ArchivDeutsches Ärzteblatt33-34/2018Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) II: „Wir sind von der ASV überzeugt“

POLITIK

Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) II: „Wir sind von der ASV überzeugt“

Dtsch Arztebl 2018; 115(33-34): A-1472 / B-1241 / C-1233

Korzilius, Heike

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Fotos: iStockphoto

In Deutschland gibt es 181 Teams, die Schwerkranke sektorenübergreifend und interdisziplinär behandeln. Manfred Glados und Christoph König, beide Teamleiter, berichten über zufriedene Patienten, bürokratische Hürden und noch immer weitverbreitetes Konkurrenzdenken.

Coesfeld ist ein klassisches Mittelzentrum, 35 000 Einwohner, viel Dienstleistungsgewerbe, aber auch viel Landwirtschaft. So beschreibt Dr. med. Manfred Glados die 40 Kilometer westlich von Münster gelegene Kreisstadt, in der er seit 15 Jahren gemeinsam mit drei Kollegen in einer überörtlichen Gemeinschaftspraxis niedergelassen ist. Der Hämatologe und Onkologe gehört zu den Pionieren der ASV. Bereits 2016, kurz nach Inkrafttreten der Regelungen zu gastrointestinalen Tumoren, gründete er ein Team für dieses Krankheitsbild, das er seither auch leitet. Nach dem Gesetz muss zunächst der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) in krankheitsspezifischen Anlagen zur ASV-Richtlinie die Anforderungen an die Behandlungsteams sowie den Umfang von Diagnostik und Therapie der im SGB V gelisteten 25 Erkrankungen definieren, die für die ASV infrage kommen. Erst dann können die Teams starten.

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Gladosʼ Team gehören 35 Ärzte an. Das sogenannte Kernteam besteht aus den Onkologen, zwei niedergelassenen Gastroenterologen, zwei Strahlentherapeuten sowie aus vier Gastroenterologen und drei Abdominalchirurgen aus dem St. Vincenz Hospital Coesfeld. Zu diesem Kernteam kommen weitere hinzuzuziehende Fachärzte dazu: darunter Radiologen, Pathologen, ein Gynäkologe und ein Urologe. In Coesfeld ist die fach- und sektorenübergreifende Zusammenarbeit seit Langem etabliert, sagt Glados. Bereits vor Einführung der ASV sei es gelungen, vor Ort ein Brust- und ein Darmzentrum zu errichten, die beide zertifiziert seien und an denen sich neben den niedergelassenen Onkologen auch die drei umliegenden Krankenhäuser beteiligten. Einmal in der Woche kommen die Ärzte dort zusammen, um über die Behandlung ihrer Patienten zu beraten. „Diese Tumorkonferenz ist gleichzeitig unsere ASV-Konferenz“, erklärt Glados. Die Teammitglieder seien dieselben. Ein Teil der Konferenz widme sich deshalb speziell den Patienten, die an gastrointestinalen Tumoren litten.

Vielerorts gibt es Animositäten

Die ohnehin gute Zusammenarbeit der Ärzte im Kreis Coesfeld hat nach Ansicht von Glados die Gründung des ASV-Teams erst ermöglicht. „Wenn man sich Konkurrenz macht, sich gegenseitig nichts gönnt und sich misstraut, wird man keine fach- und sektorenübergreifende Versorgung auf die Beine stellen können“, sagt der Onkologe. Vielerorts gebe es Animositäten, weil die Öffnung der Krankenhäuser für die hoch spezialisierte ambulante Versorgung im Jahr 2004 dazu geführt habe, dass viele Kliniken versucht hätten, den ambulanten Sektor zu infiltrieren und die niedergelassenen Fachärzte aus der Versorgung zu drängen. „Deshalb gibt es immer noch Vorbehalte gegen die ASV“, meint Glados. In Coesfeld habe es dieses Konkurrenzdenken dagegen nie gegeben. Dort praktizierten gar nicht so viele Fachärzte. Gladosʼ überörtliche Gemeinschaftspraxis ist zum Beispiel für die hämatologisch-onkologische Versorgung im ganzen Kreis zuständig, wobei einer der Praxispartner – sektorenübergreifend – als Oberarzt in den Christophorus-Kliniken teilzeitbeschäftigt ist und unter anderem sämtliche stationären Chemotherapien vornimmt. Niedergelassene und Krankenhäuser seien sich bewusst, dass sie aufeinander angewiesen seien. Deshalb hätten die Kliniken in und um Coesfeld auch nie eine Zulassung zur ambulanten Versorgung beantragt.

Wie unterscheidet sich nun aber die Versorgung der Patienten in der ASV von der Regelversorgung? „Eigentlich gar nicht“, sagt Glados. „In unserer Praxis machen wir immer das, was medizinisch erforderlich ist, nicht weniger und nicht mehr.“ Eine Folge des begrenzten Honorarvolumens in der Regelversorgung sei jedoch, dass der Praxis 25 Prozent ihrer erbrachten Leistungen nicht vergütet würden. „Bei den 120 ASV-Patienten, die wir mittlerweile im Quartal behandeln, passiert uns das nicht, weil die Leistungen außerhalb des Budgets ohne Mengenbegrenzung bezahlt werden“, erläutert Glados. Hier biete die ASV den Ärzten einen wirtschaftlichen Vorteil. „Aber das ist nicht der Grund, warum wir uns daran beteiligen. Wir sind nicht aufs Geldverdienen aus. Wir sind von der ASV überzeugt“, sagt Glados. Die Wege seien kürzer, der Zugang von Patienten zu allen hoch spezialisierten Leistungen im Krankenhaus sei problemlos ambulant möglich, der Austausch von Patienteninformationen und die Terminvergabe erfolgten strukturierter und schneller. „Wenn man sektorenübergreifend abgestimmt arbeitet und ein gutes Team hat, kann man die Versorgung der Patienten optimal gestalten. Das verbessert letztlich dann auch das Behandlungsergebnis“, meint Glados. Allerdings sei die Anzeige zur Teilnahme an der ASV „der blanke Horror“ gewesen. Glados: „Der Antrag, den ich Ende 2015 an den erweiterten Landesausschuss geschickt habe, hatte 270 Seiten. Das ganze Antragsverfahren inklusive Kooperationsgespräche und Verträge hat mich fast 400 Stunden gekostet.“

Therapie im kollegialen Konsens

Auch Dr. med. Christoph König ist ein Pionier in Sachen ASV. Der Hämatologe und Onkologe ist Chefarzt der Klinik für Allgemeine Innere Medizin am Marien-Hospital Marl. Das 281-Betten-Haus liegt am Rande des Ruhrgebiets. Im Umkreis befinden sich mehrere Krankenhäuser der Grundversorgung und im zehn Kilometer entfernten Recklinghausen zwei Kliniken der Maximalversorgung. Wie das ASV-Team von Glados gehört auch das von König geleitete Team zu gastrointestinalen Tumoren zu den ersten in Westfalen-Lippe. Gut 20 Ärzte beteiligen sich daran. „Für uns als Krankenhaus und auch für die Patienten ist die ASV ein Zukunftsmodell, weil es die intersektorale Behandlung verbessert“, sagt König. Wenn Interdisziplinarität in der Behandlung onkologischer Erkrankungen als sinnvoll anerkannt werde, sei es auch für niedergelassene Onkologen sinnvoll, nicht als Alleinentscheider das Schicksal der Patienten zu bestimmen, sondern im kollegialen Konsens. Aus Sicht des Chefarztes sind die Grenzen zwischen stationärem und ambulantem Sektor in der Regelversorgung noch immer ein Problem, weil häufig Informationen verloren gingen oder anders interpretiert würden. Auch König betont, dass sich die Qualität der medizinischen Behandlung der ASV-Patienten nicht von der Regelversorgung unterscheidet. „Es gibt in der ASV aber einen interdisziplinär gefassten Therapiebeschluss“, sagt der Onkologe. Wenn es darum geht, Patienten in die ASV einzuschreiben, bezieht sein Team bewusst die Hausärzte in die Entscheidung mit ein. „Der Hausarzt könnte den Patienten ja auch woanders hinschicken wollen, weil er dort aus seiner Sicht besser versorgt ist“, meint König.

Ähnlich wie in Coesfeld konnte das ASV-Team in Marl auf etablierte Strukturen zurückgreifen. Bereits Anfang der 2000er-Jahre gab es am Marien-Hospital Tumorkonferenzen, die sich zu einem akkreditierten Darmzentrum weiterentwickelten. „Dabei haben wir unsere niedergelassenen Kooperationspartner gefunden, die auch jetzt in unserem ASV-Team sind“, sagt König. Der Hauptgrund, sich in der ASV zu engagieren, sei für ihn ein fachlich didaktischer gewesen. „Wir hatten das Problem, dass die Niedergelassenen über die Kassenärztliche Vereinigung anstrebten, dass wir keine ambulante Onkologie als Ermächtigungsambulanz mehr anbieten dürfen“, schildert König die Situation. In der Folge habe der Zulassungsausschuss die Behandlungszahlen des Krankenhauses beschnitten. Wenn die Klinik aber keine ambulante Chemotherapie mehr anbieten dürfe, verliere sie neben einem Großteil der Expertise innerhalb des Darmzentrums auch ihre Weiterbildungsermächtigung, so König. Deshalb habe man das ASV-Team ins Leben gerufen. „Über die ASV hatten wir die Möglichkeit, die Zahlen wieder zu erhöhen. Das heißt, wir konnten darüber alle gastrointestinalen Tumore abbilden“, erklärt der Chefarzt.

Unterstützt hat den Onkologen bei der Gründung des Teams die KV Westfalen-Lippe. „Wir haben gemeinsam mit den niedergelassenen Ärzten ein Einführungsseminar organisiert, weil es dort große Bedenken gab, dass wir im niedergelassenen Bereich fischen und Patienten abwerben wollen“, erklärt König. Diese Befürchtungen hätten sich für Marl im Rückblick nicht bestätigt. Allerdings seien die niedergelassenen Onkologen in den Nachbarstädten nicht begeistert. Die hätten die Patienten auch gerne.

Maßvolle Öffnung der Kliniken

Um die Sektorendurchlässigkeit im Sinne der Patienten zu verbessern, fordert der Chefarzt „eine Öffnung der Krankenhäuser mit Augenmaß“, hinter der auch die KVen stehen. „Es sollte erlaubt sein, spezialisierte Leistungen ambulant an den Krankenhäusern zu erbringen, damit Patienten so optimal wie möglich versorgt werden“, sagt König. Es dürfe nicht heißen: „Hauptsache, wir machen das im ambulanten Bereich.“ Zwar könne man mittlerweile fast jede Chemotherapie ambulant applizieren, und alle Praxen hätten Notrufnummern, seien auch nachts und am Wochenende erreichbar. „Aber wie oft müssen wir Patienten mit einer Exikkose, mit einer Pneumonitis bei uns im Krankenhaus behandeln, weil die Praxen es nicht mehr können?“, fragt König. Je nachdem, in welchem Zustand die Patienten eingeliefert würden und welche Auskünfte sie geben könnten, fehlten den Krankenhausärzten jede Menge wichtige Informationen. „Da wäre eine niedrigere Hürde für die Krankenhäuser und eine bessere Verzahnung wichtig“, sagt der Onkologe.

In Westfalen-Lippe gibt es derzeit 21 ASV-Teams zu gastrointestinalen Tumoren. Das entspricht etwa einem Sechstel der bundesweit etablierten Teams zu diesem Krankheitsbild. Die Teams seien fast flächendeckend über das Land verteilt, sodass es nicht sinnvoll erscheine, für diese Indikation weitere zu bilden, sagt Carsten Vosseler, Leiter des Stabsbereichs Politik der KV Westfalen-Lippe. Neben den gastrointestinalen Tumoren haben sich in der Region vier ASV-Teams zur Behandlung der Tuberkulose, vier zu gynäkologischen Tumoren und eins zum Marfan-Syndrom gegründet. Westfalen-Lippe gehört damit bundesweit zu den Spitzenreitern (siehe Kasten). Vosseler führt das zum Teil darauf zurück, dass die Region neben Schleswig-Holstein zwischen 2004 und 2011 die meisten Krankenhäuser zur spezialisierten ambulanten Versorgung nach § 116 b (alt) zugelassen hat. Seit 2013 können sich unter anderem auf politischen Druck der KVen auch die niedergelassenen Ärzte an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung beteiligen. Die Krankenhäuser verlieren ihre Genehmigung zur ambulanten Behandlung einer bestimmten Erkrankung nach § 116 b (alt) drei Jahre, nachdem der Gemeinsame Bundes­aus­schuss ASV-Regelungen zu dieser Indikation erlassen hat. Die Kliniken können dann entscheiden, ob sie in die ASV wechseln.

Der Grundgedanke ist richtig

Obwohl die Skepsis gegenüber der ASV bei vielen niedergelassenen Ärzten ausgeprägt ist, hält Vosseler den Grundgedanken hinter dieser Versorgungsform für richtig: „Für die Patienten ist die ASV sinnvoll. Aber sie kann auch den niedergelassenen Ärzten und den Kliniken zugute kommen.“ Wie die ASV gelebt werde, sei jedoch regional sehr unterschiedlich. So gebe es beispielsweise in Nordrhein 33 Teams, aber in Mecklenburg-Vorpommern kein einziges. Darin spiegele sich sicherlich auch die enorm unterschiedliche Haltung der KVen zur ASV. „Einige wollen damit nichts zu tun haben und sagen das auch. Manche begleiten die Teams. Andere versuchen, die ASV über die Bürokratie im erweiterten Landesausschuss auszubremsen“, meint Vosseler. In Westfalen-Lippe habe man sich entschieden, mit dem Thema pragmatisch umzugehen. Denn der Gesetzgeber habe mit der ASV bewusst einen dritten Versorgungssektor geschaffen und werde diese Entwicklung nicht mehr zurückdrehen. „Wir unterstützen deshalb jeden Arzt bei der Entscheidungsfindung. Wir geben aber keine Empfehlung ab“, sagt Vosseler.

Ob eine Beteiligung auch finanziell lukrativ sei, hänge immer vom Einzelfall und den Gegebenheiten vor Ort ab. In Marl beispielsweise habe die Konkurrenz der Krankenhäuser untereinander dazu geführt, dass das Marien-Hospital sämtlichen qualifizierten niedergelassenen Fachärzten ein Kooperationsangebot unterbreitet habe. Man brauche die Niedergelassenen schließlich als Zuweiser. Habe ein Krankenhaus dagegen eine Monopolstellung in der Region und noch dazu ein eigenes Medizinisches Versorgungszentrum, könne sich die ASV leicht zum Nachteil der niedergelassenen Ärzte vor Ort entwickeln. „Ich sehe für die Krankenhäuser den Vorteil, sich ein weiteres Geschäftsfeld zu erschließen, zusätzliche Einnahmen zu generieren und auch die Patienten an sich zu binden“, sagt Vosseler. Für die Niedergelassenen sei der Reiz, dass die ASV-Leistungen extrabudgetär vergütet würden. Das sei in den meisten Fällen ein Gewinn.

Es gibt 17 Ermessensspielräume

„Diejenigen niedergelassenen Ärzte, die sich am Ende für eine Teilnahme an der ASV entscheiden, erhalten von der KV die größtmögliche Unterstützung – sei es bei der Teamfindung, der Antragstellung oder der Gestaltung von Kooperationsverträgen“, erklärt der KV-Stabsstellenleiter. Auf dieses Angebot konnte der Coesfelder Onkologe Glados allerdings in den Pionierzeiten der ASV noch nicht zurückgreifen. Je nach Region ist diese Erfahrung aber auch heute noch möglich. Denn für die Prüfung der Teilnahmevoraussetzungen der ASV-Teams sind die erweiterten Landesausschüsse zuständig, denen Vertreter der KVen, der Krankenkassen und der Landeskrankenhausgesellschaften angehören. „Und da legt jeder Ausschuss die Richtlinie des G-BA ein wenig anders aus“, sagt Vosseler: „Mancherorts müssen die Teams mehrere Aktenordner für eine ASV-Anzeige befüllen.“

Dass die Umsetzung der ASV trotz guter Ansätze nur schleppend voran kommt, hat im Juni dieses Jahres der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen kritisiert. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der GKV-Spitzenverband blockierten sich bei der Ausarbeitung der Einzelregelungen im G-BA gegenseitig, lautet der Vorwurf der Sachverständigen. Diesen Eindruck kann Vosseler bestätigen. Wenn man sich auf Bundesebene nicht in allen Einzelheiten einigen könne, lege man den Sachverhalt in das Ermessen des erweiterten Landesausschusses. Vosseler: „Da gibt es dann 17 verschiedene Ermessensspielräume für die Interpretation und Ausgestaltung einer bundesweiten Regelung. Das ist schon zu kritisieren.“

Die ASV in Zahlen

Aktuell gibt es nach Angaben des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses und der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Westfalen-Lippe bundesweit 181 Teams zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV). Die meisten Teams haben sich in den KV-Bezirken Nordrhein (33), Westfalen-Lippe (30), Baden-Württemberg (27) und Hessen (23) gegründet. Einzig in Mecklenburg-Vorpommern gibt es bislang kein Team. Aufgeteilt nach Indikationen behandeln 123 Teams gastrointestinale Tumore, 36 Tuberkulose, 12 gynäkologische Tumore, 5 Pulmonale Hypertonie, 3 das Marfan-Syndrom und 2 Mukoviszidose. Seit Einführung der ASV im Jahr 2012 wurden rund 46 000 Patientinnen und Patienten behandelt. 2017 gaben die gesetzlichen Krankenkassen für ASV-Leistungen im Krankenhaus gut 219 Millionen Euro aus. An die niedergelassenen Ärzte flossen rund 6,6 Millionen Euro.

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