ArchivDeutsches Ärzteblatt29-30/2018Gesundheitswesen: Für eine Versorgung aus einer Hand

POLITIK

Gesundheitswesen: Für eine Versorgung aus einer Hand

Dtsch Arztebl 2018; 115(29-30): A-1368 / B-1155 / C-1147

Korzilius, Heike

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Zwischen Prävention, ambulanter und stationärer Behandlung, Rehabilitation und Pflege existiert in Deutschland eine unsichtbare Mauer. Das geht zulasten der Qualität der Patientenversorgung und der Wirtschaftlichkeit.

Foto: iStockphoto; Peera/stock.adobe.com
Foto: iStockphoto; Peera/stock.adobe.com

Bis zu 85 Prozent der Bevölkerung in Deutschland leiden mindestens einmal im Leben an Rückenschmerzen. Die Diagnose führt seit Jahren die Statistiken für Arbeitsunfähigkeit an und steht an zweiter Stelle bei den Ursachen für Erwerbsminderungsrenten. Zugleich gelten 80 bis 90 Prozent der von Patientinnen und Patienten berichteten Rückenschmerzen als nicht spezifisch, lassen also keine eindeutigen Hinweise auf eine somatische Ursache erkennen. Diese Zahlen hat der Sachverständigenrat für die Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) Anfang Juli in seinem Gutachten zur bedarfsgerechten Steuerung der Gesundheitsversorgung vorgestellt. Zugleich bemängelt der Rat eine Unter-, Über- und Fehlversorgung bei Diagnostik und Therapie dieses weitverbreiteten Leidens (siehe Kasten 2): Es würden zu viele bildgebende Verfahren eingesetzt, zu viele Arzneimittel verordnet und zu viele Operationen vorgenommen, während die evidenzbasierte multimodale Schmerztherapie, die neben der ärztlichen auch eine psychologische Betreuung, Physiotherapie, Ergotherapie oder spezielle Bewegungsprogramme umfasse, viel zu kurz komme.

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Die Versorgungsdefizite bei Rückenschmerzen stehen im SVR-Gutachten für ein generelles Problem. Die Gesundheitsversorgung in Deutschland leide vor allem an der unzureichenden Koordination und Kooperation „an den jeweiligen Schnittstellen der immer noch stark abgeschotteten Sektoren“, urteilen die Sachverständigen. Die Folge: Patienten werden nicht dort behandelt, wo es angemessen ist, Therapien werden nicht aufeinander abgestimmt, andere Gesundheitsberufe nicht in die Behandlung einbezogen. Neben möglichen negativen Folgen für die Gesundheit der Patienten kostet ein derart unkoordiniertes Vorgehen die gesetzlichen Krankenkassen zusätzliches Geld, weil es – wie im Fall von Rückenschmerzen – zu unnötigen Operationen kommt. Insbesondere die geringe Durchlässigkeit an der Schnittstelle ambulant/stationär verhindert nach Ansicht des Rates, dass Patienten vermehrt ambulant und damit wirtschaftlicher behandelt werden.

Vor diesem Hintergrund empfehlen die Sachverständigen die schrittweise Einführung einer sektorenübergreifenden Versorgung, die die Planung des medizinischen Angebots ebenso einschließt wie die Vergütung der dort erbrachten Leistungen. Das Gutachten listet zahlreiche Möglichkeiten der Zusammenarbeit zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten auf, die vielerorts bereits gelebt werden. Dazu gehört die Kooperation in Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) und Praxisnetzen, in Modellvorhaben und strukturierten Behandlungsprogrammen ebenso wie der dreiseitige Kooperationsvertrag zwischen Krankenkassen, Krankenhäusern und Vertragsärzten zum Beispiel über eine bessere Arbeitsteilung bei der prästationären Diagnostik oder den elektronischen Austausch von Behandlungsdaten. Am nächsten kommt der Idealvorstellung des Rates für einen sektorenübergreifenden Ansatz jedoch die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV). Nur diese habe das Potenzial, zwischen den Sektoren einen Qualitäts- und Preiswettbewerb um die bessere Behandlung der Patienten zu entfachen.

Bei der Einführung im Jahr 2011 sah der Gesetzgeber die ASV für die Behandlung komplexer, schwer therapierbarer oder seltener Erkrankungen vor, die ein Team aus Ärzten verschiedener Fachrichtungen gemeinsam koordinieren soll. Nach dem Gesetz steht die ASV sowohl Krankenhäusern als auch niedergelassenen Ärzten und MVZ offen. Die konkreten Anforderungen an die Behandlungsteams sowie den Umfang von Diagnostik und Therapie der im SGB V gelisteten Erkrankungen definiert der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA). Bis Mai 2018 hat er dem Sachverständigenrat zufolge das Nähere zu acht Indikationen geregelt, darunter Tuberkulose, gastrointestinale, gynäkologische und urologische Tumore, rheumatologische Erkrankungen und Mukoviszidose. Das sei ein „sehr bescheidener Anteil“ an den im Gesetz vorgegebenen insgesamt 25 Indikationen, bemängelt der Rat.

Woran liegt es, dass die ASV die unsichtbare Mauer zwischen den Sektoren bislang nicht einreißen konnte? Die Anforderungen an die Teilnahmevoraussetzungen seien zu hoch und das Antragsverfahren für die Teams zu bürokratisch, lautet die Antwort des Sachverständigenrates. Manche Landesausschüsse verlangten Unterlagen im Umfang von 300 bis 500 Seiten. Dazu komme, dass viele Vertreter der Vertragsärzte und der Krankenhäuser der ASV von Anfang an misstraut und befürchtet hätten, dass sie den jeweiligen Konkurrenten erhebliche Vorteile verschaffe, heißt es im Gutachten. Diese negative Einstellung habe vermutlich dazu beigetragen, dass der G-BA bei der Konkretisierung der einzelnen Krankheitsbereiche nur sehr schleppend vorangekommen sei.

Außerdem sei es DKG und KBV bislang nicht gelungen, wie gesetzlich vorgeschrieben, für die ASV eine eigene diagnosebezogene Gebührenordnung zu entwickeln. Es lasse sich auch derzeit nicht absehen, wann eine solche Gebührenordnung vorliegen könnte oder wie der Beratungsstand dazu sei, schreiben die Gutachter. Deshalb werden die Leistungen der ASV extrabudgetär nach den Preisen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) vergütet. Im EBM nicht enthaltene Leistungen werden gesondert honoriert. Das macht es nach Ansicht des Sachverständigenrates für die Krankenhäuser wenig attraktiv, sich an der ASV zu beteiligen. Das Fazit der Gesundheitsexperten lautet deshalb: „Gut konzipiert, aber nicht adäquat umgesetzt.“

Der Gesetzgeber müsse die Spielregeln für die sektorenübergreifende Versorgung jetzt so gestalten, dass die Vertragspartner sie nicht aushebeln könnten, forderte der Ratsvorsitzende Prof. Dr. med. Ferdinand Gerlach im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt: „Das ist ein ganz dickes Brett, das wir hier bohren.“ Ihn stimme jedoch optimistisch, dass der Koalitionsvertrag von Union und SPD einige Vorgaben enthalte, die in die richtige Richtung wiesen. So soll eine Bund-Länder-Arbeitsgruppe bis 2020 Vorschläge für eine sektorenübergreifende Versorgung erarbeiten. Deren Zusammensetzung steht inzwischen fest: Ihr gehört neben den Ge­sund­heits­mi­nis­tern von jeweils fünf SPD- und fünf CDU/CSU-geführten Bundesländern auch ein Vertreter des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums an. Die Ergebnisse des Sachverständigengutachtens dürften die Beratungen der Kommission wesentlich prägen, die sich unter anderem mit Fragen der sektorenübergreifenden Vergütung befassen soll.

Gleiche Leistung, gleicher Preis

Ein gemeinsames Vergütungssystem ist nach Ansicht des Sachverständigenrates die Voraussetzung für eine erfolgreiche Umsetzung der sektorenübergreifenden Versorgung. Nur wenn ambulante Leistungen unabhängig vom Ort der Leistungserbringung in gleicher Höhe vergütet würden, ließen sich Fehlanreize vermeiden. Erst das Prinzip „gleicher Preis für gleiche Leistung“ ermögliche eine ambulant-stationäre Arbeitsteilung, die sich an der Versorgungsqualität und nicht an sektoral unterschiedlichen Vergütungsanreizen orientiere, heißt es im Gutachten. Die einheitliche Kalkulation sollte, wie schon bei der ASV gesetzlich vorgesehen, aus diagnosebezogenen Gebührenpositionen bestehen.

Um zu gewährleisten, dass die Patienten überall angemessen und ausreichend versorgt werden, empfehlen die Sachverständigen, künftig auch das medizinische Angebot sektorenübergreifend zu planen, und zwar in „regionalen Gremien“. Dazu der Ratsvorsitzende Gerlach: „Wir stellen uns vor, dass man die jetzt zahnlosen Landesgremien nach § 90 a weiterentwickelt.“ Dort können bereits heute unter anderem die Länder, Kassenärztliche Vereinigungen und Landeskrankenhausgesellschaften Empfehlungen zur besseren Verzahnung von ambulantem und stationärem Sektor geben. Stimmrechte in einem weiterentwickelten Gremium sollen nach dem Willen des Rates künftig jedoch nur diejenigen Mitglieder haben, die für die Sicherstellung und Finanzierung der gesundheitlichen Versorgung verantwortlich sind. Dabei solle sich die Planung von ambulanten und stationären Versorgungsangeboten stärker als bisher an der Morbidität der Bevölkerung orientieren sowie demografische Veränderungen und den medizinisch-technischen Fortschritt stärker berücksichtigen. Perspektivisch solle sich die Planung zudem weniger an festen Größen wie Arztsitzen oder Krankenhausbetten bemessen, sondern stärker an den Leistungen orientieren, die für eine angemessene Versorgung der Bevölkerung benötigt werden. Das impliziere, dass die Vergabe freier Kassenarztsitze künftig an die Verpflichtung gekoppelt werde, ein bestimmtes Leistungsspektrum anzubieten. Analog dazu sollten Krankenhäuser zeitlich begrenzte Leistungsaufträge erhalten und bei Bedarf auch ambulante Behandlungen anbieten dürfen.

Eine Pilotfunktion für die sektorenübergreifende Versorgung hat dem Rat zufolge das Konzept zur Reform der Notfallversorgung, das ebenfalls Teil des Gutachtens ist. Die Reform zielt darauf, die Notfallversorgung zu zentralisieren, indem der Kassenärztliche Bereitschaftsdienst, die Krankenhausambulanzen und der Rettungsdienst besser verzahnt werden. Wird das Konzept des Rates umgesetzt – wofür die breite Zustimmung aus Politik und Ärzteschaft spricht –, böten künftig erstmals niedergelassene und Klinikärzte in größerem Umfang Versorgung aus einer Hand und unter einem Dach an, sagte Gerlach.

Behandeln am richtigen Ort

So sollen Integrierte Leiststellen (ILS) und Integrierte Notfallzentren (INZ) künftig verhindern, dass Patienten mit Bagatellerkrankungen die Notaufnahmen der Krankenhäuser verstopfen. Über eine bundeseinheitliche Rufnummer, bei der der Notruf 112 und die Bereitschaftsdienstnummer 116117 zusammenlaufen, sollen Patienten eine Ersteinschätzung durch qualifizierte Fachkräfte erhalten und an die für ihre Beschwerden angemessene Stelle weitervermittelt werden. Das reiche vom Einsatz eines Notarztwagens über den Hausbesuch eines Bereitschaftsarztes bis hin zur Aktivierung eines Notpflege- oder Palliativ-teams, heißt es im Gutachten. Dabei ließen sich viele Patientenanfragen bereits am Telefon abschließend klären. Bestehe akuter Behandlungsbedarf vermittle das ILS einen Termin im Integrierten Notfallzentrum. Diese Zentren sollen künftig an besonders geeigneten Krankenhäusern errichtet werden und rund um die Uhr erreichbar sein. Dort sollen sukzessive auch die Praxen des kassenärztlichen Bereitschaftsdienstes angesiedelt werden. Patienten werden in den INZ an einem zentralen Tresen empfangen, erneut triagiert und dann, je nach Schwere der Erkrankung, an den Bereitschaftsdienst oder die Krankenhausambulanz verwiesen. Vergütet werden die Leistungen im INZ extrabudgetär aus einem eigenen Honorartopf, der sich durch die Bereinigung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und der Klinikbudgets speist. Heike Korzilius

Die Beharrungskräfte sind groß

Wenn Haus- und Fachärzte, Fachärzte und Krankenhausärzte, Ärzte und andere Gesundheitsberufe Therapien nicht miteinander abstimmen, schadet das den Patienten. Seit mehr als 20 Jahren wird deshalb eine sektorenübergreifende Versorgung gefordert. Doch passiert ist wenig. Zu groß ist die Angst vor der Konkurrenz. Der Sachverständigenrat hat jetzt Empfehlungen vorgelegt, mit denen sich das Problem schrittweise lösen ließe. Ein Knackpunkt sind dabei die separaten Honorartöpfe und Gebührenordnungen für die ambulante und die stationäre Versorgung. Sie sollten, wie vom Rat empfohlen, vereinheitlicht werden. Damit wäre ein großer Schritt getan.

Psychisch Kranke: stationär statt ambulant

Der Sachverständigenrat (SVR) beklagt in einem eigenen Kapitel zu psychischen Erkrankungen vor allem die mangelnde Kooperation zwischen dem ambulanten und dem stationären Sektor. Abhilfe schaffen könnte nach seiner Ansicht die Umsetzung integrierter Versorgungskonzepte. Eine Befragung des SVR bei Klinikdirektoren sowie niedergelassenen Psychiatern und Psychotherapeuten ergab, dass alle die Wartezeiten auf ambulante und teilstationäre Anbote als deutlich länger einschätzen als auf stationäre Angebote. Der Rat sieht dies als Fehlanreiz für unnötige stationäre Behandlungen, was einen Bettenaufbau in den letzten zehn Jahren zur Folge hatte. Rund ein Drittel der Patienten in den Notfallstrukturen psychiatrischer Kliniken wird fehl am Platz angesehen; als Gründe hierfür werden die langen Wartezeiten auf ambulante Psychiatertermine genannt. Auch die Übergänge vom stationären in den ambulanten Bereich wurden von den Befragten deshalb als schwierig angesehen.

Der SVR empfiehlt, die Koordinationsverantwortung in der Versorgung psychisch Kranker verbindlicher bei einem Leistungserbringer zu fokussieren. Hierfür komme zunächst der Hausarzt infrage, der die Koordinationsverantwortung je nach Schwere und Verlauf des Falles wie einen „Staffelstab“ an einen Psychiater oder an eine Institutsambulanz weitergibt. Auch empfiehlt der Rat „Lokale Gesundheitszentren“ zu etablieren, die intensivierte ambulante Angebote für psychisch Kranke anbieten sowie Primärversorgung und Case-Management übernehmen. Sozialarbeiter könnten die Ärzte dort in der Koordinationsarbeit unterstützen.

Rückenschmerz: zu viele unnötige Operationen

Rückenschmerzen sind ebenso wie psychische Erkrankungen die Haupturschen für lang andauernde Fehlzeiten. Der SVR sieht bei nichtspezifischen Rückenschmerzen eine Unter-, Über- und Fehlversorgung. So gebe es unerklärbare regionale Varianzen bei Wirbelkörperoperationen: Die Eingriffszahlen seien teils viel zu hoch angesichts der fehlenden wissenschaftlichen Evidenz für diese Eingriffe. Gute Evidenz gebe es hingegen für die multimodale Schmerztherapie, die Physiotherapie, Bewegungsprogramme, Ergotherapie und psychologische Betreuung umfasst. Es müsse sichergestellt werden, dass Patienten leitliniengerecht behandelt werden. Dazu gehöre auch, eine zu frühe Bildgebung zu unterlassen, um Patienten nicht unnötig somatisch zu fixieren. Der SVR empfiehlt, im Rahmen von Verträgen der Integrierten Versorgung der „sprechenden Medizin“ mehr Zeit und Geld einzuräumen und die multimodale Schmerztherapie auch ambulant und teilstationär zu ermöglichen. Im Idealfall sollten regional Teams von Hausärzten, Orthopäden, Physiotherapeuten und Psychologen gebildet werden, in die jeder seine Expertise einbringt. Der Rat empfiehlt weiter, Modellvorhaben zu fördern, in denen Physiotherapeuten selbst entscheiden, welche Maßnahmen sie als hilfreich erachten. Auch die Option des Direktzugangs zum Physiotherapeuten sollte in Modellvorhaben erprobt und evaluiert werden. Darüber hinaus kann nach Ansicht des SVR ein verpflichtendes Zweitmeinungsverfahren zur Reduktion von nicht indizierten Wirbelsäulenoperationen beitragen. Bis zu 80 Prozent der Patienten würden sich nach Einholen einer zweiten Meinung gegen eine Operation entscheiden. PB

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