ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/2018Brustkrebsmerkmale bei Teilnahme und Nichtteilnahme am Mammographie-Screening

MEDIZIN: Originalarbeit

Brustkrebsmerkmale bei Teilnahme und Nichtteilnahme am Mammographie-Screening

Ergebnisse einer retrospektiven Beobachtungsstudie

Differences in breast cancer characteristics by mammography screening participation or non-participation—a retrospective observational study

Dtsch Arztebl Int 2018; 115(31-32): 520-7; DOI: 10.3238/arztebl.2018.0520

Braun, Bettina; Khil, Laura; Tio, Joke; Krause-Bergmann, Barbara; Fuhs, Andrea; Heidinger, Oliver; Hense, Hans-Werner

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Hintergrund: Das deutsche Mammographie-Screeningprogramm (MSP) zielt darauf ab, Brustkrebs in einem frühen Stadium zu entdecken und schonender zu therapieren. Wir verglichen Tumorcharakteristika und Prognosemarker von Mammakarzinomen, die bei Teilnehmerinnen des MSP im Screening oder im Intervall nach unauffälligem Screening und bei Nichtteilnehmerinnen entdeckt wurden.

Methode: Retrospektive Fallserie von allen 1 531 neu diagnostizierten Fällen von invasivem und In-situ-Brustkrebs (DCIS, duktale Carcinoma in situ) unter MSP-anspruchsberechtigten Frauen, die in dem Zeitraum von 2006–2012 in zwei zertifizierten Brustzentren in Münster diagnostiziert wurden. Angaben zur Tumorcharakteristik und Tumorbiologie sowie zur operativen Primärtherapie lagen für alle Fälle vollständig vor. Der Diagnoseanlass wurde über das Landeskrebsregister NRW identifiziert. Als Limitation wird auf die nicht mögliche randomisierte Zuordnung hingewiesen.

Ergebnisse: Die 874 Brustkrebsfälle unter MSP-Teilnehmerinnen (714 im Screening, 160 im Intervall detektiert) sowie die 657 Fälle bei Nichtteilnehmerinnen waren hinsichtlich des Alters der betroffenen Frauen vergleichbar (60,2 Jahre versus 59,3 Jahre). Brustkrebs bei Teilnehmerinnen war häufiger DCIS als bei Nichtteilnehmerinnen (23 % versus 13 %); invasive Karzinome waren kleiner (74 % versus 55 % im T1-Stadium), weniger häufig nodal-positiv (25 % versus 31 %), seltener mit hohem Kernmalignitätsgrad (19 % versus 27 %) und seltener triple-negativ (7 % versus 12 %); MSP-Teilnehmerinnen wurden seltener neoadjuvant behandelt (2 % versus 8 %) und öfter brusterhaltend (75 % versus 62 %) operiert. Eine leitlinienbasierte Indikation für eine adjuvante Chemotherapie lag bei ihnen seltener vor (46 % versus 52 %).

Schlussfolgerung: MSP-Teilnehmerinnen mit invasivem Brustkrebs konnten selbst unter Berücksichtigung der Intervallkarzinome operativ und systemisch schonender therapiert werden als Nichtteilnehmerinnen. Zukünftige Untersuchungen sollten auch die Lebensqualität nach der Diagnose eines invasiven Karzinoms unter Screeningteilnehmerinnen untersuchen.

Das ab Oktober 2005 in Deutschland stufenweise eingeführte Mammographie-Screeningprogramm (MSP) ist an den Qualitätsanforderungen der europäischen Leitlinie (1, 2) orientiert und soll Brustkrebs in einem früheren Stadium entdecken. Dazu werden alle Frauen im Alter von 50 bis 69 Jahren in zweijährlichem Abstand zu einer qualitätsgesicherten Mammographie-Screeninguntersuchung eingeladen (3).

Brustkrebs wird unter den Teilnehmerinnen des MSP nicht nur bei der eigentlichen Screeninguntersuchung entdeckt, sondern auch nach einer unauffälligen Screening-Mammographie und vor dem nächsten regulären Screeningtermin; in diesem Fall wird von einem Intervallkarzinom gesprochen. Die Erfassung und Beurteilung der Inzidenz von Intervallkarzinomen ist ein wichtiges Instrument, um die Qualität eines Screeningprogramms einzuschätzen (1, 2). Das Auftreten von Intervallkarzinomen kann verschiedene Ursachen haben: Neben den radiologisch okkulten, die als klinisch manifeste Karzinome weder in der Screening-Mammographie noch in der diagnostischen Mammographie zum Zeitpunkt der radiologischen Bildgebung sichtbar waren, und den fälschlich als unauffällig beurteilten Karzinomen (falsch-negative) sind dies zu mehr als der Hälfte (46) „echte“ Intervallkarzinome, bei denen zum Zeitpunkt der Screening-Mammographie keinerlei bilddiagnostische Hinweise bestanden. Studien zeigten, dass Intervallkarzinome hinsichtlich Tumorstadium, Grading und Rezeptorstatus prognostisch meist ungünstiger sind als im Screening detektierte Karzinome (2, 711).

Eine Zuordnung von Brustkrebsfällen zum Diagnoseanlass aus den ersten Jahren des MSP ist aufgrund bisher weitgehend fehlender landesgesetzlicher Grundlagen nur in Nordrhein-Westfalen und Niedersachsen möglich (2). Wir untersuchten mit Daten aus zwei Brustzentren in Münster, wie sich die wichtigsten klinisch-pathologischen Prognosemarker (Tumorstadium, Histologie, Grading und Rezeptorstatus) von Brustkrebs unterscheiden, wenn dieser bei Teilnehmerinnen des MSP beziehungsweise bei Nichtteilnehmerinnen neu entdeckt wurde und ob dies therapeutische Konsequenzen (operative Behandlung, Indikation zur Chemotherapie) hatte. Dabei konnten erstmalig für eine Untersuchung im deutschen Mammographie-Screeningprogramm alle bei den Teilnehmerinnen detektierten Intervallkarzinome in eine Bilanzierung mit einbezogen werden.

Methoden

Zwei Screeningeinheiten in Münster begannen im Oktober 2005 als erste in Deutschland mit der Implementierung des MSP. Die vorgestellte retrospektive Fallserie schloss alle Frauen im anspruchsberechtigten Alter von 50–69 Jahren ein, die wegen einer Brustkrebserkrankung in den Jahren 2006–2012 in zwei Münsteraner Brustzentren (Universitätsklinikum und St. Franziskus-Hospital) behandelt wurden. Angaben zu den pathologischen Prognosemarkern, zur Tumorbiologie und zur operativen Primärtherapie lagen in den Brustzentren mit einer Vollständigkeit von mehr als 95 % vor. Die Indikation zur adjuvanten Chemotherapie wurde von den Autoren nach den Vorgaben der aktuellen S3-Leitlinie (12) ermittelt. Für jeden im Studienzeitraum aufgetretenen Brustkrebsfall liegt im Landeskrebsregister Nordrhein-Westfalen eine valide Information zum Diagnoseanlass vor (im Screening, im Intervall oder ohne vorhergehende Screeningteilnahme). Im Landeskrebsregister NRW wurden für den Studienzeitraum die Brustkrebsfälle fast vollständig (mehr als 95 %) erfasst (2, 13). Die Teilnahmerate am Screening betrug in diesem Zeitraum etwa 55 % (14). Ein positives Votum der lokalen Ethikkommission für die Studie lag vor.

Für die Vergleiche der Häufigkeiten von kategorisierten Variablen wurden Chi²-Tests berechnet, während auf einer kontinuierlichen Skala gemessene Faktoren mittels t-Tests verglichen wurden. Die p-Werte der Tabellen entstanden auf der Basis vielfacher explorativer Vergleiche. Sie sind nicht als Indikator einer statistischen Signifikanz zu interpretieren, die in explorativen Studien nicht ermittelt werden kann. Die Auswertungen erfolgten mit der Analyse-Software SAS 9.4.

Eine detaillierte Beschreibung der methodischen Vorgehensweisen ist dem eMethodenteil zu entnehmen.

Ergebnisse

Die Studie umfasste 1 534 Frauen im Alter zwischen 50 und 70 Jahren, die aufgrund einer erstmals aufgetretenen Brustkrebserkrankung zwischen dem 1. Januar 2006 und dem 31. Dezember 2012 in zwei Brustzentren in Münster (Universitätsklinikum [n = 958] und St. Franziskus-Hospital [n = 576]) behandelt worden waren. Patientinnen mit einem syn- oder metachron aufgetretenen, bilateralen Mammakarzinom wurden als ein Fall behandelt. Für den Vergleich von Teilnehmerinnen und Nichtteilnehmerinnen am MSP wurden diejenigen ausgeschlossen, bei denen der Diagnoseanlass nicht eindeutig zugeordnet werden konnte (n = 3), sodass 1 531 Frauen in der Analyse verblieben.

Das durchschnittliche Alter der Patientinnen bei Brustkrebsdiagnose betrug 59,8 Jahre; bei 81,4 % der Patientinnen lagen invasive Karzinome vor (Tabelle 1). Davon befanden sich zum Zeitpunkt der primären Operation 65,2 % beziehungsweise 67,1 % im Stadium T1 beziehungsweise N0; etwa 5 % wurden neoadjuvant behandelt. 72,3 % der Mammakarzinome waren vom Luminal-like-Typ und knapp 10 % waren triple-negativ. Knapp 70 % der Patientinnen wurden primär mit einer brusterhaltenden Operation versorgt.

Basischarakteristika der Mammakarzinome in der Studienpopulation (Diagnose in den Jahren 2006–2012)
Basischarakteristika der Mammakarzinome in der Studienpopulation (Diagnose in den Jahren 2006–2012)
Tabelle 1
Basischarakteristika der Mammakarzinome in der Studienpopulation (Diagnose in den Jahren 2006–2012)

Beim Vergleich der 874 inzidenten Brustkrebserkrankungen bei den Teilnehmerinnen des Screeningprogramms (beim Screening oder im Screeningintervall diagnostiziert) mit den 657 Brustkrebserkrankungen bei den Nichtteilnehmerinnen (Tabelle 2) zeigt sich, dass die Anzahl neu aufgetretener Mammakarzinome in der Phase der MSP-Implementation von 2006 bis 2009 unter Teilnehmerinnen des MSP ähnlich hoch war wie in den drei Jahren von 2010 bis 2012, in denen das MSP vollständig eingeführt war. Die Zahl der Brustkrebsfälle bei Nichtteilnehmerinnen war dagegen von 2010 bis 2012 deutlich niedriger als im Zeitraum davor. Teilnehmerinnen und Nichtteilnehmerinnen wiesen ein ähnliches Alter bei Diagnose auf. Der Anteil von In-situ-Karzinomen war bei den MSP-Teilnehmerinnen mit 23 % deutlich höher (p < 0,0001) als bei den Nichtteilnehmerinnen (12,8 %). Invasive Mammakarzinome bei MSP-Teilnehmerinnen waren auch öfter im Stadium T1 (p < 0,0001) und nodal-negativ (p = 0,005). Der Anteil, der neoadjuvant behandelt wurde, war unter den Screeningteilnehmerinnen niedriger (2,4 versus 7,9 %). Bezüglich der Tumorhistologie bestanden kaum Unterschiede, wohingegen sich beim Grading der invasiven Mammakarzinome bei Teilnehmerinnen anteilig deutlich (p < 0,0001) weniger High-grade-Tumore fanden als bei Nichtteilnehmerinnen. Bei den Teilnehmerinnen waren auch seltener triple-negative (7,3 %) und HER2-positive (15,6 %) Karzinome zu finden als bei den Nichtteilnehmerinnen (12,0 % beziehungsweise 18,9 %). In Bezug auf die primäre Operationsart konnten MSP-Teilnehmerinnen mit einem invasiven Mammakarzinom deutlich (p < 0,0001) öfter brusterhaltend therapiert werden als Nichtteilnehmerinnen (75,2 % versus 62,1 %). Das Verhältnis des operativen Vorgehens änderte sich nicht, wenn die In-situ-Karzinome eingeschlossen wurden. Unter allen MSP-Teilnehmerinnen mit invasivem Brustkrebs lag gemäß Leitlinie bei 48,8 % eine Indikation für eine adjuvante Chemotherapie vor, oder es wurde eine neoadjuvante Therapie durchgeführt, während dies bei Karzinomen von Nichtteilnehmerinnen in 59,6 % der Fall war.

Um Verzerrungen beim Vergleich von Teilnehmerinnen und Nichtteilnehmerinnen durch das initiale Prävalenzscreening und die geringere Häufigkeit von Intervallkarzinomen zu Beginn der Studienperiode abschätzen zu können, wurde eine Sensitivitätsanalyse für den Zeitraum 2010 bis 2012 durchgeführt (Tabelle 3). In diesem dem Routinebetrieb des MSP nach der Implementierungsphase entsprechenden Zeitraum lag der Anteil von Intervallkarzinomen unter den mit Brustkrebs diagnostizierten MSP-Teilnehmerinnen bei 23 % (eTabelle). Die Unterschiede in Tumorgröße und Grading (Tabelle 2) wurden dennoch in vergleichbarer Größenordnung bestätigt (p < 0,0001). Die Unterschiede im Nodal- und im Rezeptorstatus waren dagegen geringer. Der Anteil brusterhaltender Operationen unter den Teilnehmerinnen war weiter angestiegen.

Vergleich der Charakteristika der Mammakarzinome von Frauen, die am Mammographie-Screeningprogramm teilgenommen haben, und von Frauen, die nicht daran teilgenommen haben (Diagnose in den Jahren 2006–2012)
Vergleich der Charakteristika der Mammakarzinome von Frauen, die am Mammographie-Screeningprogramm teilgenommen haben, und von Frauen, die nicht daran teilgenommen haben (Diagnose in den Jahren 2006–2012)
Tabelle 2
Vergleich der Charakteristika der Mammakarzinome von Frauen, die am Mammographie-Screeningprogramm teilgenommen haben, und von Frauen, die nicht daran teilgenommen haben (Diagnose in den Jahren 2006–2012)
Vergleich der Charakteristika der Mammakarzinome von Frauen, die am Mammographie-Screeningprogramm teilgenommen haben, und von Frauen, die nicht daran teilgenommen haben (Diagnose in den Jahren 2010–2012)
Vergleich der Charakteristika der Mammakarzinome von Frauen, die am Mammographie-Screeningprogramm teilgenommen haben, und von Frauen, die nicht daran teilgenommen haben (Diagnose in den Jahren 2010–2012)
Tabelle 3
Vergleich der Charakteristika der Mammakarzinome von Frauen, die am Mammographie-Screeningprogramm teilgenommen haben, und von Frauen, die nicht daran teilgenommen haben (Diagnose in den Jahren 2010–2012)
Vergleich der Charakteristika der Mammakarzinome von MSP-Teilnehmerinnen, deren Tumor bei der Screening-Mammographie entdeckt wurde, und von MSP-Teilnehmerinnen, die bei der Screening-Mammographie unauffällig waren und bei denen der Tumor im nachfolgenden Intervall von 30 Monaten vor dem nächsten Screening entdeckt wurde (Intervallkarzinome) (Diagnose in den Jahren 2006–2012)
Vergleich der Charakteristika der Mammakarzinome von MSP-Teilnehmerinnen, deren Tumor bei der Screening-Mammographie entdeckt wurde, und von MSP-Teilnehmerinnen, die bei der Screening-Mammographie unauffällig waren und bei denen der Tumor im nachfolgenden Intervall von 30 Monaten vor dem nächsten Screening entdeckt wurde (Intervallkarzinome) (Diagnose in den Jahren 2006–2012)
eTabelle
Vergleich der Charakteristika der Mammakarzinome von MSP-Teilnehmerinnen, deren Tumor bei der Screening-Mammographie entdeckt wurde, und von MSP-Teilnehmerinnen, die bei der Screening-Mammographie unauffällig waren und bei denen der Tumor im nachfolgenden Intervall von 30 Monaten vor dem nächsten Screening entdeckt wurde (Intervallkarzinome) (Diagnose in den Jahren 2006–2012)
class="Grundschrift_mit_Einzug">In einer vertieften Auswertung wurden die 160 Intervallkarzinome den 714 Mammakarzinomen gegenübergestellt, die bei der Screeninguntersuchung entdeckt worden waren (eTabelle). Erwartungsgemäß war der Anteil an In-situ-Tumoren bei Intervallkarzinomen deutlich niedriger (p < 0,0001), das TNM-Staging, das Grading und der Rezeptorstatus waren ungünstiger (p = 0,045 oder geringer). Hinsichtlich brusterhaltender Operationen verhielten sich Intervallkarzinome ähnlich wie Mammakarzinome bei Nichtteilnehmerinnen, eine Indikation zur Chemotherapie war bei ihnen sogar leicht häufiger.

Diskussion

Die vorgestellte retrospektive Fallserie vergleicht erstmals seit Einführung des deutschen Mammographie-Screeningprogramms die klinisch-pathologischen Charakteristika inzidenter Brustkrebsfälle bei den Teilnehmerinnen – unter Berücksichtigung aufgetretener Intervallkarzinome – mit inzidenten Fällen unter Nichtteilnehmerinnen. Es zeigte sich, dass die Charakteristika der Mammakarzinome von Teilnehmerinnen prognostisch günstiger waren als die bei Nichtteilnehmerinnen; entsprechend waren brusterhaltende Therapien unter Teilnehmerinnen häufiger, und eine Indikation zur Chemotherapie lag seltener vor.

Bei der Einordnung dieser Resultate ist die Zielrichtung der Untersuchung zu beachten: Die vorliegende Beobachtungsstudie untersucht eine Fallserie von Mammakarzinomen und stellt keinen randomisierten Vergleich von Teilnehmerinnen und Nichtteilnehmerinnen dar: sie ist somit nicht frei von möglichen Verzerrungen (sogenanntes Confounding). Andererseits stammen diese Fälle nicht aus einer genau definierten bevölkerungsbasierten Kohorte. Diese und andere bedeutsame Aspekte sollen deshalb im Folgenden kritisch beleuchtet werden.

Die Besonderheit der vorgelegten Analyse besteht darin, dass durch den Einschluss der methodisch schwer zu ermittelnden, prognostisch ungünstigeren Intervallkarzinome eine umfassendere Perspektive eingenommen wird: Damit werden patientenrelevante Auswirkungen des MSP im Hinblick auf Art und Umfang der Therapie bei Karzinomen unter allen Teilnehmerinnen des Screenings bewertet – und nicht nur bei den im Screening detektierten Tumoren. Auch unter Einbeziehung der Intervallkarzinome zeigte sich, dass die Tumoren bei MSP-Teilnehmerinnen in der Gesamtbilanz schonender zu therapieren waren als bei Nichtteilnehmerinnen. Die zum Beginn des MSP in unserer Studie beobachtete Zahl der brusterhaltenden Operationen bei invasiven Karzinomen stimmt mit einer Analyse von bundesweiten Daten der Jahre 2005–2009 überein: Dort wurden insgesamt 66,9 % brusterhaltende Therapien (15) berichtet, während dieser Anteil in dem von unserer Studie untersuchten Zeitraum (2006–2012) 68,5 % betrug. Die Sensitivitätsanalyse in Tabelle 3 zeigt, dass dieser Anteil zwischen 2010 und 2012 bei den Teilnehmerinnen sogar auf knapp 80 % anstieg, wohingegen er bei den Nichtteilnehmerinnen konstant blieb.

Die sich aus der Konstellation der klinisch-pathologischen Prognosemarker ergebende Indikation zu einer adjuvanten Chemotherapie zeigt darüber hinaus, dass MSP-Nichtteilnehmerinnen mit Brustkrebs häufiger eine Chemotherapie in Anspruch nehmen müssen, wenngleich die Indikation für Intervallkarzinome am häufigsten gestellt wurde (12, 16). Zwar fehlen in den Dokumentationen der beiden stationären Einrichtungen die konkreten Angaben zu den oft im ambulanten Sektor verabreichten Chemotherapien, die geprüfte Leitlinien-Adhärenz der zertifizierten Brustzentren lässt aber erwarten, dass die Empfehlungen der aktuellen S3-Leitlinie (12) verlässlich umgesetzt wurden. Die Ergebnisse aus dem deutschen Mammographie-Screeningprogramm bestätigen eine kanadische Studie aus dem Jahr 2002, die in einem vergleichbaren Setting durchgeführt wurde (17). In einer aktuellen Übersichtsarbeit (18) wurde deshalb die Frage aufgeworfen, wie oft Chemotherapie heute durch die Früherkennung vermieden werden könne: Auf Basis der hier vorgestellten Daten trifft dies für etwa 8–10 % aller Brustkrebsfälle zu.

Wie bereits ausgeführt, kann es in Beobachtungsstudien zu Verzerrungen kommen. So könnten Tumore mit günstigerer Charakteristik unter Teilnehmerinnen teilweise auch deshalb gefunden werden, weil sie das Resultat einer potenziellen Überdiagnose und Übertherapie sind (19, 20). Da dies vor allem die In-situ-Karzinome betrifft, wurden diese ausgeschlossen, sodass die Vergleiche sich allein auf inzidente invasive Karzinome beschränken. In welchem Umfang die unter Teilnehmerinnen häufigeren T1-Tumore ebenfalls auf eine Überdiagnose zurückzuführen sind, kann auf der Grundlage der verfügbaren Daten allerdings nicht entschieden werden. Des Weiteren ist bekannt, dass sich soziale Unterschiede im Teilnahmeverhalten widerspiegeln (21). Diese Unterschiede können sich auf die Inanspruchnahme von rekonstruktiver Brustchirurgie auswirken (22); wir fanden keine Hinweise in der Literatur, dass dies auch für die Entscheidung für die Art der operativen Therapie (das heißt für eine Mastektomie beziehungsweise gegen eine brusterhaltende Chirurgie) angenommen werden kann. Auch stellt sich die Frage, ob Risikofaktoren für eine Brustkrebsentstehung bei Teilnehmerinnen und Nichtteilnehmerinnen in unterschiedlicher Häufigkeit und Ausprägung wirksam waren und ob dies einen Effekt auf die klinisch-pathologischen Charakteristika bei Diagnose hatte. Neue Untersuchungen des norwegischen Screeningprogramms zeigen jedoch, dass Alkohol und Rauchen die Inzidenz von Mammakarzinomen zwar steigern, diese Steigerung aber auf die prognostisch günstigeren Tumore vom Luminal-A- und Luminal-B-Typ sowie auf HER2-negative Tumore beschränkt war (23). Da Alkoholkonsum und Rauchen unter den tendenziell sozial schwächer gestellten Nichtteilnehmerinnen häufiger zu erwarten sind, könnte das Ausmaß der beobachteten Unterschiede für die rezeptorbezogenen Marker sogar eher unterschätzt worden sein. Unterschiede im Tumorstadium weisen aus unserer Sicht vor allem darauf hin, dass die fehlende Vorverlagerung der Diagnose als wesentlicher Grund für die beobachteten Differenzen im Vordergrund stand. Da Frauen mit einem höheren Sozialstatus generell präventive und ärztliche Leistungen eher in Anspruch nehmen (21, 24), könnte bei den Teilnehmerinnen ein früherer Diagnosezeitpunkt auch ohne ein MSP zu erwarten gewesen sein. Inwieweit und in welchem Umfang die systematischen Einladungen des MSP verstärkt andere Sozialschichten erreicht haben, kann auf der Basis der verfügbaren Daten nicht beurteilt werden.

Bei einer vergleichenden Bilanzierung hinsichtlich der patientenrelevanten Endpunkte sind Daten zur Tumorprogression sicherlich von größter Bedeutung. Prospektive Informationen über den Krankheitsverlauf lagen in der Studiendatenbasis nicht in ausreichendem Maße vor, sodass hier auf die laufenden Studien zu den Auswirkungen des MSP auf die Brustkrebssterblichkeit verwiesen werden muss, die auf der Grundlage einer größeren Datenbasis durchgeführt werden (25). Ähnliches gilt für die Einschätzung der Bedeutung von Überdiagnose beziehungsweise Übertherapie. Auch zu diesem Aspekt liefern die Daten unserer Fallserie keine belastbaren Aussagen.

Aus methodischer Sicht gilt es außerdem zu bedenken, dass von 2006–2009 vorrangig ein Prävalenzscreening stattfand, in dem eine höhere Anzahl an Brustkrebsfällen diagnostiziert wurde als in den nachfolgenden Screeningrunden (26). Die Brustkrebsfälle des Prävalenzscreenings enthalten neben den „Screening-typischen“ In-situ-Tumoren und kleineren invasiven Tumoren, die noch länger klinisch unauffällig geblieben wären, auch jene prävalenten Mammakarzinome, die auch ohne das Screeningprogramm bald entdeckt worden wären. Ab dem Jahr 2009 nach Abschluss der Prävalenzrunde (27) kann unter den MSP-Teilnehmerinnen in nennenswertem Umfang von einem Inzidenzscreening gesprochen werden. Bei den hier durchgeführten Vergleichen ist deshalb zu berücksichtigen, dass die prävalenten Brustkrebsfälle die Charakteristika der MSP-Teilnehmerinnen anfänglich „kontaminiert“ haben: Dies hat zu einer Anreicherung mit „Screening-untypischen“ Tumoren mit ungünstigeren klinisch-pathologischen Charakteristika geführt. Andererseits war in der Periode der Programmeinführung das Auftreten von Intervallkarzinomen geringer, da diese erst bis zu 30 Monate nach einer unauffälligen Screening-Mammographie entdeckt werden. Intervallkarzinome machten deshalb unter den Teilnehmerinnen mit der Diagnose Brustkrebs von 2006–2009 erwartungsgemäß nur einen geringen Anteil (13,5 %) aus. Die Sensitivitätsanalyse in Tabelle 3 in Verbindung mit der eTabelle, die eher dem Routinebetrieb des MSP nach der Implementationsphase entspricht, belegt dagegen einen Anteil der Intervallkarzinome von 23 % und entspricht damit vergleichbaren Angaben, die sich auf einen 24-monatigen Zeitraum beziehen (1).

Zwar sind die Ergebnisse aus einer beschränkten Studienregion nicht ohne Weiteres auf andere Regionen übertragbar, doch ist aufgrund des sehr hohen Qualitätssicherungsniveaus des Mammographie-Screeningprogramms und ähnlicher Teilnahmeraten (14) von vergleichbaren Verhältnissen in anderen Screeningregionen auszugehen. Der Studienzeitraum war mit sieben Jahren ausreichend lang, um den Effekt der Prävalenzrunde nach Einführung des MSP auszubalancieren, was durch die Sensitivitätsanalyse bestätigt wurde. Auch kann bei gleichbleibendem Niveau der Qualitätssicherung (28) davon ausgegangen werden, dass die Ergebnisse auch geeignet sind, die aktuelle Situation im MSP zu beschreiben. Als eine besondere Stärke der Studie ist die Datenbasis hervorzuheben, die in dieser Form in Deutschland bisher nirgendwo besteht: Sowohl die Diagnoseanlässe, insbesondere die Daten zu den Intervallkarzinomen über das Landeskrebsregister NRW, als auch die Prognosemarker aus den Brustzentren standen vollständig über einen langen Zeitraum für eine große Zahl von Patientinnen zur Verfügung.

Schlussfolgerung

Diese retrospektive Beobachtungsstudie zeigt erstmals, dass Teilnehmerinnen des deutschen MSP mit invasivem Brustkrebs – auch bei Einschluss der Intervallkarzinome – in der Summe operativ und systemisch schonender therapiert werden konnten als Fälle unter Nichtteilnehmerinnen. Bislang liegen keine Auswertungen von Daten des MSP zur Lebensqualität vor. Daher sollen zukünftige Untersuchungen zeigen, ob sich die hier identifizierten Unterschiede in Bezug auf Operation und Therapie auch in einer im Vergleich besseren Lebensqualität nach der Diagnose eines invasiven Karzinoms niederschlagen.

Danksagung
Wir danken Heike Duhme (Zentrum für Krebsmedizin, Universitätsklinikum Münster) und Manuela Schulze (Brustzentrum am St. Franziskus Hospital Münster) für die gewissenhafte Aufbereitung der Daten aus den Brustzentren; Dr. rer. nat. Marc-Andre Kurosinski danken wir für das kompetente Datenmanagement im Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin. Dr. med. Jan Heidrich von der Landeskrebsregister NRW gGmbH zeichnete für die initiale Auswahl und Identifikation der Intervallkarzinome verantwortlich.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 14. 11. 2017, revidierte Fassung angenommen: 6. 4. 2018

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Hans-Werner Hense
Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin
Westfälische Wilhelms-Universität Münster
Albert-Schweitzer-Campus 1, Gebäude D3, 48149 Münster
hense@uni-muenster.de

Zitierweise
Braun B, Khil L, Tio J, Krause-Bergmann B, Fuhs A, Heidinger O, Hense HW: Differences in breast cancer characteristics by mammography screening participation or non-participation—a retrospective observational study.
Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 520–7. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0520

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eMethodenteil, eTabelle:
www.aerzteblatt.de/18m0520 oder über QR-Code

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Landeskrebsregister Nordrhein-Westfalen, Bochum: Dr. rer. medic. Laura Khil, Dr. med. Oliver Heidinger
Bereich Senologie an der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universitätsklinikum Münster:
Dr. med. Joke Tio
St. Franziskus-Hospital, Klinik für Brusterkrankungen, Münster: Dr. med. Barbara Krause-Bergmann
Basischarakteristika der Mammakarzinome in der Studienpopulation (Diagnose in den Jahren 2006–2012)
Basischarakteristika der Mammakarzinome in der Studienpopulation (Diagnose in den Jahren 2006–2012)
Tabelle 1
Basischarakteristika der Mammakarzinome in der Studienpopulation (Diagnose in den Jahren 2006–2012)
Vergleich der Charakteristika der Mammakarzinome von Frauen, die am Mammographie-Screeningprogramm teilgenommen haben, und von Frauen, die nicht daran teilgenommen haben (Diagnose in den Jahren 2006–2012)
Vergleich der Charakteristika der Mammakarzinome von Frauen, die am Mammographie-Screeningprogramm teilgenommen haben, und von Frauen, die nicht daran teilgenommen haben (Diagnose in den Jahren 2006–2012)
Tabelle 2
Vergleich der Charakteristika der Mammakarzinome von Frauen, die am Mammographie-Screeningprogramm teilgenommen haben, und von Frauen, die nicht daran teilgenommen haben (Diagnose in den Jahren 2006–2012)
Vergleich der Charakteristika der Mammakarzinome von Frauen, die am Mammographie-Screeningprogramm teilgenommen haben, und von Frauen, die nicht daran teilgenommen haben (Diagnose in den Jahren 2010–2012)
Vergleich der Charakteristika der Mammakarzinome von Frauen, die am Mammographie-Screeningprogramm teilgenommen haben, und von Frauen, die nicht daran teilgenommen haben (Diagnose in den Jahren 2010–2012)
Tabelle 3
Vergleich der Charakteristika der Mammakarzinome von Frauen, die am Mammographie-Screeningprogramm teilgenommen haben, und von Frauen, die nicht daran teilgenommen haben (Diagnose in den Jahren 2010–2012)
Vergleich der Charakteristika der Mammakarzinome von MSP-Teilnehmerinnen, deren Tumor bei der Screening-Mammographie entdeckt wurde, und von MSP-Teilnehmerinnen, die bei der Screening-Mammographie unauffällig waren und bei denen der Tumor im nachfolgenden Intervall von 30 Monaten vor dem nächsten Screening entdeckt wurde (Intervallkarzinome) (Diagnose in den Jahren 2006–2012)
Vergleich der Charakteristika der Mammakarzinome von MSP-Teilnehmerinnen, deren Tumor bei der Screening-Mammographie entdeckt wurde, und von MSP-Teilnehmerinnen, die bei der Screening-Mammographie unauffällig waren und bei denen der Tumor im nachfolgenden Intervall von 30 Monaten vor dem nächsten Screening entdeckt wurde (Intervallkarzinome) (Diagnose in den Jahren 2006–2012)
eTabelle
Vergleich der Charakteristika der Mammakarzinome von MSP-Teilnehmerinnen, deren Tumor bei der Screening-Mammographie entdeckt wurde, und von MSP-Teilnehmerinnen, die bei der Screening-Mammographie unauffällig waren und bei denen der Tumor im nachfolgenden Intervall von 30 Monaten vor dem nächsten Screening entdeckt wurde (Intervallkarzinome) (Diagnose in den Jahren 2006–2012)
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