ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/2018Sektorenübergreifende Versorgung psychisch Kranker: Gefragt ist der Gesetzgeber

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Sektorenübergreifende Versorgung psychisch Kranker: Gefragt ist der Gesetzgeber

Dtsch Arztebl 2018; 115(31-32): A-1422 / B-1197 / C-1189

Bühring, Petra

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Der Sachverständigenrat kritisiert, dass sich die Sektorengrenzen bei der Versorgung psychisch Kranker besonders negativ bemerkbar machen. Es mangelt an Koordination und Kooperation. Die langen Wartezeiten im ambulanten Bereich treiben die Betroffenen in die Kliniken.

Foto: iStockphoto; Photographee.eu/stock.adobe.com
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Die Koordination der Versorgung psychisch kranker Menschen ist nicht einfach, zumal das System sehr komplex und fragmentiert ist. Nicht nur den Patienten erscheint es unübersichtlich. Für dieselbe Indikation kommen oft unterschiedliche Leistungsanbieter infrage: Im ambulanten Bereich sind dies Psychiater und Nervenärzte, ärztliche und Psychologische Psychotherapeuten, zum Teil Hausärzte sowie die Pendants für Kinder und Jugendliche. Hinzu kommen für chronisch psychisch Kranke noch die ambulante Soziotherapie, die Fachpflege und Ergotherapie.

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Komplex und fragmentiert

Im stationären Sektor stehen Psychiatrische und Psychosomatische Kliniken, Tageskliniken, Institutsambulanzen und Rehakliniken für die Versorgung bereit. Weiter aufgespalten wird das Versorgungssystem durch den Fakt, dass viele psychisch Kranke neben diesen Leistungen, die im Sozialgesetzbuch (SGB) V geregelt sind, auch Leistungen nach SGB VI, IX oder XII benötigen: in Beratungsstellen, von sozialpsychiatrischen Diensten, Tagesstätten, in Einrichtungen betreuten Wohnens, nach der Eingliederungshilfe oder im Rahmen beruflicher Rehabilitation.

Der Sachverständigenrat für die Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) stellt in seinem aktuellen Gutachten heraus, dass sich die Sektorengrenzen bei der Versorgung von psychisch kranken Menschen besonders negativ bemerkbar machen. Es mangele an Koordination und Kooperation zwischen dem ambulanten und dem stationären Bereich. Ähnlich haben schon im Mai die Delegierten des Deutschen Ärztetages argumentiert und eine bessere sektorenübergreifende Versorgung und interprofessionelle Vernetzung für psychisch Kranke gefordert (, Heft 20/21, 2018). Der SVR weist darauf hin, dass die langen Wartezeiten vor allem auf einen ambulanten Richtlinien-Psychotherapieplatz eine nahtlose Anschlussbehandlung nach einem stationären Aufenthalt deutlich erschweren. Nach der Wartezeitenstudie 2018 der Bundes­psycho­therapeuten­kammer warten Menschen im Durchschnitt fünf Monate auf den Beginn einer Psychotherapie. Der Sachverständigenrat sieht dies als Fehlanreiz für unnötige stationäre Behandlungen. In der Folge seien in den letzten zehn Jahren wieder Betten aufgebaut worden: Nachdem in den frühen 90er-Jahren ein erheblicher Teil der psychiatrischen Betten abgebaut wurde, habe es seit 2003 wieder eine leichte, aber kontinuierliche Ausweitung gegeben. Besonders deutlich sei die Zahl der psychosomatischen Betten gestiegen. Dies konterkariert die Psychiatrie-Enquete von 1975, die empfahl, der ambulanten Versorgung den Vorrang vor der stationären einzuräumen. Eine Befragung des SVR von Direktoren psychiatrischer und psychosomatischer Kliniken sowie niedergelassener Psychiater und Psychotherapeuten zeigte zudem, dass rund ein Drittel der Patienten in den Notfallstrukturen der Kliniken fehl am Platz war; als Gründe hierfür wurden ebenfalls die langen Wartezeiten im ambulanten Bereich genannt. In der Befragung sprachen sich Kliniker und Niedergelassene für mehr ambulante Angebote aus.

Selektivverträge und Modelle

Um die Koordination und Kooperation zwischen den Leistungserbringern und den Sektoren zu verbessern und innovative Versorgungsformen zu fördern, gibt es bereits eine Reihe von Selektivverträgen nach §140 a SGB V und Modellvorhaben nach § 64 b SGB V. In der SVR-Befragung waren zwar nur rund zehn Prozent der Kliniken und Niedergelassenen an Selektivverträgen und Modellvorhaben beteiligt, doch denjenigen erschienen die Versorgungsübergänge strukturierter, die stationären Wiederaufnahmen („Drehtüreffekt“) geringer und die Zufriedenheit insgesamt größer geworden zu sein. Der Sachverständigenrat regt in seinem Gutachten deshalb an zu prüfen, inwieweit sich bestimmte bewährte Modelle der Selektivverträge für die Aufnahme in den Kollektivvertrag eignen.

Eine sogenannte Taskforce „Innovative Versorgungsformen“ der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde e.V. (DGPPN) hat anhand von einigen „Best-Practice-Modellen“ Kriterien zur Bewertung entwickelt, um Vergleiche anzustellen und zu beurteilen, was die Modelle zur Weiterentwicklung der Versorgung beitragen könnten (http://daebl.de/RV86). „Wir haben 2015 Träger von langjährigen Modellen aus unterschiedlichen Bereichen an einen Tisch geholt, um zu schauen, was sich bewährt hat“, erklärt Dr. med. Iris Hauth, Vorsitzende der Taskforce und Vice-President der DGPPN (siehe „3 Fragen an ...“). Bewertet wurden regionale Budgets von 20 Kliniken („§ 64 SGB V“-Modelle), der PNP-(Psychiatrie, Neurologie, Psychotherapie-)Vertrag in Baden-Württemberg (Facharztvertrag nach § 73 b und c SGB V), die Psychiatrie Initiative Berlin-Brandenburg (Vertrag zur Integrierten Versorgung nach § 140 SGB V), das Hamburger Modell für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen (§ 140 a–d SGB V) sowie das gemeindepsychiatrisch orientierte bundesweite „Netzwerk psychische Gesundheit“ (§140 SGB V).

Neue Versorgungsformen

Darüber hinaus haben der Gesetzgeber, die Selbstverwaltung und Fachverbände in den letzten Jahren Neuerungen auf den Weg gebracht, wie die Möglichkeit für eine stationsäquivalente psychiatrische Behandlung: Psychiatrische Kliniken können seit Jahresbeginn psychisch Kranken mit Krankenhausbedürftigkeit ein Home-Treatment durch multiprofessionelle Klinikteams anbieten. Unverbindlich bleibt dabei indes die Kooperation mit niedergelassenen Psychiatern und Psychotherapeuten („Neues Element zur Flexibilisierung“ , Heft 46/2017). Auch der Innovationsfonds beim Gemeinsamen Bundes­aus­schuss fördert finanziell Projekte zu neuen Versorgungsformen, die einen Schwerpunkt auf eine bessere Koordination an den Sektorengrenzen oder zwischen den verschiedenen Leistungserbringern haben. Wenn sich die Modellprojekte in der Erprobungsphase bewähren, sollen sie möglichst in die Regelversorgung übernommen werden (siehe Kasten).

Der Sachverständigenrat listet in seinem Gutachten ein Bündel an Empfehlungen, wie vor allem die Koordination der Versorgung psychisch Kranker verbessert werden könnte. Dazu gehören:

  • Die Verantwortung für die Koordination sollte verbindlicher bei einem Leistungserbringer je Patient fokussiert werden. Dies solle zunächst der Hausarzt sein, der die Verantwortung je nach Schwere und Verlauf der Erkrankung wie einen „Staffelstab“ an einen Psychiater, Psychotherapeuten oder eine Institutsambulanz weitergibt. Wenn ein bestimmtes Angebot nicht zur Verfügung stehe, müsse der Staffelstabinhaber für eine Alternative sorgen. Patientenwünsche sollten dabei berücksichtigt und alles dokumentiert werden. Eine Vergütung der Koordinationsleistungen sollte erfolgen.
  • Perspektivisch sollte die Planung der Kapazität im ambulanten und im stationären Bereich weiterentwickelt werden zu einer sektorenübergreifenden Planung.
  • Neue intensivere ambulante Behandlungsformate sollten erprobt werden, da eine Lücke zwischen psychiatrischen/psychotherapeutischen Angeboten und dem (teil)-stationären Bereich bestehe. Dies könnte eine mehrmals pro Woche stattfindende psychiatrische Behandlung oder eine hochfrequente Psychotherapie sein, kombiniert mit ambulanter psychiatrischer Fachpflege und spezifischer Ergo- oder Sporttherapie.
  • Aufsuchende multiprofessionelle Kriseninterventionsteams für Patienten, die in ihrer Mobilität beeinträchtigt sind, könnten die Versorgung ergänzen. Sie sollten unterhalb der Schwelle einer Krankenhausbedürftigkeit angesiedelt sein, also unterhalb des Home-Treatment.
  • Der Rat schlägt schließlich vor, lokale Gesundheitszentren vor allem im ländlichen Raum zu etablieren als Modell einer multiprofessionellen, vernetzten, koordinierten Versorgung. Intensivierte ambulante Angebote für psychisch Kranke könnten dort angeboten werden ebenso wie Primärversorgung und Case Management. Sozialarbeiter könnten Ärzte und Psychotherapeuten dort in der Koordination unterstützen.

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) unterstützt grundsätzlich den hausarztzentrierten Ansatz des Sachverständigenrats. Bei schwereren psychischen Erkrankungen sollte die Koordination aber in enger Abstimmung mit einem Psychiater oder Neurologen erfolgen, betont KBV-Pressesprecher Roland Stahl gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt. „Wir unterstützen auch ausdrücklich den Vorschlag, die Koordinationsleistungen gesondert zu vergüten.“

Stationär mehr Transparenz

Eine sektorenübergreifende Bedarfsplanung, wie sie der Rat vorschlägt, kann nach Ansicht der KBV nur dann erfolgreich sein, wenn auch im stationären Bereich mehr Transparenz hergestellt werde. „Das Angebot der Psychiatrischen Institutsambulanzen an Kliniken ist völlig intransparent, sowohl die Anzahl als auch die dort erbrachten Leistungen“, sagt Stahl.

Der Vorschlag, intensivere ambulante Behandlungsangebote zu erproben, erübrigt sich nach Ansicht der KBV: „Es gibt auch heute schon gute Beispiele für solche Angebote in der vertragsärztlichen Versorgung, wie zum Beispiel die Psychiatrie Initiative Berlin-Brandenburg“, berichtet der Pressesprecher. Mit den entsprechenden gesetzlichen Rahmenbedingungen könnten diese Leuchtturmprojekte problemlos in die Fläche überführt werden. Die Bundespychotherapeutenkammer hingegen befürwortet den Vorschlag des Rates, intensivere Behandlungen für psychisch Kranke anzubieten. „Dabei sollten Psychotherapeuten die Koordination für die gesamte Behandlung übernehmen und auch psychiatrische Krankenpflege oder Ergotherapie verschreiben können“, fordert BPtK-Präsident Dr. rer. nat. Dietrich Munz.

Aufsuchende multiprofessionelle Kriseninterventionsteams sind auch nach Meinung der KBV ein wichtiges Versorgungselement. Die gemeindepsychiatrischen Strukturen der sozialpsychiatrischen Dienste sowie bestehende Krisendienste in den Regionen sollten mit den Notfalldiensten der niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten sowie mit den Fachkliniken vernetzt sein. Idealerweise müssten sie zu multiprofessionellen, niederschwelligen, rund um die Uhr erreichbaren und bei Bedarf aufsuchenden Diensten zusammengeführt werden, fordert die KBV.

Die Idee lokaler Gesundheitszentren in ländlichen Regionen hält die KBV indes nicht für zielführend. „Die Versorgungsknappheit wird damit nicht grundsätzlich behoben“, sagt Stahl. Ziel müsse hingegen die dezentrale Versorgung psychisch Kranker in der Häuslichkeit sein. Durch eine entsprechende Koordination und Vernetzung sei das auch heute schon möglich. Ärztenetze könnten im ersten Schritt zu berufs- und sektorenübergreifenden Versorgungsnetzen weiterentwickelt und IT-technisch verknüpft werden. „Es fehlt lediglich ein klarer Auftrag durch den Gesetzgeber, bewährte Konzepte in die Fläche umzusetzen“, betont die KBV. Petra Bühring

3 Fragen an . . .

Dr. med. Iris Hauth, Vice-President der DGPPN

Schafft es eines der Best-Practice-Modelle, psychisch Kranke sektorenübergreifend zu versorgen?

Für die Patienten kreieren alle Modelle auf jeden Fall eine bessere Versorgung in Bezug auf Outcome, Symptomreduktion und Lebensqualität. Aber sie vernetzen zumeist nur auf horizontaler Ebene, nicht auf der vertikalen, sind also entweder auf der Krankenhausebene oder im ambulanten Bereich aktiv.

Also kein Potenzial als Schablone für die Regelversorgung ...?

In ihren Bereichen sind die Modelle gut. Aber um das System in Gänze zu verändern, sind sie nicht so tauglich, denn keines hat einen wirklichen Link in den jeweils anderen Sektor. Die Vorteile sind aber, dass Wartezeiten verringert werden, die Versorgung vernetzter und intensiver erfolgt. Wenn im ambulanten Sektor eine komplexere und intensivere Behandlung möglich wäre, könnten Aufnahmen in die Klinik vermieden werden.

Was wäre für eine echte sektorenübergreifende Versorgung nötig?

Wir brauchen eine Verbundstruktur in der Region, die auch das Lebensumfeld des Patienten miteinbezieht. Notwendig ist ein Versorgungspfad, der sich an den wechselnden Bedarfen der Patienten ausrichtet. Facharzt, Psychologischer Psychotherapeut, Soziotherapeut, ambulanter Pfleger und Krisenteams müssen mit der versorgenden Klinik verbindlich vernetzt werden. Für die koordinierenden Funktionen braucht man finanzielle Anreize, wie ja auch der Sachverständigenrat fordert. Der Gesetzgeber muss die Rahmenbedingungen verpflichtend machen, denn meist überwiegen doch partielle Interessen.

Erprobung neuer Versorgungsformen

Der Innovationsfonds fördert Projekte, die eine koordinierte und strukturierte Versorgung psychisch Kranker erproben sollen. Eine Auswahl:

NPPV-Projekt

Das NPPV-(Neurologisch-psychiatrische und psychotherapeutische Versorgung-)Projekt erprobt eine gestufte, koordinierte Versorgung von Menschen mit neurologischen und psychiatrischen Erkrankungen im Gebiet der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein. Der Patient wird von einem Bezugsarzt oder -psychotherapeuten in die passende Versorgung geführt. Eine zentrale Koordinierungsstelle mit regionalen Netzwerkmanagern unterstützt die lokalen Ärztenetze bei der Patientensteuerung.

Das Projekt wird für vier Jahre mit rund 13 Millionen Euro gefördert. Beteiligt sind auch die AOK Rheinland/Hamburg und der Landesverband Nordwest der Betriebskrankenkassen.

https://nppv-nordrhein.de/

RECOVER

Das Projekt RECOVER „Modell der sektorenübergreifend-koordinierten, schweregradgestuften, evidenzbasierten Versorgung psychischer Erkrankungen“ wird in Hamburg und in Itzehoe, Kreis Steinburg, in Schleswig-Holstein erprobt. Der Fokus liegt auf einer besseren sektorenübergreifenden Zusammenarbeit zwischen Hausärzten, Krankenhäusern, Arbeitgebern und Angehörigenverbänden.

Das Projekt wird für drei Jahre mit rund 6,8 Millionen Euro gefördert. Projektträger ist das Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf.

https://www.recover-hamburg.de/

IsPo

Das Projekt IsPo „Integrierte, sektorenübergreifende Psychoonkologie“ zielt darauf, ein Konzept für eine flächendeckende Versorgung von Krebspatienten mit psychoonkologischen Leistungen im Krankenhaus und im niedergelassenen Bereich zu definieren. Die Projektleitung hat das Universitätsklinikum Köln. Beteiligt sind auch drei Standorte in NRW (Neuss, Troisdorf, Mönchengladbach), wo psychoonkologische Versorgungsnetzwerke aufgebaut werden, an denen onkologische Klinikzentren und Niedergelassene beteiligt sind. Die Krebsgesellschaft NRW unterstützt das Vorhaben.

Das Projekt wird für vier Jahre mit rund 9,1 Millionen Euro gefördert. Start ist Ende August.

https://www.cio-koeln-bonn.de/forschung/forschungs programme/ispo/#c3549

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