ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/2018Rechtsreport: Qualitätsgebot gilt bei stationärer Behandlung

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Rechtsreport: Qualitätsgebot gilt bei stationärer Behandlung

Dtsch Arztebl 2018; 115(31-32): A-1450 / B-1224 / C-1216

Berner, Barbara

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Der Anspruch gesetzlich Krankenversicherter auf Krankenhausbehandlung unterliegt wie jeder Anspruch auf Krankenbehandlung den Einschränkungen, die sich aus dem Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot ergeben. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) entschieden. Im vorliegenden Fall hatte eine Versicherte bei ihrer Krankenkasse befundgestützt die Kostenübernahme für stationäre Liposuktionen beantragt. Die Krankenkasse lehnte dies nach einem Gutachten des Medizinischen Dienstes der Kran­ken­ver­siche­rung ab. Die Liposuktion entspreche nicht den Qualitätsanforderungen, die an eine zulasten der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung durchzuführende Behandlungsmethode zu stellen seien. Außerdem habe die Versicherte die Liposuktion nicht in einem Vertragskrankenhaus, sondern in einer Privatklinik vornehmen lassen, erklärte die Krankenkasse. Der Fall landete vor dem BSG, das die Revision zurückwies.

Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Erstattung der durch die selbst beschafften Liposuktionen entstandenen Kosten. Ein Anspruch ergebe sich auch nicht aufgrund einer Genehmigungsfiktion. Danach gilt eine Leistung als genehmigt, wenn sich die Krankenkasse nicht innerhalb bestimmter Fristen äußert beziehungsweise die Überschreitung der Fristen hinreichend schriftlich begründet. Die Kasse ist dann zur Kostenerstattung verpflichtet. Im vorliegenden Fall sei die Frist jedoch eingehalten worden, so das Gericht.

Der Kostenerstattungsanspruch setze zudem voraus, dass die selbst beschaffte Leistung zu denen gehöre, die die Kassen allgemein als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen hätten. Zwar dürften nach § 137 c Abs. 3 SGB V Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die der Gemeinsame Bundes­aus­schuss bisher nicht bewertet habe, im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewendet werden, wenn sie das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative hätten und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolge. Die Behandlung müsse aber notwendig sein und dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Deshalb dürften Maßnahmen mit dem Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative nur in Sonderfällen, zum Beispiel zur Erprobung nach § 137 e SGB V erbracht werden. Im vorliegenden Fall habe die Methode nicht dem Qualitätsgebot entsprochen. Die Kosten seien daher nicht erstattungsfähig.

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BSG, Urteil vom 24. April 2018, Az.: B 1 KR 10/17 R RAin Barbara Berner

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