ArchivDeutsches Ärzteblatt33-34/2018Pflegepersonal-Stärkungsgesetz: Mehr Geld für die Pflege

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Pflegepersonal-Stärkungsgesetz: Mehr Geld für die Pflege

Dtsch Arztebl 2018; 115(33-34): A-1461 / B-1233 / C-1225

Osterloh, Falk

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Die Pflegepersonaluntergrenzen will das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium selbst festlegen, sollten sich Krankenhausgesellschaft und Krankenkassen nicht einigen können. Foto: picture alliance
Die Pflegepersonaluntergrenzen will das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium selbst festlegen, sollten sich Krankenhausgesellschaft und Krankenkassen nicht einigen können. Foto: picture alliance

Um dem Pflegemangel zu begegnen, will Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Spahn Krankenhäusern und Pflegeheimen finanzielle Anreize bieten, um neues Personal einzustellen. So sollen die Pflegekosten im Krankenhaus künftig voll refinanziert werden – Ausgaben für Ärzte nur anteilig.

Der von Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn (CDU) vorangetriebene Umbau der Pflege nimmt weiter Form an. Anfang August stimmte das Bundeskabinett dem deutlich erweiterten Entwurf des Pflegepersonal-Stärkungsgesetzes (PpSG) zu, das entsprechende Regelungen beinhaltet. Im stationären Bereich geht es dabei vor allem um die Refinanzierung von Pflegekosten durch die Krankenkassen, die Herausnahme der Pflegepersonalkosten aus den Fallpauschalen und die Festlegung von Pflegepersonaluntergrenzen.

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Letztere sollten eigentlich bis zum 30. Juni von der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und dem GKV-Spitzenverband vereinbart werden. Dem zuletzt auf dem Tisch liegenden Vorschlag versagte der Vorstand der DKG allerdings die Zustimmung. Darin wurde die Grenze zwischen einer ausreichenden Zahl von Pflegekräften und einer nicht mehr ausreichenden bei den unteren 25 Prozent der Krankenhäuser gezogen. Die 25 Prozent, die die wenigsten Pflegekräfte je Abteilung beschäftigen, hätten also mehr Pflegepersonal einstellen oder Sanktionen fürchten müssen (siehe Kasten).

BMG legt Grenzwerte fest

Die 25-Prozent-Grenze sei willkürlich und zu hoch angesetzt, kritisierte die DKG. Der Verband selbst befürwortet einen Grenzwert von zehn Prozent. Im Kabinettsentwurf des PpSG wird das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium (BMG) nun ermächtigt, die Grenzwerte selbst mit einer Rechtsverordnung festzulegen. Dafür soll das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) einen Pflegepersonalquotienten ermitteln, „der das Verhältnis der Anzahl der Vollzeitkräfte im Pflegedienst zu dem Pflegeaufwand eines Krankenhauses beschreibt“, heißt es im Gesetzentwurf.

Um den Pflegeaufwand zu ermitteln, soll das InEK bis zum 31. Mai 2020 auf der Basis der Bewertungsrelationen einen „Katalog zur Risikoadjustierung des Pflegeaufwands“ erstellen, mit dem „tagesbezogen die durchschnittlichen pflegerischen Leistungen abbildbar“ sind. In den Bewertungsrelationen ist der Anteil der pflegerischen Leistungen einer Fallpauschale eingerechnet. Das BMG will dann die Untergrenze festlegen, die durch Pflegepersonalquotienten nicht unterschritten werden darf. Die Untergrenzen sollen für das ganze Haus gelten und nicht für einzelne Abteilungen.

DKG und GKV-Spitzenverband sollen erstmals für das Budgetjahr 2020 die Sanktionen für die Häuser vereinbaren, die die Grenzwerte nicht erreichen. Auch hierzu soll die Rechtsverordnung allerdings „das Nähere“ regeln. Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die Sanktionen auch stufenweise eingeführt werden können beziehungsweise dass sie sich zunächst auf die Vereinbarung von entsprechenden Verbesserungsmaßnahmen beziehen. Zudem können Krankenhäuser „durch Tatsachen“ nachweisen, dass aufgrund besonderer Umstände ausnahmsweise eine angemessene Pflegepersonalausstattung auch dann vorliegt, wenn sie den Grenzwert nicht erreicht haben.

Die DKG bewertete die Neuregelung verhalten positiv, wies jedoch darauf hin, dass „mit administrierten Pflegeeinsatzvorgaben keine Pflegekräfte geschaffen werden können, die am Arbeitsmarkt nicht verfügbar sind“. Insofern sei es sinnvoll, dass Sanktionen stufenweise in Kraft gesetzt werden sollen und dass Krankenhäuser Ausnahmen geltend machen könnten.

Pflegebudget ab 2020

Sobald die Pflegepersonaluntergrenzen gelten, hätten die Krankenhäuser die Wahl, mehr Pflegekräfte einzustellen oder weniger Patienten zu behandeln, betonte Spahn. Im Zweifelsfall müssten Abteilungen geschlossen werden. Zugleich wies er darauf hin, dass es ihm lieber sei, wenn DKG und GKV-Spitzenverband selbst noch zu einer Einigung kommen und nicht das Ministerium die Grenzwerte festlegen muss. Zudem betonte Spahn, dass mit dem PpSG nur die Finanzierung von Pflegestellen angegangen werde. Maßnahmen zur Bekämpfung des Pflegemangels sollen bis zum Sommer nächsten Jahres im Rahmen der sogenannten Konzertierten Aktion erarbeitet werden.

Der zweite große Bereich des Gesetzes ist die Herausnahme der Pflegepersonalkosten aus den Fallpauschalen. Auch dazu ist im Kabinettsentwurf nun konkreter geregelt, wie dies geschehen soll. Demnach sollen DKG, GKV-Spitzenverband und der Verband der privaten Kran­ken­ver­siche­rung (PKV) bis zum 31. Januar 2019 eine „eindeutige, bundeseinheitliche Definition der auszugliedernden Pflegepersonalkosten“ vereinbaren. Des Weiteren sollen sie erstmals für das Jahr 2020 die Pflegepersonalkosten aus den Bewertungsrelationen der Fallpauschalen sowie aus den Zusatzentgelten herausrechnen. Bis zum 30. September 2019 sollen sie die auszugliedernden Pflegepersonalkosten in einem Katalog mit bundeseinheitlichen Bewertungsrelationen ausweisen.

Ab dem Jahr 2020 ist dann vorgesehen, dass die Krankenkassen und Krankenhäuser auf Ortsebene in ihren jährlichen Budgetverhandlungen ein Pflegebudget vereinbaren, das die Pflegepersonalkosten enthält. Es soll auf der Grundlage der von den Krankenhäusern geplanten und nachgewiesenen Pflegestellen sowie der krankenhausindividuellen Pflegekosten entstehen. Setzt das Krankenhaus diese Mittel allerdings nicht für Pflegekräfte ein, muss es sie zurückzahlen. Die Fallpauschalen sollen um das Pflegebudget bereinigt werden.

Die DKG kritisierte, dass die Umsetzung der Ausgliederung der Pflegekosten zu kompliziert angelegt sei. Die Zeitvorgabe für den Start des neuen Systems ab dem
1. Januar 2020 sei auf diese Weise kaum noch zu erreichen. Und der Marburger Bund (MB) kritisierte, dass nur die Kosten für den pflegerischen Dienst aus den DRGs herausgerechnet werden sollen und nicht alle Personalkosten.

Der stellvertretende Vorstandsvorsitzende des GKV-Spitzenverbandes, Johann-Magnus von Stackelberg, brachte die Ausgliederung der Pflegekosten in Zusammenhang mit der unzureichenden Investitionskostenfinanzierung der Krankenhäuser durch die Bundesländer. „Wir gehen davon aus, dass drei Milliarden Euro aus den Betriebskosten für die Investitionen verwendet werden“, sagte er vor Kurzem auf einer Pressekonferenz in Berlin. „Früher wurden diese Gelder häufig im Bereich Pflege eingespart. Das ist nun nicht mehr möglich. Die große Frage ist, aus welchen Töpfen die Investitionsmittel künftig querfinanziert werden – oder ob die Länder nun die Investitionsmittel in ausreichender Höhe bezahlen.“

Mehr Geld für Pflegekosten

Der dritte große Teilbereich des Gesetzes ist die vorgesehene bessere Refinanzierung von Pflegestellen im Krankenhaus. Bis zur Einführung der Pflegebudgets sollen die Krankenkassen dabei jede zusätzliche und jede aufgestockte Pflegestelle am Krankenbett vollständig refinanzieren. Auf diese Weise wird das im Jahr 2016 eingeführte Pflegestellen-Förderprogramm fortgeführt. Allerdings sollen künftig sowohl die bislang geltende Obergrenze als auch der bisherige Eigenanteil der Krankenhäuser in Höhe von zehn Prozent entfallen.

Vollständig refinanzieren sollen die Krankenkassen künftig zudem die Ausbildungsvergütung von Auszubildenden in der Krankenpflege, der Kinderkrankenpflege und in der Krankenpflegehilfe im ersten Ausbildungsjahr.

Schließlich sollen die Tariflohnsteigerungen im pflegerischen Dienst zu 100 Prozent durch die Krankenkassen refinanziert werden – die Tariflohnsteigerungen im ärztlichen und im übrigen nichtärztlichen Dienst jedoch nur zu 50 Prozent. Die Begrenzung der Maßnahmen nur auf die Pflege bezeichnete der 1. Vorsitzende des MB, Rudolf Henke, als „schwerwiegenden Konstruktionsfehler“ des Gesetzes. Sie zementiere die Fehlanreize bei anderen Personalgruppen, betonte er.

Es sei unsystematisch und widersprüchlich, bei der Herausnahme von Personalkosten aus dem Fallpauschalensystem und bei der vollständigen Refinanzierung von Tariferhöhungen andere nichtärztliche Berufsgruppen sowie den ärztlichen Dienst außen vor zu lassen. „Wenn man die Finanzierung des Personals nach unterschiedlichen Regeln gestaltet, sind Fehlentwicklungen programmiert. Das Gesetz ist in dieser Hinsicht kontraproduktiv“, sagte Henke.

Ansonsten begrüßte der MB die Grundausrichtung des Gesetzes, mehr Pflegepersonal in die Krankenhäuser zu bekommen – auch um andere Berufsgruppen zu entlasten. Die DKG zeigte sich nach dem Bekanntwerden des ersten Gesetzentwurfs erfreut – ist nun jedoch bestürzt über eine Neuerung aus dem Kabinettsentwurf. Denn nun soll der Pflegezuschlag in Höhe von 500 Millionen Euro ab dem Jahr 2020 entfallen. Der Pflegezuschlag hatte im vergangenen Jahr den Versorgungszuschlag abgelöst, den die Krankenhäuser seit 2013 als Gegenleistung für die damals bestehenden Mehrleistungsabschläge erhielten.

Abrechnung wird erleichtert

Diese Regelung komme für die Krankenhäuser „völlig unerwartet“, sie sei unverständlich und stehe im Widerspruch zu den angekündigten Verbesserungen, kritisierte der Präsident der DKG, Dr. rer. pol. Gerald Gaß. Nach dieser Vorgabe müssten die Krankenhäuser alle Verbesserungen, die das Gesetz bei der Personalfinanzierung in Aussicht stelle, aus eigenen Mitteln selbst aufbringen.

Die DKG begrüßte hingegen weitere Regelungen aus dem Gesetzentwurf. So soll es sich nicht absenkend auf die Landesbasisfallwerte auswirken, wenn Krankenhäuser an der Notfallversorgung teilnehmen und dafür Zuschläge erhalten. Ein entsprechendes Konzept hat vor Kurzem der Gemeinsame Bundes­aus­schuss vorgelegt.

„Wir bewerten auch positiv, dass die Höhe des Fixkostendegressionsabschlags über das Jahr 2018 hinaus gesetzlich und bundeseinheitlich auf 35 Prozent festgelegt wird“, so Gaß. Bislang wird die Höhe dieses Abschlages in den Budgetverhandlungen vereinbart. Durch die Neuregelung würden aufwendige Verhandlungen und unnötige Bürokratie abgebaut, heißt es in dem Gesetzentwurf. Im Rahmen von Fixkostendegressionsabschlägen wird den jeweiligen Krankenhäusern bei erbrachten Mehrleistungen der Teil einer Fallpauschale abgezogen, der sich aus fixen Kosten wie technischen Geräten ergibt.

Schließlich begrüßen die Krankenhäuser, dass die Krankenkassen verpflichtet werden, den Pflegegrad ihrer Versicherten an das Krankenhaus zu übermitteln, „damit eine belastbare Abrechnungsgrundlage für die Zusatzentgelte entsteht, die für einen erhöhten Pflegeaufwand bezahlt werden“, so Gaß. Damit werde die Blockadehaltung der Kassen unmöglich gemacht.

Weitere Regelungen

  • Der Krankenhaus-Strukturfonds soll bis zum Jahr 2022 weitergeführt werden. Dabei gibt der Bund pro Jahr 500 Millionen Euro dazu, wenn die Länder ihrerseits 500 Millionen Euro für den Umbau von Krankenhäusern zum Beispiel in ambulante Einrichtungen zur Verfügung stellen. In den kommenden drei Jahren soll mit dem Fonds zusätzlich die Bildung von zentralisierten Notfallstrukturen oder die Verbesserung der IT-Sicherheit von Krankenhäusern gefördert werden.
  • Die Krankenkassen sollen künftig Maßnahmen, die die Krankenhäuser mit der Personalvertretung zur Verbesserung der Vereinbarkeit von Pflege, Familie und Beruf vereinbart haben, innerhalb eines Zeitraums von sechs Jahren zur Hälfte finanzieren.
  • Stationäre Pflegeeinrichtungen können auf Antrag neue Stellen erhalten: Kleine Einrichtungen mit bis zu 40 Bewohnern haben zum Beispiel Anspruch auf eine halbe Stelle, große Einrichtungen mit mehr als 120 Bewohnern haben Anspruch auf zwei Stellen.
  • Künftig müssen Pflegeeinrichtungen Kooperationsverträge mit Vertragsärzten abschließen, um die ärztliche Versorgung in ihrer Einrichtung zu verbessern. Die Kassenärztlichen Vereinigungen müssen diese Verträge innerhalb von drei Monaten vermitteln.
  • Die Pflegeversicherung fördert zwischen 2019 und 2021 Maßnahmen von stationären und ambulanten Pflegeeinrichtungen, die die Pflegekräfte durch Digitalisierung entlasten.
  • Die Krankenkassen werden dazu verpflichtet, pro Jahr und Versichertem 3,15 Euro statt wie bisher 2,15 Euro für die betriebliche Gesund­heits­förder­ung in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen auszugeben.
  • Pflegende Angehörige können nach ärztlicher Verordnung eine stationäre Rehabilitation in Anspruch nehmen, ohne dass zuvor ambulante Leistungen durchgeführt wurden.

Debatte über die
Untergrenzen

Neben der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und dem GKV-Spitzenverband waren an den Verhandlungen zu den Pflegepersonaluntergrenzen teilweise noch weitere Verbände und Organisationen vertreten. Diskutiert wurde dabei über zwei mögliche Wege, die Grenzwerte festzulegen: über die Ist-Werte aus den Krankenhäusern oder über noch zu bestimmende Soll-Werte. Pflegeverbände oder Gewerkschaften sprachen sich dafür aus, Personalbemessungsverfahren anzuwenden, um zunächst den Pflegebedarf zu bestimmen, zum Beispiel mit einer modernen Variante der Pflegepersonal-Regelung, mit der in den 1990er-Jahren der Bedarf an Pflegekräften in Krankenhäusern gemessen wurde.

DKG und GKV-Spitzenverband entschieden sich, unter anderem wegen der knappen Zeitvorgaben, dafür, die Ist-Werte aus den Krankenhäusern zu erfassen. Sie beauftragten das Wirtschaftsprüfungsunternehmen KPMG, eine repräsentative, schichtgenaue Stichprobe in den Fachabteilungen vorzunehmen. Da die Datenlage noch nicht belastbar genug ist, müssen aus Sicht der Verhandlungspartner noch weitere Daten erhoben werden. Einig sind sie sich jedoch darin, dass bei der Bestimmung der Grenzwerte die Schwere der Behandlung und die Qualifikation der Pflegekräfte berücksichtigt werden muss.

In anderen Ländern wurden Verhältniszahlen vorgegeben, um Untergrenzen in der Pflege festzulegen. In Kalifornien zum Beispiel gelten in der Pädiatrie Pflege-Patient-Richtwerte von 1:4. Ähnlich macht es auch der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) im Rahmen seiner Qualitätssicherungsvorgaben, zum Beispiel in der Neonatologie. Die Vorgaben des G-BA behalten ihre Gültigkeit auch nach Inkrafttreten der Pflegepersonaluntergrenzen.

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