ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/2018Großschadenslagen: Neue Konzepte zur Sichtung

THEMEN DER ZEIT

Großschadenslagen: Neue Konzepte zur Sichtung

Dtsch Arztebl 2018; 115(31-32): A-1432 / B-1206 / C-1198

Heller, Axel R.; Brüne, Fritjof; Kowalzik, Barbara; Wurmb, Thomas

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Das Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe (BBK) hat gemeinsam mit 22 Fachverbänden ein Best-Practice-Szenario für die Sichtung von Großschadensereignissen vorgelegt. Von einer bundesweiten Umsetzung ist Deutschland dennoch weit entfernt. Denn den Ablauf der Sichtung bestimmt jeder Landkreis selbst.

Sichtungskategorien sollen ausschließlich durch die Farben Rot, Gelb, Grün, Blau, Schwarz und/oder die Abkürzung SK I–IV beschrieben werden. Zusatzkennzeichnungen sind möglich (siehe Tabelle). Foto: iStockphoto
Sichtungskategorien sollen ausschließlich durch die Farben Rot, Gelb, Grün, Blau, Schwarz und/oder die Abkürzung SK I–IV beschrieben werden. Zusatzkennzeichnungen sind möglich (siehe Tabelle). Foto: iStockphoto

Noch gibt es kein bundesweit einheitliches Vorgehen bei der Sichtung eines Massenanfalls von Verletzten (MANV) oder anderen Großschadensereignissen. Zwar haben Experten ehemals unter dem Dach des Bundesministeriums des Innern, seit 2015 unter Federführung des BBK, in mittlerweile sieben Konsensuskonferenzen Ablauf und Verteilungsschlüssel der Patienten in Sichtungskategorien erarbeitet (1, 2, 3). Die Weiterentwicklungen müssen aber noch bis zur Basis der Ärzteschaft, den Rettungs- und Sanitätsdiensten durchdringen.

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Aus aktuellen Daten (4) und Erfahrungen vergangener Großschadensereignisse ergaben sich bei den letzten beiden Konsensuskonferenzen 2017 und 2015 Vorgehensänderungen, die jedem Arzt bekannt sein sollten (siehe Kasten). Von den 28 Konsenspunkten wurden 25 mit starkem Konsens (> 95 Prozent Zustimmung) und drei im Konsens (> 75 Prozent Zustimmung) der 22 beteiligten Fachgesellschaften und Expertengruppen verabschiedet (1). Neben allen Ärzten betreffen die Ergebnisse auch den Rettungs- und Sanitätsdienst, die Polizei, Feuerwehr und Sondereinheiten.

Insbesondere die jüngsten lebensbedrohlichen Einsatzlagen wie Terroranschläge oder Amoktaten zeigten, dass der Rettungsdienst in der ersten von drei Einsatzphasen im unsicheren Bereich nicht agieren kann (5, eGrafik). Daher ist eine Gefährdungsbeurteilung und Ersteinschätzung unter Beachtung des Eigenschutzes gemeinsam mit Polizei und Feuerwehr durchzuführen. Um taktische Entscheidungen zu treffen und schnelle Rückmeldung an die Einsatzleitung geben zu können, muss das Team zunächst abschätzen, wie viele Betroffene sich im unsicheren Bereich befinden und wie viele schwer oder lebensbedrohlich verletzt sind. Im unsicheren Bereich kann diese Aufgabe lediglich die Polizei übernehmen, sofern dies einsatztaktisch vertretbar ist. Die Bedarfsabschätzung hilft den Einsatzkräften insbesondere dabei, die Patientenablagen zu organisieren.

Sofortmaßnahmen als neuer Bestandteil der Vorsichtung

Nach der Ersteinschätzung folgt im zweiten Schritt die Vorsichtung durch Ärzte oder nichtärztliche Einsatzkräfte. Ein einfach anwendbarer Algorithmus, der für alle Lagen geeignet ist, existiert derzeit nicht (6). Die Experten der Konsensuskonferenz konnten sich auf folgende Regeln einigen: Vital bedrohte Patienten der roten Sichtungskategorie (SK) I sollen schnellstmöglich identifiziert und in Krankenhäuser transportiert werden. Dabei gilt es, bei geringem Zeitaufwand Über- und Untertriage zu vermeiden. Bereits 2015 wurde beschlossen, dass lebensrettende Sofortmaßnahmen (LSM) bereits während der Vorsichtung stattfinden. Dazu zählt das Stillen lebensbedrohlicher Blutungen, Freihalten der Atemwege und Lagerung. Nicht dazu gehört die Pleurapunktion. Die Konsensuskonferenz entschied sich aufgrund der anteilig geringen Auftrittswahrscheinlichkeit bei gleichzeitig hohem Verletzungsrisiko gegen diese Intervention in der Vorsichtung (7). Zudem muss das Einsatzteam die Betroffenen farblich kennzeichnen (siehe Tabelle) und eine prioritätsgerechte und zielgerichtete Transportkette initiieren. Eine Kennzeichnung von Verletzten mit „K“ ist nur dann notwendig, wenn sie direkt von der Patientenablage im Kontaminationsbereich ohne Dekontamination die Einsatzstelle zur medizinischen Weiterversorgung verlassen (SK I /rot) oder eine Dekontamination vor Ort nicht erfolgreich war.

Sichtungskategorien nach 6. Sichtungs-Konsensuskonferenz 2015, bestätigt 2017 (4)
Sichtungskategorien nach 6. Sichtungs-Konsensuskonferenz 2015, bestätigt 2017 (4)
Tabelle
Sichtungskategorien nach 6. Sichtungs-Konsensuskonferenz 2015, bestätigt 2017 (4)

Anschließend folgt entweder noch vor Ort oder im Krankenhaus Schritt drei des Sichtungsprozesses: Ziel der ärztlichen Sichtung ist es, bisher noch nicht gesichtete Patienten algorithmenbasiert zu evaluieren oder die Vorsichtungsergebnisse zu reevaluieren. Des Weiteren werden Betroffene nach Sichtungskategorien versorgt und in ein Krankenhaus oder in andere Gesundheitseinrichtungen transportiert. Eine adäquate Registrierung und Dokumentation sind hierbei sicherzustellen.

Für die medizinische Einsatzvorplanung galt nach der Sichtungs-Konsensuskonferenz von 2012 ein planerischer Verteilungsschlüssel der Patienten der SK I/II/III/IV von 15/20/60/5 Prozent. Daten aus 2013 (4) legen aber einen Verteilungsschlüssel von 20/30/50/0 Prozent für Betroffene nahe. Dabei wird die in den vergangenen 70 Jahren in Deutschland nicht benötigte SK IV (ohne Überlebenschance) planerisch in der SK I mitgeführt. Terroranschläge, die abhängig vom Tatmittel sehr unterschiedliche Verteilungen aufweisen, waren nicht Bestandteil der aktuellen Untersuchung des BKK (4). Speziell bei Amokfahrten sollte das Einsatzteam aber von einem noch höheren Anteil als nur 20 Prozent Schwerverletzter (SK I) ausgehen (8).

CBRN-Szenarien fordern ergänzende Maßnahmen

Im Gegensatz zum MANV wurden chemisch, biologisch, radiologisch und nukleare (CBRN) Gefahren seit Ende des kalten Krieges in der Ausbildung vernachlässigt. Reine Explosionsereignisse werden in diesem Kontext nicht als CBRN-Ereignis betrachtet. Aufgrund des Risikos einer Kontamination und deren Verschleppung, müssen sich alle Einsatzkräfte selbst schützen, die Betroffenen dekontaminieren oder isolieren und medizinisch versorgen. Lagebedingt kann das Team von den üblichen Versorgungsabläufen abweichen. Ergänzende LSM sind Erstmaßnahmen der Dekontamination, wie etwa das Ablegen kontaminierter Bekleidung, eine schnelle Spülung mit Wasser oder trockenes Abreiben. Ebenfalls als ergänzende LSM gelten Antidots. Derzeit stehen hierfür Atropin und Obidoxim (Autoinjektor) bei Exposition mit hochpotenten Acetylcholinesterasehemmern zur Verfügung. Für den Obidoxim Autoinjektor besteht in Deutschland derzeit jedoch keine Zulassung.

Der Sichtungsprozess und die medizinische Priorisierung verlaufen beim CBRN analog zu den drei Schritten des MANV. Beim CBRN müssen Einsatzkräfte jedoch bei der Vorsichtung auch die Körperreaktionen berücksichtigen. Haut-, Schleimhautreaktion, hohes Fieber oder starkes Erbrechen resultieren dabei mindestens in SK II. Technische Verfahren zum Kontaminationsnachweis und auch das Human-Biomonitoring haben keinen direkten Einfluss auf das Sichtungsergebnis. Sie erweitern aber die medizinische Behandlung.

In einer CBRN-Lage muss sich auch die Raumordnung anpassen. So können entsprechend geschützte Einsatzkräfte etwa LSM noch vor einer Rettung aus dem Gefahrenbereich durchführen. Hierfür wird an der Grenze zum Absperrbereich vor der Dekontamination eine Patientenablage im Kontaminationsbereich eingerichtet, in der medizinische Maßnahmen mit Schutzausstattung stattfinden.

Aktuell bereiten Arbeitsgruppen die 8. Sichtungs-Konsensuskonferenz vor, die 2019 stattfinden wird. Der Schwerpunkt soll dann auf dem Thema Ausbildung liegen sowie der Schnittstelle zur klinischen Sichtung. Zudem wurde bereits beschlossen, ein Glossar für die Begrifflichkeiten der Sichtung zu erarbeiten, das in DIN 13050 verankert werden soll.

Um die weitere Entwicklung evidenzbasiert auswerten zu können, fordern die Teilnehmer der Konsensuskonferenz seit Jahren ein deutsches MANV-Register. Eine Umsetzung wird derzeit geprüft.

Prof. Dr. med. Axel R. Heller,

Universitätsklinikum Dresden

Fritjof Brüne, BBK Referat IV.4.

Dr. med. Barbara Kowalzik, BBK Referat III.3.

Prof. Dr. med. Thomas Wurmb,

Universitätsklinikum Würzburg

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3118
oder über QR-Code.

Handlungsfelder

  • Ersteinschätzung: Nur die Polizei betritt etwa bei Terror- und Amoktaten den „unsicheren Bereich“, um die Zahl der Verletzten abzuschätzen. Erst nach polizeilicher Freigabe kommen Rettungsdienst, Ärzte und Feuerwehr zum Einsatz.
  • Vorsichtung: Ärzte und Nichtärzte müssen lebensrettende Sofortmaßnahmen durchführen.
  • Chemische, biologische und radioaktive Stoffe: Schutzmaßnahmen und Priorisierungsaspekte müssen festgelegt und umgesetzt werden.
  • Planungsgrößen im Bevölkerungsschutz*: Für Personal und Patienten-Material sollen 20, 30 und 50 Prozent für SK I/IV, II und III eingeplant werden.

*Planungsgrößen gelten derzeit nur für Alltagsszenarien und nicht für Terroranschläge

1.
Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe. Sichtung. Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe 2018. https://www.bbk.bund.de/DE/AufgabenundAusstattung/Schutz_der_Gesund heit/Sichtung/sichtung_node.html. Letzter Zugriff am 11. Juli 2018.
2.
Sefrin P, Weidringer JW, Weiss W: Sichtungskategorien und deren Dokumentation. Dtsch Ärztebl Int 2003;100(31–32): A-2057–A-2058.
3.
Sefrin P: (Massen-)Notfallmedizin: Sichtung als ärztliche Aufgabe. Dtsch Ärztebl Int 2005; 102(20): A-1424–A-1428.
4.
Brüne F: Reale Verteilung von Sichtungskategorien bei MANV Einsätzen – Auswirkungen auf die Schutzziele. Bonn: Mathematisch – Naturwissenschaftliche Fakultät der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität, Masterstudiengang Katastrophenvorsorge-Katastrophenmanagement; 2013.
5.
Hossfeld B, Adams H, Bohnen R, et al.: Zusammenarbeit von Rettungskräften und Sicherheitsbehörden bei bedrohlichen Lagen – Ergebnisse eines nationalen Konsensusgesprächs. Anästh Intensivmed 2017; 58: 573–83.
6.
Heller AR, Salvador N, Frank M, Schiffner J, Kipke R, Kleber C: Diagnostische Güte von Vorsichtungsalgorithmen für den Massenanfall von Verletzten und Erkrankten.
Anaesthesist 2017; 66 (10): 762–72.
7.
Eastridge BJ, Mabry RL, Seguin P, et al.: Death on the battlefield (2001–2011): implications for the future of combat casualty
care. J Trauma Acute Care Surg 2012 Dec; 73 (6 Suppl 5): 431–7.
8.
Juncken K, Heller A, Cwojdzinski D, Disch A, Kleber C: Verteilung der Sichtungskategorien bei Terroranschlägen mit einem Massenanfall von Verletzten (MANV): Analyse und Bewertung der Ereignisse in Europa von 1985 bis 2017. Abstractband Deutscher Anästhesiekongress 26 April 2018 ; 202.2.
Sichtungskategorien nach 6. Sichtungs-Konsensuskonferenz 2015, bestätigt 2017 (4)
Sichtungskategorien nach 6. Sichtungs-Konsensuskonferenz 2015, bestätigt 2017 (4)
Tabelle
Sichtungskategorien nach 6. Sichtungs-Konsensuskonferenz 2015, bestätigt 2017 (4)
1.Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe. Sichtung. Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe 2018. https://www.bbk.bund.de/DE/AufgabenundAusstattung/Schutz_der_Gesund heit/Sichtung/sichtung_node.html. Letzter Zugriff am 11. Juli 2018.
2.Sefrin P, Weidringer JW, Weiss W: Sichtungskategorien und deren Dokumentation. Dtsch Ärztebl Int 2003;100(31–32): A-2057–A-2058.
3.Sefrin P: (Massen-)Notfallmedizin: Sichtung als ärztliche Aufgabe. Dtsch Ärztebl Int 2005; 102(20): A-1424–A-1428.
4.Brüne F: Reale Verteilung von Sichtungskategorien bei MANV Einsätzen – Auswirkungen auf die Schutzziele. Bonn: Mathematisch – Naturwissenschaftliche Fakultät der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität, Masterstudiengang Katastrophenvorsorge-Katastrophenmanagement; 2013.
5.Hossfeld B, Adams H, Bohnen R, et al.: Zusammenarbeit von Rettungskräften und Sicherheitsbehörden bei bedrohlichen Lagen – Ergebnisse eines nationalen Konsensusgesprächs. Anästh Intensivmed 2017; 58: 573–83.
6. Heller AR, Salvador N, Frank M, Schiffner J, Kipke R, Kleber C: Diagnostische Güte von Vorsichtungsalgorithmen für den Massenanfall von Verletzten und Erkrankten.
Anaesthesist 2017; 66 (10): 762–72.
7.Eastridge BJ, Mabry RL, Seguin P, et al.: Death on the battlefield (2001–2011): implications for the future of combat casualty
care. J Trauma Acute Care Surg 2012 Dec; 73 (6 Suppl 5): 431–7.
8. Juncken K, Heller A, Cwojdzinski D, Disch A, Kleber C: Verteilung der Sichtungskategorien bei Terroranschlägen mit einem Massenanfall von Verletzten (MANV): Analyse und Bewertung der Ereignisse in Europa von 1985 bis 2017. Abstractband Deutscher Anästhesiekongress 26 April 2018 ; 202.2.

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