverständlichkeit verleitet zu großzügiger Nachfrage, aber natürlich auch zu großzügiger Ausweitung des Angebotes. Wenn nun Einnahmen (Beiträge) und Ausgaben nicht mehr in einem vernünftigen Verhältnis stehen, dann muß gespart werden, oder die Einnahmen müssen erhöht werden. Dazu bedarf es gesetzlicher Regelungen. Die steigende Diskrepanz zwischen Einnahmen und Ausgaben war Anlaß für die Bundesregierung, in aller Eile neue gesetzliche Rahmenbedingungen zu schaffen. Aus arbeitsmarktpolitischen Gründen will die Bundesregierung die Beitragshöhe nicht anheben (Beitragssatzstabilität). Unter dieser Bedingung bleibt offensichtlich nur die Ausgabenbegrenzung (Sparen) als möglicher Weg aus dem Dilemma. Das ist einsichtig und erscheint zunächst logisch.
Bei allen Überlegungen zu Sparmöglichkeiten muß berücksichtigt werden, daß das Gesundheitssystem ein komplexes Wirtschaftsgeflecht darstellt und bereits kleine Änderungen große unüberschaubare Folgen, möglicherweise auch für die Arbeitsplatzsituation, nach sich ziehen können.
Überlegungen grundsätzlicher Art
Vor Einleitung von Reformen sollte genau definiert werden, was beabsichtigt ist. Erst danach ist zu überlegen, welche Schritte politisch umsetzbar sind. Die Mehrheit der Bevölkerung will weiterhin in Deutschland flächendeckend und in hoher Qualität angebotene Medizin. Darin sind sich Politiker und Sachverständige einig. Hinzu kommt der allgemeine Wunsch nach weiterem Ausbau der Möglichkeiten, nach mehr Zuwendung, mehr Rechten und weniger Verpflichtungen, und das alles zum Preis der Beitragssatzstabilität. Dies kann offensichtlich nicht realisiert werden.
Eine Senkung der Ausgaben ist nur auf drei Wegen möglich, nämlich durch Abbau von Verschwendung, durch Rationalisierung und durch Begrenzung des Leistungsangebots. Sparen kann man durch sorgsameren Umgang mit Gesundheitsleistungen und Leistungsanforderungen. Reduzierung von Doppeluntersuchungen, Wegfall von sogenannten unnötigen Aufwendungen, Verordnung der billigsten (gerade eben noch vertretbaren) Präparate ist prinzipiell sehr sinnvoll. In welchem Umfang dadurch gespart werden kann, ist ebenso fraglich wie die Wirksamkeit der geplanten gesetzlichen Regelungen gegen die sogenannte Verschwendung. Die ausufernde Haftpflicht trägt wesentlich zur medizinisch nicht indizierten Ausweitung medizinischer Leistungen (sogenannte Defensivmedizin) bei. Dagegen sind noch keine wirksamen Regelungen formuliert worden. Daß Doppeluntersuchungen aus Honorargründen der Regelfall sind, bleibt eine unbewiesene Behauptung. Verstöße im Einzelfall müssen abgestellt werden, wesentliche Einsparungen wird man dadurch nicht erreichen. Unnötige Maßnahmen könnten prinzipiell über eine Festlegung dessen, was "medizinisch nötig" ist, aus der solidarischen Finanzierung herausgenommen werden. Nur ist eine Definition von "medizinisch nötig" oder "unnötig" ausgesprochen problematisch, ganz besonders, da sie generell gelten und den sich ständig wandelnden Erkenntnissen angepaßt werden müßte.
Eine Verordnung, die sich in erster Linie nach Preis und nicht nach medizinischen Gesichtspunkten richtet, ist aufwendig für die Ärzte, unbefriedigend für die Patienten und aus der Sicht der Pharmaindustrie kontraproduktiv für die Entwicklung. Sie wird nur funktionieren können, wenn es eine Liste gibt, die klar ausweist, welche Medikamente für die solidarische Medizin zugelassen sind.
Sparen kann man durch Rationalisierung (nicht Rationierung!) in allen Bereichen. Daraus folgen wie in der Industrie Zentralisation und Automatisierung von Arbeitsabläufen. In der Medizin bedeutete dies unter anderem Einrichtung großer, auch ambulanter Gesundheitszentren und stärkere Konzentration der Krankenhäuser sowie Ausbau von überregionalen Diagnostik- und Therapiezentren. Gerade das will die Bevölkerung aber nicht. Sie möchte wohnortnahe und individuelle Zuwendung. Eine konsequente Rationalisierung würde auch der seit Jahren formulierten Forderung "ambulant vor stationär" entgegenstehen, denn die verbreitete Annahme, ambulante Medizin sei automatisch billiger, ist falsch. Ambulant heißt zunächst einmal Dezentralisation, und eine Visite bei acht Patienten in nur einem Zimmer wird immer preiswerter sein als acht einzelne Hausbesuche. Zudem bedeutet ambulant auch Verlagerung von Arbeit auf den Endverbraucher (auf den Patienten und seine soziale Umgebung). Reinigung, Pflege, Ernährung, Zuwendung und ähnliches werden sozusagen kostenlos von den Angehörigen übernommen, so daß die sehr hohen Krankenhausbettkosten gespart werden können. Die unmittelbar für die Solidargemeinschaft anfallenden Kosten werden zwar so vermindert, gesamtgesellschaftlich gesehen werden die Kosten durch die Verlegung in die Ambulanz aber nicht reduziert.
Eine zuwendungsintensive Betreuung, die immer vehementer gefordert wird, kann man nicht automatisieren und zentralisieren. Die Zuwendungsmedizin entzieht sich der Rationalisierung. Ein Spareffekt ist in dem Bereich kaum zu erzielen. Daß in einem so großen Wirtschaftszweig, wie ihn die Medizin darstellt, immer wieder Rationalisierungen möglich sein werden, versteht sich von selbst. Nur der Spareffekt wird sich in Grenzen halten.
Sparen kann man auch dadurch, daß man das Leistungsangebot begrenzt und von Leistungsausweitung und Medizinentwicklung absieht. Aber diese Option wird von der Bevölkerung abgelehnt, weil sie ein sehr hohes Interesse an leistungsstarker Medizin hat. Solch ein Weg dürfte deshalb politisch kaum durchsetzbar sein. Leistungseinschränkungen im Sinne von schmerzlichem Vorenthalten dringend notwendiger medizinischer Maßnahmen (Rationierungen im engeren Sinn) werden zwar immer wieder heimlich versucht, sind bisher in Deutschland aber glücklicherweise nicht toleriert worden.
Da durch Abschaffung von sogenannter Verschwendung nur wenig gespart werden kann, Rationalisierung im Gesundheitswesen immer nur sehr begrenzt möglich sein wird und der medizinische Fortschritt sich nicht aufhalten läßt, wird also die Schere zwischen Einnahmen und Ausgaben trotz aller Kostendämpfungsmaßnahmen weiter auseinandergehen. Vor diesen Fakten sollten wir die Augen nicht verschließen. Die sich aus diesem Dilemma ergebende Kardinalfrage für das künftige Gesundheitssystem lautet: "Was will und sollte sich unsere Bevölkerung bezüglich der solidarisch finanzierten Medizin zukünftig leisten?" Die Antwort auf diese Frage muß von Politikern unter Zuhilfenahme von Sachverständigen (Ärzten) gegeben werden. Manche Politiker geben schnell eine Antwort darauf. Sie lautet: "Grundmedizin solidarisch, alles andere durch Zusatzversicherung." Es bleibt dann aber immer das kaum zu lösende Problem, "Grundmedizin" und "medizinisch notwendig" sauber zu definieren. Dazu fehlen bislang alle Ansätze.
Anforderungen an eine wirkliche Reform
Da sich die Medizin in den letzten Jahren so rasch entwickelt hat, passen viele historisch gewachsene, ehemals gute Regeln unseres solidarisch finanzierten Gesundheitssystems nicht mehr zu den nunmehr entstandenen Möglichkeiten der modernen Medizin. Solange der zur Verfügung stehende Betrag (Budget) nicht ausgeschöpft wurde, konnte es im Gesetz ohne Not heißen: "Die Versorgung der Versicherten muß ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muß wirtschaftlich erbracht werden." Wenn aber das Budget gegenüber dem Machbaren knapp begrenzt ist, dann muß definiert werden, was ausreichend, zweckmäßig und notwendig ist, und zwar vom Gesetzgeber und nicht von jedem Arzt individuell nach Gutdünken.
Die bestehenden Regeln müssen also überdacht und gegebenenfalls reformiert werden. Wer sich ernsthaft mit Gesundheitsstrukturen auseinandersetzt, muß erkennen, daß es tatsächlich in unserem heutigen Gesundheitssystem gravierende ordnungspolitische Fehler gibt, die der Harmonie von Angebot, Bedarf und Ressourcen entgegenwirken und die einer Korrektur bedürfen.
Ordnungspolitische Fehler
Solidarisch finanzierte Gesundheitsleistungen dürfen nicht aus-schließlich nach wirtschaftlichen Kriterien bewertet und gesteuert werden (besonders dann nicht, wenn die solidarischen Mittel im Verhältnis zu dem Umfang des Leistungsangebotes knapp sind). Das ist so, c weil das Konsumgut "Krankheit" weder nach Zeit noch Umfang wählbar ist, c weil bei einer solidarischen Finanzierung mit Pflichtbeiträgen die marktwirtschaftliche Steuerung durch Verzicht auf Konsum nicht möglich ist,
c weil es keine realen Wahlmöglichkeiten in Gesundheitsfragen (vielleicht außer in der Zahnmedizin) geben kann,
c weil die Leistungsanbieter (anders als in der Industrie) immer selbst das Ausmaß der Leistung steuern können.
Eine stärkere Abkoppelung von der Marktwirtschaft scheint deshalb notwendig, und man sollte sich dazu auch offen bekennen. So dürfen zum Beispiel ärztliche Leistungen nicht direkt an ärztliche Honorare gebunden sein, und zwar weder negativ noch positiv. Wohlgemerkt, ich spreche hier nur über solidarisch finanzierte Medizin. Budgets, die die Verordnung von Leistungen mit dem Arzteinkommen verknüpfen, stellen private Interessen des Arztes gegen die Interessen der Patienten. Leider ist diese Einsicht heutzutage bei vielen Ärzten noch nicht vorhanden.
Eine strenge Trennung zwischen ambulanter und stationärer Medizin ist ordnungspolitisch und medizinisch falsch. Es handelt sich um eine rein finanziell bedingte und durch das gegenwärtige Honorierungssystem erhaltene Trennung. Die bei ambulanter und stationärer Medizin unterschiedlichen Finanzierungs- und Honorierungssysteme spalten die Ärzteschaft - vielleicht gewollt - nach dem Prinzip divide et impera. Der Versorgung der Patienten ist damit jedoch nicht geholfen. Solange die unterschiedliche Vergütung ärztlicher Leistung Bestand hat, wird die Trennung ambulant/stationär trotz aller anders lautenden Prognosen weiter zementiert. Ordnungspolitisch völlig falsch ist es, wenn Morbiditäts- und epidemiologische Risiken auf die Ärzte abgeschoben werden. Als Beispiel sei hier die bei Überschreitung des Arzneimittelbudgets geforderte Rückzahlung aus Honorarmitteln genannt. Mit dieser Maßnahme können Fehler bei tatsächlich unwirtschaftlicher Verordnungsweise nicht einmal aufgedeckt, geschweige denn wirklich abgestellt werden, ganz abgesehen davon, daß die Pauschalhaftung verfassungswidrig ist.
Ein stärkerer Wettbewerb der Krankenkassen untereinander ist bei einem zu knappen Globalbudget abzulehnen. Die Kassen werden geradezu verpflichtet, Risiken abzuwälzen und ihre eigentliche Bestimmung aufzugeben. Dies bedeutet Risikoselektierung und damit Entsolidarisierung zuungunsten der chronisch Kranken, der multimorbiden und der alten Menschen. Die geplanten Einkaufsmodelle sind ebenfalls abzulehnen. Sie gaukeln Marktwirtschaft bei Gesundheitsleistung vor. Als Pilotstudie können sie sicher sinnvoll sein. Werden sie jedoch an der ärztlichen Selbstverwaltung (KV) vorbei initiiert und abgeschlossen, wird damit der Sicherstellungsauftrag ad absurdum geführt, und es werden die regionalen Differenzen des Leistungsangebotes deutlich zunehmen. Außerdem würde das angedachte Bonussystem zu einer Entsolidarisierung zugunsten der relativ gesunden Versicherten führen.
Die seit Ende der 50er Jahre in Deutschland durchgesetzte Einzelleistungsabrechnung in der kassenärztlichen Honorierung macht dann keinen Sinn mehr, wenn eine Leistungsbeschränkung beabsichtigt ist. Sie muß aufgegeben werden, wenn man eine Leistungsausweitung verhindern möchte.
Perspektiven
Die geplante Gesundheitsreform ist ein Schritt in die falsche Richtung. Die ärztliche Kritik an dem Gesetzentwurf ist inzwischen hinlänglich bekannt und soll hier nicht noch einmal wiederholt werden. Das bisher Gesagte gibt das Ziel vor. Wir wollen nach Möglichkeit ein gleichmäßig leistungsfähiges, für alle Menschen zugängliches, deshalb solidarisch finanziertes Gesundheitswesen. Es soll ständig an den Versorgungsbedarf der Bevölkerung angepaßt werden. Die Patienten und nicht die Ökonomie oder die Leistungserbringer haben im Vordergrund zu stehen. Bei allem dürfen die Versicherten nicht über Gebühr belastet werden.
Dieses hohe Ziel ist wohl am ehesten weiterhin mit einem beitragsfinanzierten System erreichbar. Das bisherige System bedarf dringend einiger Umstellungen, um der Entwicklung standhalten zu können. Bei allen Reformüberlegungen sollten die freie Arztwahl, eine in gewissen Grenzen gehaltene Therapiefreiheit und die absolute ärztliche Schweigepflicht unantastbar bleiben. Will man dieses Ziel erreichen, müssen die folgenden Forderungen beachtet werden:
c Wir benötigen eine qualifizierte Mengensteuerung auf der Grundlage einer immer wieder aktualisierten Bedarfsanalyse. Die Budgetgröße muß dem ermittelten Bedarf anpaßbar sein. Die notwendige Budgetsteuerung und auch die Limitierung des Leistungskataloges (Rationierung ex ante) sollte durch ein unabhängiges, dreiseitiges Gremium, zusammengesetzt aus Vertretern des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums, der Ärzteschaft und der Kassen, erfolgen. Die Mengensteuerung ist natürlich partiell auch über die Begrenzung der Zahl der Leistungserbringer steuerbar. Dazu bedürfte es stringenter Zulassungsbeschränkungen für die Teilnahme an der solidarisch finanzierten Medizin. Das bedeutete allerdings das Ende der Freiberuflichkeit für die im Rahmen der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) tätigen Ärzte; denn für einen freien Beruf darf es keine Zulassungsbeschränkung und keine Altersbeschränkung geben.
c Wichtig ist eine sinnvolle Verteilung der Mittel. Auch hier bedarf es eines entsprechenden dreiseitigen Gremiums, welches nach der Bedarfsanalyse die aus dem Solidartopf zur Verfügung stehenden Mittel gleichmäßig, natürlich mit entsprechenden Leistungsmargen versehen, an die Leistungserbringer verteilt. Nur medizinisch notwendige und wirklich indizierte Leistungen dürfen dabei in Betracht kommen. Nur medizinisch Sinnvolles ist nicht zu berücksichtigen. Die Verteilung muß einheitlich, transparent und nachvollziehbar erfolgen. Abrechnungsmanipulation darf nicht mehr möglich sein. Zu beachten ist, daß der Bedarf sich ständig ändert und daß der Aufwand für einzelne Leistungen sehr von technischen Entwicklungen abhängig ist.
c Die Finanzierung von Neu- und Erweiterungsinvestitionen muß in der Hand des Staates bleiben, da er letztendlich für das Globalbudget verantwortlich ist. Die Kassen müssen dabei Mitverantwortung tragen, weil sie für die Nachfolgekosten zeichnen müssen. Die Neuzulassung von Medikamenten für die solidarisch finanzierte Medizin darf nur nach klaren, wissenschaftlich anerkannten Kriterien erfolgen; ein neuzugelassenes Medikament sollte direkt mit einem Vermerk, ob es für den Gebrauch in der GKV in Frage kommt, versehen werden.
c Der Sicherstellungsauftrag soll weiter in ärztlicher Hand liegen und sogar noch auf den stationären Bereich ausgeweitet werden. Die Rechte der ärztlichen Selbstverwaltung sind zu stärken, damit Pflichten besser durchgesetzt werden können. Das bedeutet die Verpflichtung der Ärzteschaft, dafür zu sorgen, daß sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich flächendeckend, wohnortnah und für jedermann zugänglich hohe medizinische Leistungen angeboten werden. Die Ärzteschaft muß für solch einen Auftrag selbstverständlich mit disziplinarischen Mitteln ausgestattet werden. Dazu könnte beispielsweise die Übertragung der Approbationsvergabe an die Ärztekammern gehören. Ebenso wären die Rezertifizierung der Facharztqualifikation und Sanktionen bei Handlungen, die außerhalb anerkannter Methoden erfolgen, denkbar.
c Die Trennung zwischen ambulanter und stationärer Medizin wird aufgehoben. Das bedeutet in erster Linie die gleiche Bezahlung aller ambulant oder stationär in der GKV tätigen Ärzte. Bei Anstellung der ambulant tätigen Kollegen (nur für solidarisch finanzierte Medizin gedacht) müssen wirtschaftliches und epidemiologisches Risiko bei den Kassen liegen. Eine Entkopplung medizinischer Leistungen von Honoraren ist jedenfalls nötig.
c Der Kontrahierungszwang der Krankenkassen mit den im Krankenhausplan aufgenommenen Einrichtungen (eventuell analog für zentrale ambulante Einrichtungen) muß beibehalten werden, damit Planungssicherheit gewährleistet ist und das Versorgungsrecht der Einrichtungen den Patienten zugute kommt.
c Die Haftpflicht des Arztes muß auf echte Sorgfaltspflichtverletzung reduziert werden, um die unnütze "Absicherungsmedizin" einzudämmen.
c Bürokratischer Überfluß muß abgebaut werden. Die Ressourcen für Bürokratie müssen medizinisch indizierten Leistungen zugeführt werden.
c Ärztlich generierte Daten gehören in ärztliche Hände. Eine ärztlich verwaltete Datensammlung ist den Gesundheitspolitikern anonymisiert zur Verfügung zu stellen. Außerdem sind vermehrt Informationen an die Patienten über deren Rechte und deren Möglichkeiten auszuarbeiten.
c Die sozialen Unterschiede zwischen Ost und West, sowohl für Patienten als auch für Ärzte und Kassen, müssen aufgehoben werden.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1999; 96: A-2878-2884
[Heft 45]


Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Eggert Beleites
Präsident der Lan­des­ärz­te­kam­mer Thüringen
Im Semmicht 33
07751 Jena-Maua

Anzeige

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema