Psychotherapeutische Praxis als Unternehmen (8): Dokumentation/Aufbewahrung

Zum Qualitätsmanagement gehörten auch die Dokumentation und Aufbewahrung. Das Thema betrifft nicht nur niedergelassene Psychotherapeuten, sondern auch Privatpraxen.

Es klingt vielleicht für manche wie eine Banalität, aber es gibt immer wieder Verstöße gegen diese Grundregel: Psychotherapeuten müssen ihre Arbeit dokumentieren. Die Dokumentationspflicht (§ 630 f Bürgerliches Gesetzbuch [BGB]) findet sich in allen Berufsordnungen (§ 10) ebenso wie in den Bundesmantelverträgen (§ 57).

Mit der Dokumentation bewegt man sich allerdings in einem Spannungsfeld: Einerseits muss jeder seine Arbeit dokumentieren, andererseits muss er den Datenschutz beachten: das heißt von der Datenerhebung über die Verarbeitung, Speicherung der Patienten-/Klientendaten und der Weitergabe (an wen darf ich welche Daten mit welcher Erlaubnis weitergeben) bis hin zur Löschung von Daten, ist der Praxisinhaber dafür verantwortlich.

Die Dokumentation hat folgende Funktionen: Sie ist die Informationsgrundlage im Behandlungsprozess. Patienten haben Einsichtsrecht in die Dokumentation. Sie hat eventuell Beweisfunktion (bei einer Wirtschaftlichkeits-/Plausibilitätsprüfung oder gar einem Gerichtsprozess). Abhängig von der konkreten Arbeit ist es sinnvoll, folgende Bereiche zu dokumentieren:

• Anfangsdiagnostik (Anamnese, Diagnose, Tests), auch notwendig für die Antragsstellung
• Verlaufsdiagnostik (Stundenprotokolle), für Verlängerungsberichte unabdingbar
• Therapeutische Maßnahmen, Verlauf, Ergebnis und therapeutische „Anordnungen“ oder Hausaufgaben
• Zwischenfälle, Verweigerungen, Beschwerden und sonstige Befunde
• Abschlussdiagnostik
• Abschlussmeldung bei der Krankenkasse

Zu den Aufbewahrungspflichten gehört es, die Daten so aufzubewahren, dass Unbefugte keinen Zugang dazu haben. Das sollte beispielsweise in einem abschließbaren Schrank geschehen. Die Aufbewahrungspflicht betrifft auch alle elektronisch abgespeicherten Daten, die ebenfalls vor dem Zugriff Unbefugter geschützt werden müssen.

Für die Aufbewahrung gelten bestimmte Zeiten, wie lange aufbewahrt werden muss. Für objektive Daten sind es in der Regel zehn Jahre nach Beendigung der Behandlung, im Einzelfall auch länger (zum Beispiel aus therapeutischen Gründen bei bestimmten Krankheitsbildern oder auf Wunsch des Patienten). Danach ist eine Vernichtung möglich. Allerdings sollten die Daten (auch die elektronischen) dann nicht mehr rekonstruierbar sein (siehe auch Musterberufsordnung: http://daebl.de/EP25).

Besonders ist darauf zu achten, dass eine zeitnahe Dokumentation stattfindet, sodass die weitere Behandlung des Patienten erfolgen kann. Schon ein Zeitraum zwischen Behandlung und Dokumentation von mehreren Tagen kann bedenklich sein. Im Fall, dass eine Dokumentation erst Wochen oder gar Monate später stattgefunden hat, ist damit zu rechnen, dass eine Beweislastumkehr zugunsten des Patienten erfolgt.

Dipl.-Psych. Werner Gross,
Psychologisches Forum Offenbach (PFO), E-Mail: [e-mail]