ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/2018Blinddarmentzündung: Appendektomie ist kein Muss

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Blinddarmentzündung: Appendektomie ist kein Muss

Dtsch Arztebl 2018; 115(31-32): A-1438 / B-1210 / C-1202

Gießelmann, Kathrin

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Einige Erwachsene mit einer unkomplizierten Appendizitis müssten nicht operiert werden. Auch bei Kindern raten Chirurgen, zunächst Antibiotika einzusetzen und gegebenenfalls später zu operieren. Die Schwierigkeit liegt darin, die unkomplizierte Appendizitis eindeutig zu identifizieren.

Foto: Photographee.eu stock.adobe.com
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Lange Zeit rieten Chirurgen bei Verdacht auf eine Blinddarmentzündung unmittelbar zur Operation, um lebensgefährliche Perforationen in die Bauchhöhle zu vermeiden. Ein Umdenken haben Forscher aus Finnland und Kanada angestoßen. Bei Erwachsenen könne eine unkomplizierte Appendizitis ohne ein erhöhtes Risiko auf Komplikationen zunächst mit Antibiotika behandelt werden, lautete das Fazit einer randomisierten klinischen Studie 2015 im US-amerikanischen Ärzteblatt JAMA (1). Jeder 4. Patient benötigte innerhalb eines Jahres aber doch noch eine Appendektomie.

Ein Jahr später folgte eine Metaanalyse mit mehr als 1 000 Patienten mit nichtperforierten akuten Blinddarmentzündungen (2). Gegenüber der Appendektomie reduzierte die initial antibiotische Therapie notwendige Eingriffe um 92 % innerhalb des ersten Monats nach der Behandlung. Majorkomplikationen sanken um 3 %, Minorkomplikationen um 7 % und Krankschreibungen waren in der Antibiotikagruppe 4 Tage kürzer.

Aber auch in dieser Studie müssten die Vorteile abgewogen werden gegenüber einer etwa 23%igen Rate an Rezidivappendektomien im ersten Jahr und einem um 0,5 Tage verlängerten stationären Aufenthalt, sagt Prof. Dr. med. Albrecht Stier vom Helios Klinikum Erfurt dem Deutschen Ärzteblatt (DÄ). „Je nach Gewichtung und Patientenpräferenz halten sich diese Vor- und Nachteile die Waage. Ein Aufschub einer Appendektomie scheint bei nichtperforierter Appendizitis aber ohne erhöhtes Risiko möglich, sofern antibiotisch behandelt wird.“

Die Studienautoren von der University of Helsinki kommen zu einem ähnlichen Fazit. Sie prognostizierten für die unkomplizierte Appendizitis einen Paradigmenwechsel hin zu einer partizipativen Entscheidungsfindung. „Patienten, die einer Operation kritisch gegenüber stehen oder ein hohes Narkoserisiko aufweisen, könnten Chirurgen Antibiotika anbieten“, erklärt Stier.

Jeder Fünfte braucht keine OP

Für die initiale Antibiotikatherapie kommt aber nur ein Bruchteil der Patienten mit Blinddarmentzündung infrage. In einer großen Registerstudie mit mehr als 17 500 Patienten konnten Forscher um PD Dr. med Maik Sahm vom An-Institut für Qualitätssicherung gGmbH der Universität Magdeburg zeigen, dass etwa ein Fünftel der operierten Patienten eine einfache, unkomplizierte Appendizitis mit geringen pathologischen Veränderungen hatte (3).

Bei diesen 20 % könnten Chirurgen theoretisch auf eine Appendektomie verzichten, sagt Prof. Dr. med. Karsten Ridwelski, Chefarzt an der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie am Städtischen Klinikum Magdeburg. In Deutschland sei der initiale Einsatz von Antibiotika bei Erwachsenen zwar immer häufiger, so der Chirurg. Auch in seiner Klinik würde die Zahl der Appendektomien sinken. „Bei 20 % sind wir aber noch nicht angekommen.“

Die Entscheidung für eine zeitnahe Operation hat viele Ursachen. Epidemiologische Studien belegen, dass der Anteil der unkomplizierten Appendizitis immer weiter zurückgeht, während der kleinere Anteil der komplizierten Fälle konstant bleibt (4). Dies zeigt sich in einer kontinuierlichen Abnahme der Operationszahlen – auch in Deutschland (5). Aus Sicht des Chirurgen Sahm werden zukünftig bei einer weiteren Verringerung der absoluten Operationszahlen die komplizierten Appendizitisfälle und höhere Perforationsraten dominieren; der Stellenwert der zeitgerechten Operation könnte daher steigen.

Diagnose mit Unsicherheit

Problematisch sei vor allem die Abgrenzung zwischen einer komplizierten und einer unkomplizierten Blinddarmentzündung, sind sich Sahm und Stier einig. Pariser Chirurgen lagen mit ihrer Einschätzung einer unkomplizierten Appendizitis trotz obligatorischer Computertomografie (CT) bei 18 % der Patienten falsch (6). Außerhalb von Studien wird die Diagnose Appendizitis primär klinisch gestellt.

Nach Anamnese kann zusätzlich noch das Blutbild mit Differenzierung der Leukozyten, CRP, Urinstreifentest und Schwangerschaftstest helfen. „Diese Tests schließen eine Appendizitis aber weder aus, noch sichern sie diese“, erklärt Stier. Auch die Sonografie ergänzt die Diagnostik, sei aber von der Erfahrung des Untersuchers abhängig und nach Metaanalysen sensitiv zwischen 78–88 % bei einer Spezifität von 81–94 % (7). In der Versorgungsrealität kann sie aufgrund wechselnder Untersucher, Nacht- und Wochenendversorgungsstrukturen jedoch ungenauer sein.

Eine CT sollte wegen der Strahlenbelastung nur dann erfolgen, wenn Anamnese, klinische Untersuchung, Sonografie und Laborparameter nicht zur Diagnose führen. Hingegen würde die diagnostische Laparoskopie bei einer Appendizitis in Deutschland flächendeckend angeboten und komplikationsarm durchgeführt, sagt Stier. Gerade sie hilft, bei weiblichen Patienten die Differenzialdiagnosen abzugrenzen und etwa rechtsseitige Eierstockentzündungen, -zysten oder -tumoren auszuschließen.

Einige Ärzte fürchten zudem medikolegale Konflikte, wenn sie die Operation aufschieben (8, 9). Die Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammern bearbeitete zwischen 2000 und 2012 477 Schlichtungsverfahren im Zusammenhang mit akuter Appendizitis. In 271 Fällen (57 %) wurde vor allem Ärzten außerchirurgischer Fachgebiete (2 von 3) eine fehlerbedingte Operationsverzögerung vorgeworfen, wodurch es zu einem komplizierten Krankheitsverlauf kam (10). In 56 % der Fälle lag ein Diagnosefehler vor. Häufigste Fehldiagnose war eine Gastroenteritis. Weiter heißt es in der Publikation der Schlichtungsstelle: „Die gutachterliche Praxis zeigt, dass in Deutschland grundsätzlich weiterhin das Prinzip der Frühoperation beachtet wird.“ Die Autoren stellen aber auch fest, dass in letzter Zeit einige chirurgische Gutachter zeitliche Verzögerungen nicht mehr als Behandlungsfehler deklarieren. Dies stelle „einen Bruch mit der bisherigen Gutachterpraxis in Deutschland dar“. Die Schlichtungsstelle betont ihren Grundsatz: „Wenn bei einer fehlerbedingten oder planmäßigen Operationsverschiebung von mehr als 8 Stunden eine Zustandsverschlechterung beziehungsweise ein fortgeschrittener Entzündungsbefund in Kauf genommen wird, so ist ein hierdurch bedingter Schaden haftungsbegründend“ (10). Bei dieser Erläuterung sei zu bedenken, dass die Behandlung der Patienten im oben genannten Zeitraum bis zu 3 Jahre vor der Bewertung stattgefunden habe, betont die Schlichtungsstelle. Eine Operationsverschiebung um mehr als 8 Stunden galt damals nach überwiegender Auffassung der deutschen Chirurgen noch als fehlerhaft.

Eine aktuelle Neubewertung der chirurgischen Experten der norddeutschen Schlichtungsstelle orientiert sich nicht mehr strikt an dieser 8-Stunden-Grenze. Sie teilen auf Anfrage des mit: „Bei einer akuten Appendizitis mit Operationsindikation sind die haftungsrelevanten Fragen eines möglichen Zeitintervalls von Diagnose und Operation im Einzelfall und unter Berücksichtigung der wissenschaftlichen Literatur zu bewerten.“ Haftungsrechtlich zu prüfende Anträge zu einer unkomplizierten Appendizits mit alleiniger Antibiotikagabe lägen der norddeutschen Schlichtungsstelle bisher noch nicht vor.

Ridwelski rät seinen chirurgischen Kollegen, nur bei sicherer Diagnose einer nichtperforierten, unkomplizierten akuten Appendizitis Antibiotika einzusetzen, sofern der Patient dies wünscht. „Schadensersatzansprüche sollten inzwischen die aktuelle Studienlage berücksichtigen und nur Bestand haben, wenn ein Arzt eine schwere Appendizitis mit Peritonitis und Perforation mit Antibiotika behandelt statt zu operieren und damit das Leben des Patienten gefährdet“, ist der Chirurg überzeugt.

Leitlinien fehlen

Leitlinien zur Appendizitis bei Erwachsenen liegen nicht vor. Ridwelski würde es daher befürworten, die Empfehlungen zum initialen Einsatz von Antibiotika in einer thematisch verwandten bestehenden Leitlinie zu ergänzen. „Dies würde dem Kliniker eine Neuausrichtung der Behandlungsoptionen geben“, sagt auch Sahm.

Eine konservative Therapie bei Verdacht auf Blinddarmentzündung regte bereits 1956 ein britischer Chirurg an (11). 2015 empfahl die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) Bettruhe und Antibiotika als Option für Erwachsene (12, 13). Hingegen betonte damals Prof. Dr. med. Bernd Tillig, Direktor der Klinik für Kinderchirurgie, Neugeborenenchirurgie und Kinderurologie am Berliner Vivantes Klinikum Neukölln, dass es für eine abwartende Haltung bei Kindern keinerlei Evidenz gebe. Studien lagen zu dieser Zeit für Erwachsene vor.

Erste Studien bei Kindern

Inzwischen habe sich auch der Standard bei Kindern geändert, erklärte Tillig im Vorfeld des DGCH-Kongresses in Berlin. Nachdem zunächst kleinere Studien bei Kindern vorlagen (14, 15), belegte vor 3 Jahren eine Studie des Astrid-Lindgren-Kinderhospitals in Stockholm erstmals die Sicherheit und Effektivität der Antibiotikabehandlung bei 50 Kindern mit akuter, nichtperforierter Blinddarmentzündung (16). Forscher aus China identifizierten diese schwedische Studie als einzige randomisierte Studie bei Kindern von insgesamt 5 Studien, die sie in einer Metaanalyse auswertete (17).

In allen Studien wurde die Diagnose durch eine CT oder eine Ultraschalluntersuchung bestätigt. Das Ergebnis: Auch wenn die Antibiotikabehandlung zu 90 % erfolgreich war, bleibt es bei einem fast 9-fach erhöhten relativen Risiko eines Versagens. Die Frage ist, ob dieses vorhersehbar ist. Laut der chinesischen Forscher könnten Kotsteine (Appendikolithe), die im CT oder Ultraschall erkennbar sind, einen Hinweis liefern. Allerdings hatten nur 4 Studien Appendikolithe dokumentiert, von denen sich 3 als Risikofaktor herausstellten.

Der stellvertretende Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie, Tillig, räumt ein, dass die Misserfolgsrate bei einer unkomplizierten, nichtperforierten Appendizitis nach einer konservativen Therapie mit Antibiotika relativ hoch sei (16). Von 24 konservativ behandelten Kindern mussten 8 im Laufe des Follow-ups von einem Jahr doch noch operiert werden. Bei 6 der Kinder geschah dies aufgrund von anhaltenden Schmerzen; ein Beweis für eine Blinddarmentzündung lag nicht vor. Bei einem solchen Rezidiv entscheiden sich Eltern und Ärzte in der Regel für eine Operation, auch wenn im Prinzip erneut eine Behandlung mit Antibiotika versucht werden könnte, erklärt Tillig. Bei der komplizierten Appendizitis liegt die Misserfolgsrate hingegen nur bei 20 % und die Rezidivrate bei mehr als 30 % (18).

Im Gegensatz zu Erwachsenen wird die primäre Antibiotikatherapie bei Kindern daher auch nicht auf unkomplizierte Blinddarmentzündungen beschränkt. „Es konnte gezeigt werden, dass vor allem die komplizierte Appendizitis nur oder zumindest initial mit Antibiotika behandelt werden kann“, sagt Tillig. Allerdings spiele die Operation nach wie vor eine zentrale Rolle, sowohl als primäre, unmittelbar wirksame Therapieoption mit besten Langzeitergebnissen als auch sekundär bei Versagen der konservativen Behandlung oder als Intervallappendektomie nach erfolgreicher Antibiotikatherapie, um das Wiederauftreten einer Blinddarmentzündung zu vermeiden. Auch bei sonografisch festgestelltem Fremdkörper oder Appendikolithen im Wurmfortsatz als Entzündungsursache ist eine primäre Operation indiziert. Bei perityphlitischen Abszessen wird die primäre Antibiotikagabe schon länger empfohlen. Der Entzündungsprozess soll so zunächst eingedämmt werden, um das OP-Risiko zu verringern und damit sich die Entzündung bei der Operation nicht im Bauchraum ausbreitet.

Prinzipiell rät Tillig bei einer akuten Appendizitis, Kinder zunächst 3 Tage stationär mit Antibiotika zu behandeln. Entscheidend sei die engmaschige klinische, laborchemische und vor allem sonografische Kontrolle. Zeigt die Therapie einen eindeutigen Effekt, könne sie anschließend ambulant fortgesetzt werden, um eine Operation zu vermeiden. In Fällen einer bereits rezidivierenden Appendizitis sollte der Wurmfortsatz, wenn die Entzündung durch die Antibiotikatherapie abgeheilt ist und sich das Kind in einem stabilen Zustand befindet, operativ entfernt werden. „Diese minimalinvasive Intervallappendektomie gilt als besonders sicher.“ Komplikationen seien sehr selten, wenn auch prinzipiell möglich, fügt der Berliner Kinderchirurg hinzu.

„Bei Erwachsenen ist die Intervallappendektomie im Gegensatz zu Kindern keine Routine“, sagt Ridwelski. Wenn mit Antibiotika behandelt wird, sei das Ziel, eine Operation komplett zu vermeiden. Denn bei Erwachsenen sei die Rate der intraoperativen Komplikationen und der postoperativen Infektionen bei der verzögerten Operation nach einer konservativen Therapie im Vergleich zur primären Appendektomie höher (19).

Die Entscheidung für oder gegen eine initiale Behandlung mit Antibiotika bei Verdacht auf eine Blinddarmentzündung muss der Arzt individuell treffen. „Wichtig dabei ist die Ultraschalluntersuchung“, sagte Tillig. Nach Studien sei es möglich, die Diagnose einer akuten Appendizitis mit einer Wahrscheinlichkeit von circa 90 % sicherzustellen beziehungsweise mit circa 95%iger Sicherheit auszuschließen (20). Hier haben Kinder einen klaren Vorteil gegenüber Erwachsenen, bei denen der Ultraschall häufig etwa aufgrund von Übergewicht nicht so eindeutige Diagnosen erlaubt“, erläutert der Kinderchirurg aus Berlin.

Veraltete Argumente

Die Ergebnisse dieser Studien haben nach Ansicht des DGKCH-Experten bisher noch zu wenig Aufmerksamkeit in der Öffentlichkeit erhalten. Eltern und deren Anwälte argumentieren bei Schadensersatzfällen aufgrund von verzögerten Operationen nach wie vor auf Basis veralteter medizinischer Vorgehensweisen. Bei den Gutachtern der Schlichtungsstellen kann Tillig aber doch einen Wandel erkennen, da aktuelle Studien häufiger berücksichtigt würden. „Dass das Vorgehen auch unter Ärzten noch äußerst heterogen behandelt wird, zeigte sich auch beim DGCH-Kongress“, berichtet der Kinderchirurg. In Leitlinien ist das von ihm empfohlene Vorgehen, das aktuelle Studien für Kinder nahelegen, noch nicht enthalten. „Um eine neue Leitlinie zu erarbeiten, benötigen wir noch mehr Studien, die die vorliegende Evidenz untermauern“, sagt Tillig. Kathrin Gießelmann

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3118
oder über QR-Code.

1.
Salminen P, et al.: Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis. JAMA 2015; 313 (23): 2340–8.
2.
Sallinen V, Akl EA, You JJ, et al.: Metaanalysis of antibiotics versus appendicectomy for non-perforated acute appendicitis. Br J Surg 2016; 103 (6): 656–67.
3.
Sahm M, et al.: Clinical Health Service Research on the Surgical Therapy of Acute Appendicitis: Comparison of Outcomes Based on 3 German Multicenter Quality Assurance Studies Over 21 Years. Ann Surg 2015; 262 (2): 338–46.
4.
Livinston EH, et al.: Disconnect between incidence of nonperforated an perforated appendicitis. Ann Surg 2007; 245: 886–92.
5.
Sahm M, Pross M, Lippert H: Akute Appendizitis – Wandel in Epidemiologie, Diagnostik und Therapie. Zentralbl Chir 2011; 136: 18–24.
6.
Vons C, et al.: Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendectomy for treatment of uncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet 2011; 377: 1573–9.
7.
Binnebösel M, et al.: Akute Appendizitis. Der Chirurg 2009; 80 (7): 579–87.
8.
Heberer J: Verzögerung der Operation bei akuterAppendizitis. PassionChir 2013; 3: 2–4.
9.
Vinz H, Richter H, Neu J: Zeitliche Verschiebung der Appendektomie bei gegebener Operationsindikation aus organisatorischen Gründen. BDC Mitteilungen 2011. https://www.bdc.de/zeitliche-verschiebung der-appendektomie-bei-gegebener-operati onsindikation-aus-organisatorischen-gruenden-2/ (last accessed on 9 July 2018).
10.
Vinz H, von Bülow M, Neu J.: Die durch Diagnosefehler bedingte Verzögerung der operativen Behandlung der akuten Appendizitis – Erfahrungen der Norddeutschen Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen. ZEFQ 2015; 109, 704–13.
11.
Coldrey E: Treatment of Acute Appendicitis. Br Med J 1956; 2 (5007): 1458–61.
12.
Meyer R: Appendizitis: Antibiotika verhindern drei von vier Operationen. Deutsches Ärzteblatt Online. http://daebl.de/NT59 (last accessed on 9 July 2018).
13.
idw: DGCH-Pressemitteilung 2015: Blinddarmentzündung bei Kindern: Nicht abwarten – Chirurgen raten zu sofortiger Operation. https://idw-online.de/de/news629821.
14.
Gorter RR, et al.: Initial antibiotic treatment for acute simple appendicitis in children is safe: Short-term results from a multicenter, prospective cohort study. Surgery 2015; 157 (5): 916–23.
15.
Armstrong J, et al.: Non-operative management of early, acute appendicitis in children: is it safe and effective? J Pediatr Surg 2014; 49 (5): 782–5.
16.
Svensson JF, et al.: Nonoperative treatment with antibiotics versus surgery for acute nonperforated appendicitis in children: a pilot randomized controlled trial. Ann Surg 2015; 261 (1): 67–71.
17.
Huang L, Yin Y, Yang L, Wang C, Li Y, Zhou Z, et al.: Comparison of Antibiotic Therapy and Appendectomy for Acute Uncomplicated Appendicitis in Children: A Meta-analysis. JAMA Pediatr. 2017; 171 (5): 426–34.
18.
Talishinskiy T, et al.: Factors associated with failure of nonop. Treatment J Pediatr Surg 2016; 51: 1174–6.
19.
Al-Kurd A, et al.: Outcomes of interval appendectomy in comparison with appendectomy for acute appendicitis. J Surg Res 2018; 225: 90–4.
20.
Cundy TP, et al.: Benchmarking the value of ultrasound for acute appendicitis in children. J Pediatr Surg 2016, 51 (12): 1939–43.
1.Salminen P, et al.: Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis. JAMA 2015; 313 (23): 2340–8.
2.Sallinen V, Akl EA, You JJ, et al.: Metaanalysis of antibiotics versus appendicectomy for non-perforated acute appendicitis. Br J Surg 2016; 103 (6): 656–67.
3.Sahm M, et al.: Clinical Health Service Research on the Surgical Therapy of Acute Appendicitis: Comparison of Outcomes Based on 3 German Multicenter Quality Assurance Studies Over 21 Years. Ann Surg 2015; 262 (2): 338–46.
4.Livinston EH, et al.: Disconnect between incidence of nonperforated an perforated appendicitis. Ann Surg 2007; 245: 886–92.
5.Sahm M, Pross M, Lippert H: Akute Appendizitis – Wandel in Epidemiologie, Diagnostik und Therapie. Zentralbl Chir 2011; 136: 18–24.
6.Vons C, et al.: Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendectomy for treatment of uncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet 2011; 377: 1573–9.
7.Binnebösel M, et al.: Akute Appendizitis. Der Chirurg 2009; 80 (7): 579–87.
8.Heberer J: Verzögerung der Operation bei akuterAppendizitis. PassionChir 2013; 3: 2–4.
9.Vinz H, Richter H, Neu J: Zeitliche Verschiebung der Appendektomie bei gegebener Operationsindikation aus organisatorischen Gründen. BDC Mitteilungen 2011. https://www.bdc.de/zeitliche-verschiebung der-appendektomie-bei-gegebener-operati onsindikation-aus-organisatorischen-gruenden-2/ (last accessed on 9 July 2018).
10.Vinz H, von Bülow M, Neu J.: Die durch Diagnosefehler bedingte Verzögerung der operativen Behandlung der akuten Appendizitis – Erfahrungen der Norddeutschen Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen. ZEFQ 2015; 109, 704–13.
11.Coldrey E: Treatment of Acute Appendicitis. Br Med J 1956; 2 (5007): 1458–61.
12.Meyer R: Appendizitis: Antibiotika verhindern drei von vier Operationen. Deutsches Ärzteblatt Online. http://daebl.de/NT59 (last accessed on 9 July 2018).
13.idw: DGCH-Pressemitteilung 2015: Blinddarmentzündung bei Kindern: Nicht abwarten – Chirurgen raten zu sofortiger Operation. https://idw-online.de/de/news629821.
14.Gorter RR, et al.: Initial antibiotic treatment for acute simple appendicitis in children is safe: Short-term results from a multicenter, prospective cohort study. Surgery 2015; 157 (5): 916–23.
15.Armstrong J, et al.: Non-operative management of early, acute appendicitis in children: is it safe and effective? J Pediatr Surg 2014; 49 (5): 782–5.
16.Svensson JF, et al.: Nonoperative treatment with antibiotics versus surgery for acute nonperforated appendicitis in children: a pilot randomized controlled trial. Ann Surg 2015; 261 (1): 67–71.
17.Huang L, Yin Y, Yang L, Wang C, Li Y, Zhou Z, et al.: Comparison of Antibiotic Therapy and Appendectomy for Acute Uncomplicated Appendicitis in Children: A Meta-analysis. JAMA Pediatr. 2017; 171 (5): 426–34.
18.Talishinskiy T, et al.: Factors associated with failure of nonop. Treatment J Pediatr Surg 2016; 51: 1174–6.
19.Al-Kurd A, et al.: Outcomes of interval appendectomy in comparison with appendectomy for acute appendicitis. J Surg Res 2018; 225: 90–4.
20.Cundy TP, et al.: Benchmarking the value of ultrasound for acute appendicitis in children. J Pediatr Surg 2016, 51 (12): 1939–43.

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