ArchivDeutsches Ärzteblatt29-30/2018InEK-Kalkulation: Benchmark für den Stellenplan des Ärztlichen Dienstes

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InEK-Kalkulation: Benchmark für den Stellenplan des Ärztlichen Dienstes

Dtsch Arztebl 2018; 115(29-30): [2]

Schlüter, Ralph-Gerald

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Richtig angewendet lassen sich aus den Kalkulationen des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) die Stellenpläne des Ärztlichen Dienstes ableiten.

Foto: DenisIsmagilov/adobe.stock.com
Foto: DenisIsmagilov/adobe.stock.com

Immer mehr Krankenhäuser gehen dazu über, die Stellenpläne des Ärztlichen Dienstes an den zur Verfügung stehenden Erlösen auszurichten. Inzwischen verfügt das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) über eine 15-jährige Kalkulationspraxis, sodass seine Ergebnisse als valide angesehen und herangezogen werden können, um Stellenpläne zu berechnen. Allerdings gibt es einige Aspekte, die in der Praxis oft nicht beachtet werden.

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Brutto- und Nettomethode

Die InEK-Kalkulation deckt ausschließlich Erlöse und Kosten des stationären Sektors ab. Alle Erlöse und Kosten des ambulanten Sektors bleiben unberücksichtigt (Nettomethode). Keinen Sinn macht es, bei der internen Umsetzung ähnlich zu verfahren. Dringend zu raten ist, alle Erlöse und Kosten zu berücksichtigen und ausschließlich die Bruttomethode anzuwenden. Dabei sind auch alle nicht stationären Erlöse und Kosten, zum Beispiel Ambulanzen, einzubeziehen.

Kalkulation von Einzelleistungen

Seriös ist es nicht möglich, einzelne DRGs nachzukalkulieren. Viele Erlösbestandteile werden über Schlüssel, die in keinem Zusammenhang mit der Behandlung stehen, einzelnen Leistungen zugeordnet. Typisches Beispiel ist die Kostenstelle „Normalstation“. Im Ärztlichen Dienst wird als Schlüssel der Pflegetag verwendet. Je nach Fachabteilung entfallen im Ärztlichen Dienst 45 bis 70 Prozent der Erlöse auf diese Kostenstelle. Um keine Missverständnisse aufkommen zu lassen: Die Summe der Erlöse kann sehr wohl herangezogen werden, um Stellenpläne zu bemessen. Eine einzelne DRG zu betrachten, hat dagegen keine Aussagekraft.

Wahlleistungserlöse

Neuere Chefarztverträge sind oft derart gestaltet, dass das Liquidationsrecht beim Arbeitgeber liegt und der Chefarzt beteiligt wird, der dann auch keine Poolzahlungen mehr an Ober- und Assistenzärzte leistet. An seine Stelle tritt der Arbeitgeber. Die InEK-Kalkulation berücksichtigt in der Regel keine Beteiligungsvergütungen oder Poolzahlungen. Die Differenz zwischen einem Tarifgehalt und der tatsächlichen Vergütung ist also aus den Wahlleistungserlösen zu finanzieren. Als Orientierungsgröße für den Ärztlichen Dienst kann man von einem Arbeitgeberbruttoaufwand von rund 130 000 Euro ausgehen. Liegt der Ist-Aufwand deutlich höher, sind die Arztkosten in der Regel über die InEK-Erlöse nicht zu refinanzieren.

Mindestbesetzungen

Obwohl Mindestbesetzungen in deutschen Krankenhäusern vorgehalten werden müssen, bleiben sie bei der DRG-Kalkulation unberücksichtigt. Sollten Kalkulationskrankenhäuser aufgrund des Arbeitszeitgesetzes besonders hohe Arztkosten aufweisen, werden die Datensätze entsprechend korrigiert und gehen so nicht in vollem Umfang in die Kalkulation ein. Sind Mindestbesetzungen unvermeidbar und nicht refinanziert, stellen sich der Geschäftsführung zwei Fragen: Wie hoch sind entstehende Unterdeckungen und welcher Abteilung müssen welche Budgetanteile entzogen werden, um die Mindestbesetzungskosten einer anderen Abteilung zu refinanzieren?

Budgetüberdeckungen

Das DRG-Vergütungssystem ist ein Stückkostensystem. Ein Krankenhaus benötigt bestimmte Fallzahlen, um die Vorhaltekosten einer Abteilung zu refinanzieren. Ist die Abteilung besonders groß, entsteht eine Überdeckung der Fixkosten. Dies hat nichts mit Wirtschaftlichkeit zu tun, sondern ist schlicht systemimmanent. Selbstverständlich können die Verantwortlichen in diesen Fällen nicht alle DRG- und sonstigen Erlöse dem Ärztlichen Dienst der Abteilung zur Verfügung stellen. So werden die Überdeckungen benötigt, um Abteilungen die notwendigen Budgets zur Verfügung zu stellen, die aufgrund ihrer Größe die Vorhaltekosten nicht refinanzieren können.

Notfallambulanzen

Unterdeckungen im Ärztlichen Dienst müssen alle Abteilungen tragen, auch jene, die ärztlicherseits in unterschiedlichem Ausmaß an der Notfallversorgung beteiligt sind. Unterdeckungen aus Privat- oder Ermächtigungsambulanzen sowie den ambulanten Operationen müssen die Abteilungen intern ausgleichen. Das Argument, die Ambulanz sei notwendig, um das Krankenhaus abzusichern, mag richtig sein. Doch dann müssen die Unterdeckungen in der Ambulanz aus den stationären Erlösen refinanziert werden.

Viele Krankenhäuser missachten diesen Grundsatz bewusst. Oft stimmen gerade bei den Privat- oder Ermächtigungsambulanzen Zeiteinsatz und Erlös nicht überein, weil Arbeitszeit und Vergütung entkoppelt werden.

Personalstruktur

Aus Gründen der Personalbindung befördern viele Krankenhäuser Ärzte mit Erlangen des Facharztes zum Oberarzt. Doch Oberärzte lassen sich nur beschränkt in die Stationsarbeit einbinden. Dafür werden Assistenzärzte eingesetzt. In der Regel resultieren daraus dann überdurchschnittlich hohe Personalkosten, die das Haus nicht über die DRG-Erlöse refinanziert. Es stellt sich die Frage, welche andere Abteilung für die Unterdeckung aufkommen muss, um im Ärztlichen Dienst insgesamt ein ausgeglichenes Ergebnis zu erzielen. Letztlich geht es um ein System kommunizierender Röhren. Unterdeckungen in einem Bereich müssen durch Überdeckungen eines anderen Bereichs ausgeglichen werden.

Leistungsverrechnung

Immer wieder kommt es zwischen Fachabteilungen zu Diskussionen darüber, wer wann welchen Erlös erhält. Sinnvolle Verlegungen von Patienten, zum Beispiel von der Unfallchirurgie in die Geriatrie, unterbleiben, weil unklar ist, wie die Erlöse sachgerecht aufgeteilt werden können. Doch gerade im Ärztlichen Dienst lassen sich die Erlösbestandteile in solchen Fällen gut und transparent den jeweiligen leistungserbringenden Abteilungen zuordnen.

Kalkulationsansätze

Da Geld immer gleichbedeutend mit refinanzierter Arbeitszeit ist, lässt sich durchaus eine Rückrechnung vornehmen. Ein Beispiel: DRG F 49 G, Erlös im Katheterlabor 116,18 Euro. Bei 1 700 Nettojahresarbeitsstunden (Anwesenheit im Krankenhaus) und einem Arbeitgeberbruttoaufwand von 130 000 Euro kostet jede Arbeitsstunde 76,47 Euro. Demnach werden im Katheterlabor etwa 1,5 Stunden refinanziert. Auf diese Weise lässt sich vieles validieren. Dies gilt ebenso für den OP und die Anästhesie.

Mehr als 100 Analysen haben gezeigt, dass viele Nebenrechnungen und individuelle Anpassungen vorzunehmen sind, um aus den InEK-Kalkulationsergebnissen die Stellenpläne des Ärztlichen Dienstes abzuleiten. Den Verantwortlichen ist zu raten, sich intensiv mit der Systematik auseinanderzusetzen. Die InEK-Kalkulationsdaten sind die aussagekräftigsten Benchmark-Werte, die zur Verfügung stehen.

Ralph-Gerald Schlüter

CURACON GmbH

Wirtschaftsprüfungsgesellschaft

40878 Ratingen

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