Interview mit Dr. phil. Hans Lieb, Verhaltenstherapeut und Systemischer Psychotherapeut: Interview „Wir müssen nicht in ‚wahr‘ und ‚falsch‘ unterscheiden“

Hans Lieb ist sowohl Verhaltenstherapeut als auch Systemischer Psychotherapeut. Er schrieb das Buch „So habe ich das noch nie gesehen“ und versteht sich als Brückenbauer zwischen beiden Ansätzen.

Psychotherapeuten müssen tagtäglich damit umgehen, dass unser Gesundheitssystem aus Teilen besteht, die nach unterschiedlichen Modellen und Logiken funktionieren. Die Differenzen zwischen medizinischen und psychologischen Erklärungen sind dabei nur eine der Herausforderungen.

Herr Dr. Lieb, spätestens beim Einsatz von Medikamenten zeigt sich oft, dass psychologisches und medizinisches Denken aufeinanderprallen. Wie gehen Sie in ihrer therapeutischen Praxis damit um?

Hans Lieb: Ach, ich pflege dabei den Umgang des Sowohl-als-Auch. Ich erwäge zusammen mit dem Patienten, an welcher Stelle die Medikation helfen kann und welche psychologischen Nebenwirkungen damit verbunden sind. Ich mache eventuell deutlich, dass da zwei Logiken aufeinandertreffen: die psychotherapeutische und die medizinische. Die Medikamentenvergabe gehört zur zweiten und versetzt den Klienten in eine passive Erwartungshaltung – in der psychotherapeutischen spielt er demgegenüber eine aktive Rolle.

Hat der Klient selbst ein eher medizinisches Bild von Hilfe, wird er erwarten, dass Sie etwas tun, was sein Leiden „wegmacht“, oder?

Lieb: Ja. Es spricht ja zunächst nichts gegen diese Erwartung. Es geht darum, die Grenzen und die Nebenwirkungen der jeweiligen Modelle zu erkennen, und nicht darum, einem Patienten ein bestimmtes Modell ein- oder auszureden. Man sollte aber die Diskrepanz zwischen beiden nicht verkennen. Medikamente lösen zum Beispiel keine psychosozialen Probleme. Dafür eignen sich psychotherapeutische Modelle besser.

Der Klient ist oft erst einmal überfordert und hilflos bei der Abwägung, zumal ja erschwerend hinzukommt, dass unser gesamtes Gesundheitswesen in Subsysteme mit verschiedenen Modellen auseinanderfällt.

Lieb: Das stimmt und das spricht gegen eine Personifizierung damit verbundener Konflikte. Die Rolle, die einem Experten und seinem Klienten im Gesundheitswesen zugewiesen wird, gibt vor, welches Modell beide dabei vertreten müssen. Zugespitzt: Gesellschaftliche Rollen ergreifen Personen und nicht umgekehrt. Wenn man das versteht, ist dieses „Ergreifen“ kein Automatismus mehr. Man kann dann gezielt mit diesen Logiken operieren. Wenn ein Experte bei einem Patienten mit der Brille der medizinischen Erklärung eine „psychische Krankheit“ diagnostiziert und ihm dieses Konzept vermittelt, dann tut er das an einer ganz bestimmten Stelle des Gesundheitswesens. Das kann den Patienten entlasten, das kann seine Bewältigungskompetenzen aber auch untergraben. Wir können solche Prozesse und damit korrelierende Probleme besser verstehen und lösen, wenn wir deren Verankerung in gesellschaftlichen Funktionssystemen sehen.

Das Durchschauen als Teil der Lösung?

Lieb: Ja. Wenn ein Patient unter Depressionen, Ängsten oder anderen klinischen markierten Problemen leidet, wird manchmal die Indikation für eine stationäre Therapie gestellt. Nach Klärung der Kostenträgerschaft ist dann bei Personen im erwerbstätigen Alter oft die Rentenversicherung zuständig. Der Patient landet also in einer stationären medizinischen Rehabilitationsklinik. Nun gilt die Rehabilitationslogik, und hier wird der Fokus auf die Klärung der Arbeitsfähigkeit oder auf deren Wiederherstellung gelegt. In dieser Konstellation können nun offen oder verdeckt zwei oder gar drei Logiken innerhalb der Klinik oder im stationär-ambulanten Gesamtsystem aufeinandertreffen: eine psychotherapeutische, eine medizinische und nun auch eine rehabilitative. Der Patient und seine Behandler dürften sich primär von einer dieser Logiken leiten lassen.

Bleibt immer die Frage, welche Logik sich durchsetzt.

Lieb: Genau. Zur offiziellen Mitwirkung an der Rehabilitationslogik ist der Patient zwar verpflichtet, kann innerlich aber ganz andere Ziele im Auge haben – zum Beispiel die Erlangung eines psychosomatischen Wohlbefindens, wozu eventuell ein Ausstieg aus der Erwerbstätigkeit mit einer psychotherapeutischen Logik besser passen würde. Dazu könnte auch die medizinisch-kurative Logik passen, nach der der Experte mit seinen Maßnahmen jene Krankheit heilt, unter der der Klient leidet. Diese Logiken können sich ergänzen, aber auch deutlich unterscheiden oder gar widersprechen.

Welche Erfahrungen haben sie dazu als Supervisor?

Lieb: Wenn ich in einer Fallbesprechung in einer Klinik erlebe, wie sich Therapeuten mit Therapieplänen abmühen und Patienten damit nicht wie erhofft kooperieren und deshalb beide Seiten frustriert sind, dann lohnt es sich oft aufzuzeigen, dass es hier nicht um die fehlende Passung zwischen Personen geht, sondern im Hintergrund um das Aufeinandertreffen verschiedener Logiken.

Es geht nicht darum zu behaupten, diese unterschiedlichen Logiken schlössen sich aus, es ist auch nicht die eine richtig und die andere falsch. Wir müssen nicht in „wahr“ und „falsch“ unterscheiden. Aber wir können deren Aufeinandertreffen mit ihren jeweiligen Rollen und Spielregeln und die damit einhergehenden Paradoxien konzeptuell erfassen. Denn was immer man hier tut, ist je nach Logik immer gleichzeitig richtig und falsch. Aus einem stagnierenden „Entweder-Oder“ lassen sich dann therapeutisch kreativere Alternativen entwickeln. Das kann einmal die Suche nach einem psychosomatisch gesünderen Arbeitsplatz sein, ein anderes Mal die explizite Anerkennung eines aus einer Symptomatik abgeleiteten Berentungswunsches als legitimen Weg zur Gesundheit. Es kann auch einen Versuch wert sein, eine Logik einmal in die Sprache der anderen zu übersetzen: Dann kann aus Psychotherapie eine spezifische Variante der Medizin, aus einer psychotherapeutisch generierten Veränderungsidee ein Rezept werden. Welche Lösung auch immer gewählt wird: Entscheidend ist, ob das am Ende dem jeweiligen Klienten hilft.

Müssen nicht gerade die Therapeuten in Kliniken und Rehabilitationseinrichtungen diesen Konflikt oft verdrängen, ignorieren, abspalten?

Lieb: Ja, wenn sie nicht wissen, wie man das Aufeinandertreffen divergierender Logiken managen kann. Es gab und gibt aber viele Therapeuten, die eine gute Antenne für derartige Konstellationen haben und diese dann gut bewältigen. Meine These ist: Symptome treten insbesondere dann auf, wenn die Divergenz unterschiedlicher Logiken ignoriert wird.

Wie äußern sich diese Symptome?

Lieb: Sie können sich in der therapeutischen Beziehung zeigen, zum Beispiel in einer „Ja-aber“-Kommunikation oder in dem, was dann als „Widerstand“ einseitig dem Patienten zugeschrieben wird. Letzteres könnte man in diesem Zusammenhang so erklären, dass der Patient sein Nein zu einer Logik nicht offen präsentieren kann. Das müsste ihm im Rahmen eines metaperspektivischen Kooperationsangebotes erst ermöglicht werden.

Andere Symptome zeigen sich innerhalb der Person des Klienten oder auch des Therapeuten. Bei diesem können das Frustrationen darüber sein, dass er sich anstrengt, aber der Klient nicht „mitmacht“. Beim Klienten treten eventuell Enttäuschungsgefühle auf, weil ihm aus Sicht seiner Logik nicht wirklich geholfen wird. Das Resultat kann sein, dass jene Symptome, die zur Therapie geführt haben, persistieren.

Ist das aufseiten der Therapeuten einer der besten Wege hinein in den Burn-out?

Lieb: Das kann sein. Wenn ich häufig das Gefühl habe, mit Klienten nicht weiterzukommen, den Zusammenhang mit dem Clash unterschiedlicher Logiker nicht durchschaue und den Misserfolg dann mir selbst zuschreibe, dann kann das auf Dauer zum Burn-out führen.

Wenn sich das gesamte Gesundheitssystem aus widerstreitenden Subsystemen zusammensetzt, ist das dann nicht ein gravierender Hinweis darauf, dass wir wahnsinnig ineffektiv arbeiten?

Lieb: Nein, das glaube ich nicht. Erfahrene Therapeuten gehen schon lange erfolgreich mit solchen Konzeptdivergenzen um. Es gibt ja Daten dazu, wie erfolgreich die Behandlungen im ambulanten und stationären Setting sind. Weniger erfahrene Therapeuten können entsprechende „Logikdivergenz-Management-Kompetenzen“ lernen.

Nehmen wir einen Klienten in ihrer Praxis, mit dem Sie die Arbeit unterbrechen mussten, weil der Klinikaufenthalt bewilligt worden ist. Nun kommt der nach Wochen zurück und hat ein völlig medizinisches Modell im Kopf – kennen Sie das?

Lieb: Ja, natürlich. Ein Klient, mit dem ich nach einer psychotherapeutischen Logik gearbeitet habe, kommt von einem Klinikaufenthalt zurück und sagt: „In der Klinik haben die erkannt, dass ich eine schwere psychische Erkrankung habe und das erklärt nun alle meine Probleme.“ Dann sehe ich mir mit ihm unvoreingenommen beide Modelle genauer an und wir wägen ab, welches Modell langfristig wozu führt. Empfehlenswert ist hier eine Orientierung am Konzept einer Methoden- oder Logikneutralität. Am Ende soll nach meiner Meinung der Klient entscheiden, welcher er wann folgen will.

Wo sehen Sie denn Stellen, an denen größerer Veränderungsbedarf liegt, wie sollte mit diesem Clash der Logiken umgegangen werden?

Lieb: Wir sollten auf vielen Ebenen transparent damit umgehen, vor allem den Klienten gegenüber. Wir können sagen, nach welchen Logiken wir mit ihnen zu arbeiten planen – eventuell auch in unterschiedlichen Abteilungen und Professionen innerhalb einer Klinik. Wir sollten nicht so tun, als gebe es diese Divergenzen nicht.

Das Interview führte Uwe Britten.