ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/2018Endoskopische oder chirurgische Resektion bei Ösophagus- und Magenkarzinomen

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Endoskopische oder chirurgische Resektion bei Ösophagus- und Magenkarzinomen

Endoscopic or surgical resection for gastro-esophageal cancer

Dtsch Arztebl Int 2018; 115(31-32): 513-9; DOI: 10.3238/arztebl.2018.0513

Gockel, Ines; Hoffmeister, Albrecht

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Hintergrund: Frühe Karzinome des Ösophagus und Magens werden entsprechend der Infiltration der anatomischen Schichten der Mukosa in m1- bis m3-Karzinome beziehungsweise analog der Tiefeninfiltration der Submukosa in sm1- bis sm3-Karzinome eingeteilt. Während das Risiko von Lymphknotenmetastasen bei den mukosalen Karzinomen gering ist, steigt die Wahrscheinlichkeit ab Infiltration der Submukosa mit zunehmender Tiefe an.

Methode: Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in MEDLINE, PubMed, Cochrane Library und im International Standard Randomised Controlled Trial Number(ISRCTN)-Register.

Ergebnisse: Neue Technologien, wie das „narrow band imaging“, haben die endoskopische Diagnostik und Dignitätsbeurteilung früher Neoplasien des Ösophagus und Magens optimiert. Die Entwicklung der endoskopischen Submukosadissektion mit verbesserter R0-Resektionsrate und vermindertem Rezidivrisiko hat dazu geführt, dass zunehmend kurative endoskopische Resektionen durchgeführt werden. Beim Plattenepithelkarzinom des Ösophagus ist ab einer Infiltration der 3. Mukosaschicht (T1a, m3) die chirurgische onkologische Ösophagusresektion indiziert. Beim Adenokarzinom der Speiseröhre ist die Prävalenz von Lymphknotenmetastasen bei Mukosakarzinomen gering, und die Wahrscheinlichkeit steigt ab einer Infiltration der Submukosa an. Gemäß aktuellen Empfehlungen der deutschen S3-Leitlinie wird bei intramukosalen Adenokarzinomen ohne histopathologische Risikofaktoren die endoskopische Resektion empfohlen. Beim Magenkarzinom beginnt die Lymphknotenmetastasierung mit der tiefen Mukosainfiltration (m3). Bei Vorliegen spezieller Voraussetzungen („erweiterte Kriterien“) können submukosale Karzinome der ersten Schicht (sm1) endoskopisch abgetragen werden. Alle weiteren Stadien bedürfen einer onkologischen Gastrektomie beziehungsweise subtotalen Magenresektion mit systematischer D2-Lymphadenektomie.

Schlussfolgerung: Grenzfälle zwischen endoskopischer und chirurgischer Resektion bei frühen Malignomen des Ösophagus und Magens bedürfen eines interdisziplinären Therapiealgorithmus. Bei vorliegendem Risiko einer lymphogenen Metastasierung ist die chirurgisch-onkologische Resektion indiziert, welche im lokal fortgeschrittenen Stadium immer in ein multimodales Konzept eingebettet ist.

Nach Prognosen des Robert Koch-Instituts werden in Deutschland im Jahr 2018 circa 7 400 Menschen (5 700 Männer, 1 700 Frauen; Tendenz steigend) an einem Ösophagus- und circa 14 700 Menschen (9 100 Männer, 5 600 Frauen; Tendenz fallend) an einem Magenkarzinom erkranken (1). Die chirurgische Resektion war über viele Jahre die einzige kurative Therapie bei Malignomen des Ösophagus und des Magens. Die endoskopische Therapie von Frühkarzinomen dieser Entitäten hat sich zunehmend etabliert. Durch die flächendeckende Verbreitung der diagnostischen Endoskopie in der industrialisierten Welt werden bösartige Tumore zunehmend in frühen Stadien diagnostiziert, in denen – soweit onkologisch vertretbar – eine lokale endoskopische Therapie technisch machbar ist. Mit der endoskopischen Mukosaresektion und der endoskopischen Submukosadissektion (ESD) haben sich zwei Verfahren zur Resektion von Frühkarzinomen durchgesetzt. Die Komplikationsrate der Verfahren ist stark von der Erfahrung des Endoskopikers mit dieser Methode abhängig. Sie sollten daher nur in spezialisierten Zentren durchgeführt werden.

Die endoskopische Resektion der Tumore ist nicht nur technisch möglich, sondern auch medizinisch sinnvoll, sobald das perioperative Risiko des chirurgischen Eingriffs höher ist als der Überlebensvorteil.

Häufig stellt die endoskopische Resektion jedoch im Verlauf nur eine diagnostische Prozedur dar. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn die histologische Aufarbeitung des Resektats ein Tumorstadium zeigt, in dem die Wahrscheinlichkeit einer Metastasierung erhöht ist, oder wenn eine vollständige Entfernung endoskopisch nicht möglich ist. In diesen Fällen ist eine anschließende operative Therapie zu empfehlen. Darüber muss der Patient bereits vor endoskopischer Resektion aufgeklärt werden. Nach jeder endoskopischen Resektion von malignen Tumoren im Gastrointestinaltrakt ist die interdisziplinäre Besprechung zwischen Pathologen, Chirurgen und Endoskopiker (Tumorboard) essenziell, um über das weitere Vorgehen zu entscheiden (endoskopische Nachresektion, Operation, Nachsorgeprotokoll). Eine endoskopische Nachresektion sollte dabei nur im Fall einer lateralen R1-Resektion erfolgen, wenn alle weiteren im Folgenden dargelegten Kriterien zutreffen. Im Fall einer R1-Resektion in der Tiefe am basalen Resektionsrand ist immer eine operative Therapie anzuschließen.

Weiter soll dargestellt werden, wann eine endoskopische oder eine chirurgische Tumorresektion indiziert und wie mit Grenzfällen umzugehen ist. Allgemein gilt auch hier, dass die Indikationsstellung zur Therapie einer Tumorerkrankung eine individuelle Empfehlung ist, in die die spezifischen Gegebenheiten des Patienten einbezogen werden. So könnte es bei einem Patienten mit einem aufgrund von Begleiterkrankungen deutlich erhöhten Operationsrisiko angeraten sein, die nachstehend dargelegten Grenzen zwischen endoskopischer und chirurgischer Therapie zu verschieben oder eine Systemtherapie trotz eines frühen Tumorstadiums durchzuführen.

Plattenepithelkarzinom des Ösophagus

Das Plattenepithelkarzinom des Ösophagus ist verglichen mit dem Adenokarzinom hinsichtlich seiner Ätiopathogenese, Tumorbiologie, Komorbidität und seines operativen Risikos sowie hinsichtlich der Prognose eine komplett unterschiedliche Entität (2, 3). Als Risikofaktoren sind insbesondere der chronische Nikotin- und Alkoholkonsum bekannt (3). Als oberflächliches Karzinom wird das mukosale oder submukosale Ösophaguskarzinom mit oder ohne Lymphknotenmetastasen definiert (entsprechend Tis oder T1 nach der TNM-Klassifikation durch die „Union internationale contre le cancer“ [UICC] von 2017 [4]).

Endoskopische Therapie

Vor der endoskopischen Therapie eines Plattenepithelkarzinoms oder dessen Vorläufer in Form einer intraepithelialen Neoplasie muss eine exakte Ausbreitungsdiagnostik erfolgen. Dies ist wichtig, um eine kurative Resektion anstreben zu können. Neben der systemischen Ausbreitungsdiagnostik gehört dazu die endoskopische Diagnostik der exakten Größenausdehnung des Prozesses. Die Chromoendoskopie mit Lugolscher Lösung ist dabei sehr hilfreich (Abbildung 1). Nach einem systematischen Review mit Metaanalyse ist die Endoskopie mit „narrow band imaging“ auch möglich und der Chromoendoskopie bei der Differenzierung von anderen Schleimhautveränderungen überlegen (5). Der präinterventionelle endoskopische Ultraschall (EUS) hat in diesem Stadium der Erkrankung Limitationen (6). Die Untersuchung kann die Ausbreitung früher Neoplasien unterschätzen. Dennoch sollte der EUS zum Ausschluss eines fortgeschritteneren Stadiums erfolgen.

Hochgradige intraepitheliale Neoplasie des Plattenepithels als Vorläuferläsion des Plattenepithelkarzinoms: a) herkömmliche Weißlichtendoskopie, b) Chromoendoskopie mit Lugolscher Lösung
Hochgradige intraepitheliale Neoplasie des Plattenepithels als Vorläuferläsion des Plattenepithelkarzinoms: a) herkömmliche Weißlichtendoskopie, b) Chromoendoskopie mit Lugolscher Lösung
Abbildung 1
Hochgradige intraepitheliale Neoplasie des Plattenepithels als Vorläuferläsion des Plattenepithelkarzinoms: a) herkömmliche Weißlichtendoskopie, b) Chromoendoskopie mit Lugolscher Lösung

Das Risiko für das Auftreten von Lymphknotenmetastasen steigt mit zunehmender Tiefeninfiltration. Zur exakten Beschreibung wird auch die Infiltrationstiefe innerhalb der Mukosa beziehungsweise Submukosa beurteilt. Die Bezeichnung erfolgt dann als m1, m2 oder m3 für die Infiltration der entsprechenden anatomischen Schichten der Mukosa und analog als sm1–sm3 für die Tiefeninfiltration der Submukosa. Das Risiko von Lymphknotenmetastasen für mukosale Karzinome des Typs m1 und m2 ist gering. Weitere unabhängige Vorhersageparameter für Lymphknotenmetastasen sind eine Tumorgröße über 2 cm, ein schlechter Differenzierungsgrad und eine Lymphgefäßinvasion (7).

Die endoskopische Resektion von Plattenepithelkarzinomen des Ösophagus wird für m1- und m2-Karzinome empfohlen (8, 9) bei einer Tumorgröße von weniger als 2 cm, G1/G2-Differenzierung und fehlender Invasion von Blut- und Lymphgefäßen (L0, V0). Ob diese Resektion mittels endoskopischer Mukosa- oder Submukosadissektion (Abbildung 2 und 3) erfolgt, hängt von der Größe des Prozesses und der Expertise des Zentrums ab.

Gleicher Patient wie in Abbildung 1 nach Durchführung einer endoskopischen Mukosaresektion des auffälligen Areals
Gleicher Patient wie in Abbildung 1 nach Durchführung einer endoskopischen Mukosaresektion des auffälligen Areals
Abbildung 2
Gleicher Patient wie in Abbildung 1 nach Durchführung einer endoskopischen Mukosaresektion des auffälligen Areals
Endoskopische Submukosadissektion (ESD): a) mukosales Plattenepithelkarzinom vor therapeutischer Intervention, b) Markierung der zu resezierenden Fläche, c) resezierte Fläche nach erfolgreicher ESD, d) Narbenbildung fünf Monate nach ESD
Endoskopische Submukosadissektion (ESD): a) mukosales Plattenepithelkarzinom vor therapeutischer Intervention, b) Markierung der zu resezierenden Fläche, c) resezierte Fläche nach erfolgreicher ESD, d) Narbenbildung fünf Monate nach ESD
Abbildung 3
Endoskopische Submukosadissektion (ESD): a) mukosales Plattenepithelkarzinom vor therapeutischer Intervention, b) Markierung der zu resezierenden Fläche, c) resezierte Fläche nach erfolgreicher ESD, d) Narbenbildung fünf Monate nach ESD

Chirurgischer Eingriff

Bis zum heutigen Zeitpunkt gibt es keine validen präinterventionellen diagnostischen Möglichkeiten (Endosonografie, Computertomografie [CT], Positronen-Emissions-Tomografie/CT), um mit einer hohen Genauigkeit potenzielle Lymphknotenmetastasen beim oberflächlichen Ösophaguskarzinom (Mukosa- und Submukosainfiltration = pT1a, b) festzustellen.

Chirurgische Studien onkologischer Resektate oberflächlicher Plattenepithelkarzinome haben gezeigt, dass bereits beim Mukosa-Typ (pT1a) ab der Infiltrationstiefe m3 mit einer relevanten Lymphknotenmetastasierungs-Rate zu rechnen ist (10). Basierend auf der Subklassifikation der Eindringtiefe ist das Stadium pT1a, m1 eher nicht und das Stadium pT1a, m2 selten mit einer lymphogenen Metastasierung assoziiert und potenziell für eine onkologisch adäquate endoskopische Resektion geeignet (7, 1013). Ab dem Stadium pT1a, m3 ist die onkologische Ösophagusresektion indiziert. In einer eigenen Studie zu Patienten mit onkologisch resezierten pT1-Ösophaguskarzinomen waren der pV-Status und die Tumorgröße in der multivariaten Analyse signifikante Prädiktoren einer potenziellen Lymphknotenmetastasierung, der Cut-off der Tumorgröße lag bei 20 mm (14). Onkologisch resezierte submukosale Plattenepithelkarzinome zeigen einen positiven Lymphknotenbefall von 27 % bei der Eindringtiefe sm1, von 38 % bei sm2 und von bereits 54 % bei sm3 (15). Im Vergleich zum Adenokarzinom weist das oberflächliche Plattenepithelkarzinom der Speiseröhre eine deutlich schlechtere Prognose auf (16). Diese ergibt sich aus der aggressiveren Tumorbiologie des Plattenepithel- im Vergleich zum Adenokarzinom: In der multivariaten Analyse von Stein et al. erwiesen sich lediglich der histologische Tumortyp und das Vorhandensein von Lymphknotenmetastasen als unabhängige Prädiktoren für das Langzeitüberleben (16). Die 5-Jahres-Überlebensrate betrug dabei 83,4 % für Patienten mit frühem Adeno- versus 62,9 % beim Plattenepithel-Karzinom beziehungsweise 48,2 % versus 79,5 % für Patienten mit/ohne Lymphknotenmetastasen (16).

Die Ergebnisse von Patienten, welche nach endoskopischer Therapie von frühen Plattenepithelkarzinomen des Ösophagus noch chirurgisch therapiert wurden (17), führten zur Empfehlung einer radikalen onkologischen Ösophagusresektion mit systematischer 2-Feld-Lymphknotendissektion auch bei potenziell technischer Möglichkeit der endoskopischen Submukosadissektion von pT1b-Plattenepithelkarzinomen des Ösophagus.

Adenokarzinom des Ösophagus

Die chronische Exposition der distalen Speiseröhre mit saurem Mageninhalt kann eine Veränderung der Schleimhaut nach sich ziehen, den Barrett-Ösophagus, der zum Barrett-Karzinom führen kann (18, 19). Prädisponierende Faktoren des Barrett-Karzinoms sind – neben Refluxerkrankung und Übergewicht – Nikotinkonsum und männliches Geschlecht. Die Helicobacter-pylori-Infektion des Magens korreliert entgegengesetzt: Nach Eradikation steigt die Barrett-Inzidenz (1822). Der Barrett-Ösophagus ist viel häufiger, die Progression zum Barrett-Karzinom jedoch deutlich seltener als bisher angenommen. Populationsbasierte Studien zeigen, dass das Karzinomrisiko eines Barrett-Ösophagus zwischen 0,10 % und 0,15 % pro Jahr beträgt und dass Patienten mit Barrett-Ösophagus nur selten an einem Barrett-Karzinom sterben (23, 24). Verglichen mit dem Risiko in der Normalbevölkerung liegt das relative Risiko eines Adenokarzinoms bei Patienten mit Barrett-Ösophagus bei 11,3 (95-%-Konfidenzintervall: [8,8; 14,4]) (25). Histologisch ist der Nachweis einer intraepithelialen Neoplasie/Dysplasie der wichtigste Risikofaktor für das Barrett-Karzinom (25).

Endoskopische Therapie

Das Vorgehen bei der endoskopischen Therapie des Adenokarzinoms des Ösophagus entspricht weitgehend dem beim Plattenepithelkarzinom. Zur Ausbreitungsdiagnostik wird die Chromoendoskopie mit Essigsäure verwendet (Abbildung 4). Das Risiko von Lymphknotenmetastasen steigt mit Erreichen der Submukosa (26). Die endoskopische Resektion wird bei den im Kasten aufgeführten Kriterien empfohlen (9).

Frühkarzinom in Barrett-Schleimhaut, Chromoendoskopie mit 1,5-%-iger Essigsäure
Frühkarzinom in Barrett-Schleimhaut, Chromoendoskopie mit 1,5-%-iger Essigsäure
Abbildung 4
Frühkarzinom in Barrett-Schleimhaut, Chromoendoskopie mit 1,5-%-iger Essigsäure
Indikationen zur endoskopischen Resektion eines Adenokarzinoms des Ösophagus
Indikationen zur endoskopischen Resektion eines Adenokarzinoms des Ösophagus
Kasten
Indikationen zur endoskopischen Resektion eines Adenokarzinoms des Ösophagus

Eine Besonderheit beim Adenokarzinom des Ösophagus besteht darin, dass oft bei vorhandener Barrett-Schleimhaut mit intraepithelialen Neoplasien Vorläuferläsionen vorliegen, die in die Therapiestrategie einbezogen werden müssen. So liegt beim Long-Segment-Barrett die Progressionsrate von hochgradigen intraepithelialen Neoplasien zum Karzinom gemäß der Daten von Kastelein et al. bei 25 % pro Jahr (27). Auch niedriggradige intraepitheliale Neoplasien in der Barrett-Schleimhaut sollten endoskopisch eradiziert werden, da die Verfahren zunehmend verbreitet und sicher sind und intraepitheliale Neoplasien eine Risikokonstellation darstellen (28). Nach erfolgreicher Resektion von Neoplasien im Barrett-Ösophagus wird entsprechend der S3-Leitlinie die nichtneoplastische Barrett-Mukosa abladiert, um die Rate an metachronen Neoplasien zu senken (9). Diese thermische Ablation des Barrett-Epithels erfolgt mittels endoskopischer Radiofrequenzablation (29). Alternativ kann die Ablation des Barrett-Epithels auch mit Argon-Plasma-Koagulation (APC) erfolgen. Dieses Verfahren ist häufiger verfügbar und weniger kostenintensiv. Es wird insbesondere bei kurzen Barrett-Segmenten häufig verwendet (9).

Chirurgischer Eingriff

Das Risiko unerwarteter Lymphknotenmetastasen bei Patienten mit mukosalem Barrett-Adenokarzinom liegt bei 1–2 %, und damit unter der für die Ösophagektomie in der Literatur angegebenen Letalität der OP (30). Ein nichtrandomisierter kontrollierter Vergleich zwischen endoskopischer Resektion und onkologischer Ösophagektomie beim mukosalen Barrett-Adenokarzinom erbrachte keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich der Prognose (Gesamtüberleben und krankheitsfreies Überleben) (31). Allerdings ist die Rezidivrate höher in der Gruppe endoskopisch therapierter Patienten, sodass entsprechende Verlaufskontrollen obligat sind (31). Die Morbidität und Letalität waren aber in der chirurgischen Gruppe höher als nach endoskopischer Resektion (31). Die Ösophagusresektion beim Barrett-Adenokarzinom des Ösophagus sollte nach endoskopischer Resektion immer in Erwägung gezogen werden bei

  • Lymph- oder Blutgefäßinfiltration (L1 oder V1)
  • schlechtem Differenzierungsgrad (≥ Grading G3)
  • Submukosainfiltration ≥ 500 µm
  • Tumorrest am basalen Resektionsrand (R1 basal) (9, 3235).

Zudem ist die chirurgische Therapie bei technischen Problemen der endoskopischen Resektion und/oder fehlendem endoskopischem „lifting sign“ (einem guten Abheben der Läsion vom Untergrund) sowie wiederholten Rezidiven nach mutmaßlich kurativer endoskopischer Resektion indiziert (36).

Die Entscheidung zwischen endoskopischer Resektion mit anschließender Überwachung oder Indikation zur chirurgischen Therapie ist nicht immer klar und eindeutig. In chirurgischen Resektaten oberflächlicher Barrett-Karzinome wurde die Grenze zwischen fehlender und vorhandener lymphogener Metastasierung zwischen m4 (Karzinominfiltration der ursprünglichen Muscularis mucosae) und sm1 angegeben, wenngleich der Grenzbereich nachweisbarer Lymphknotenmetastasen zwischen diesen Schichten sicherlich fließend ist (36). Dies betrifft ebenso die Abgrenzung zwischen sm1 „low risk“ (gute Differenzierung, L0, V0) und sm1 „high risk“ (schlechte Differenzierung, L1, V1). Bei der Indikationsstellung muss daher das Risikoprofil des Patienten mit Blick auf einen Zweihöhleneingriff eine wesentliche Rolle spielen. Problematisch ist auch die prätherapeutische Differenzierbarkeit zwischen mukosalen und submukosalen beziehungsweise „low-risk“- und „high-risk“-sm1-Barrett-Karzinomen mittels Endosonografie oder anderer bildgebender Verfahren, sodass die „diagnostische“ endoskopische Resektion oftmals wegweisend ist.

Eigene Arbeiten zur Etablierung eines Vorhersagemodells fanden folgende Rangordnung der Prädiktoren einer lymphogenen Metastasierung: Differenzierung Grad 3, sm3-Infiltration, lymphovaskuläre (L1) und mikrovaskuläre (V1) Infiltration, sm2- und sm1-Infiltration (37). Das Risiko für Lymphknotenmetastasen und lymphovaskuläre Beteiligung steigt mit Infiltration des Tumors in tiefe Schichten der Submukosa (14, 38, 39).

Magenkarzinom

Das Magenkarzinom zählt zu den fünf häufigsten Krebsarten in Europa (40). Dies gilt sowohl für die Inzidenz als auch für die Mortalität bei Männern und bei Frauen (40). Im internationalen Vergleich der altersstandardisierten Inzidenz und Mortalität liegen deutsche Männer an zweiter und deutsche Frauen sogar an fünfter Stelle (1).

Endoskopische Therapie

Wie bei den Ösophaguskarzinomen gibt es Kriterien, die eine Indikation zur endoskopischen Therapie definieren (Tabelle). Allerdings wird beim Magenkarzinom zwischen absoluter und erweiterter Indikation zur endoskopischen Resektion unterschieden (e1e4). Die erweiterten Kriterien zur endoskopischen Resektion sollten nur im Rahmen von Studien zur Anwendung kommen.

Therapieoptionen beim mukosalen und submukosalen Magenkarzinom nach (e3)
Therapieoptionen beim mukosalen und submukosalen Magenkarzinom nach (e3)
Tabelle
Therapieoptionen beim mukosalen und submukosalen Magenkarzinom nach (e3)

Die endoskopische Resektion der Frühkarzinome mittels endoskopischer Submukosadissektion gewährleistet eine höhere en-bloc-Resektionsrate, eine höhere Rate kompletter Resektionen und eine geringere Rezidivrate im Vergleich zur endoskopischen Mukosaresektion (e5).

Chirurgischer Eingriff

Die Lymphknotenmetastasierung beim Magenkarzinom beginnt mit der tiefen Mukosainfiltration (m3) (e6). In dieser m3-Schicht wird das Risiko der lymphogenen Metastasierung bereits mit 13 % angegeben (e6). Für die erweiterten Kriterien der endoskopischen Submukosadissektion liegt der Cut-off bei einer Eindringtiefe in die Submukosa von maximal 300 µm (e7). Alle weiteren submukosalen Stadien (sm1 und diffuser Typ nach Laurén, Tumordurchmesser ≥ 3 cm; sm2, intestinaler und diffuser Typ nach Laurén, jeder Durchmesser sowie alle sm3-Tumoren) bedürfen einer onkologischen Gastrektomie mit systematischer D2-Lymphadenektomie (e3). Der proximale Sicherheitsabstand soll – gemäß S3-Leitlinie „Magenkarzinom“ – beim intestinalen Typ nach Laurén 5 cm und beim diffusen Typ 8 cm betragen (e3, e8).

Als Risikofaktoren für eine Lymphknotenmetastasierung beim mukosalen Typ wurden identifiziert: Tumorgröße, undifferenzierter Tumortyp, lymphogene und perineurale Invasion sowie eine Ulzeration des Tumors (e9).

Das Risiko einer lymphogenen Metastasierung bei submukosaler Tumorinfiltration wird mit circa 25 % gesamt angegeben (e10). Dabei korreliert die Wahrscheinlichkeit einer Lymphknotenmetastasierung nicht unbedingt linear mit der Eindringtiefe.

Problematisch ist die endoskopische Resektion dann, wenn keine en-bloc-, sondern eine „piecemeal“Resektion erfolgt. Hierbei ist die Bewertung schwieriger, ob eine R0-Resektion erfolgt ist. „piecemeal“-Resektionen erhöhen das Risiko eines Lokalrezidivs, das in der Literatur zwischen 2 % und 35 % angegeben wird (e11). Rezidive nach endoskopischer Submukosadissektion müssen von syn- beziehungsweise metachronen Läsionen differenziert werden.

Bei Vorliegen eines submukosalen Magenkarzinoms und hohem operativen Risiko des Patienten kann als „Kompromiss“ auch eine laparoskopisch-endoskopische (Vollwand-)Resektion durchgeführt werden (e12). Dies erscheint aus onkologischen Kriterien sinnvoll und risikoarm.

Interessenkonflikt
Prof. Hoffmeister erhielt Honorare für einen Vortrag oder die Vorbereitung von wissenschaftlichen Tagungen von der Falk Foundation.

Prof. Gockel erhielt Vortragshonorare der Falk Foundation.

Manuskriptdaten
eingereicht: 17. 9. 2017, revidierte Fassung angenommen: 4. 6. 2018

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Ines Gockel, MBA
Klinik für Viszeral-, Transplantations-,
Thorax- und Gefäßchirurgie
Universitätsklinikum Leipzig
Liebigstraße 20
04103 Leipzig
ines.gockel@medizin.uni-leipzig.de

Zitierweise
Gockel I, Hoffmeister A: Endoscopic or surgical resection for gastro-esophageal cancer. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 513–9. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0513

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Zusatzmaterial
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Klinik und Poliklinik für Viszeral-, Transplantations-, Thorax- und Gefäßchirurgie,
Universitätsklinikum Leipzig: Prof. Dr. med. Ines Gockel, MBA
Interdisziplinäre Endoskopie und Sonographie, Klinik und Poliklinik für Gastroenterologie und Rheumatologie, Universitätsklinikum Leipzig: Prof. Dr. med. Albrecht Hoffmeister
Hochgradige intraepitheliale Neoplasie des Plattenepithels als Vorläuferläsion des Plattenepithelkarzinoms: a) herkömmliche Weißlichtendoskopie, b) Chromoendoskopie mit Lugolscher Lösung
Hochgradige intraepitheliale Neoplasie des Plattenepithels als Vorläuferläsion des Plattenepithelkarzinoms: a) herkömmliche Weißlichtendoskopie, b) Chromoendoskopie mit Lugolscher Lösung
Abbildung 1
Hochgradige intraepitheliale Neoplasie des Plattenepithels als Vorläuferläsion des Plattenepithelkarzinoms: a) herkömmliche Weißlichtendoskopie, b) Chromoendoskopie mit Lugolscher Lösung
Gleicher Patient wie in Abbildung 1 nach Durchführung einer endoskopischen Mukosaresektion des auffälligen Areals
Gleicher Patient wie in Abbildung 1 nach Durchführung einer endoskopischen Mukosaresektion des auffälligen Areals
Abbildung 2
Gleicher Patient wie in Abbildung 1 nach Durchführung einer endoskopischen Mukosaresektion des auffälligen Areals
Endoskopische Submukosadissektion (ESD): a) mukosales Plattenepithelkarzinom vor therapeutischer Intervention, b) Markierung der zu resezierenden Fläche, c) resezierte Fläche nach erfolgreicher ESD, d) Narbenbildung fünf Monate nach ESD
Endoskopische Submukosadissektion (ESD): a) mukosales Plattenepithelkarzinom vor therapeutischer Intervention, b) Markierung der zu resezierenden Fläche, c) resezierte Fläche nach erfolgreicher ESD, d) Narbenbildung fünf Monate nach ESD
Abbildung 3
Endoskopische Submukosadissektion (ESD): a) mukosales Plattenepithelkarzinom vor therapeutischer Intervention, b) Markierung der zu resezierenden Fläche, c) resezierte Fläche nach erfolgreicher ESD, d) Narbenbildung fünf Monate nach ESD
Frühkarzinom in Barrett-Schleimhaut, Chromoendoskopie mit 1,5-%-iger Essigsäure
Frühkarzinom in Barrett-Schleimhaut, Chromoendoskopie mit 1,5-%-iger Essigsäure
Abbildung 4
Frühkarzinom in Barrett-Schleimhaut, Chromoendoskopie mit 1,5-%-iger Essigsäure
Indikationen zur endoskopischen Resektion eines Adenokarzinoms des Ösophagus
Indikationen zur endoskopischen Resektion eines Adenokarzinoms des Ösophagus
Kasten
Indikationen zur endoskopischen Resektion eines Adenokarzinoms des Ösophagus
Therapieoptionen beim mukosalen und submukosalen Magenkarzinom nach (e3)
Therapieoptionen beim mukosalen und submukosalen Magenkarzinom nach (e3)
Tabelle
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