ArchivDeutsches Ärzteblatt33-34/2018Demenzkranke: Bis zum bitteren Ende?
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Als Internistin/Geriaterin und niedergelassene Hausärztin seit acht Jahren, die mehrere Pflegeheime betreut, möchte ich folgende Aspekte zur Diskussion beitragen:

Ich frage mich zunehmend bei der Behandlung meiner dementen Pflegeheimpatienten, ob wir nicht eher bei vielen Dingen unseren Behandlungsauftrag überdenken müssen, statt uns nur Gedanken zu machen, was wir eventuell an Behandlung vorenthalten dürfen. Unsere Demenzpatienten haben beim Eintritt ins Heim schon viel verloren: ihre Selbständigkeit, ihr gewohntes Zuhause, ihre Gehfähigkeit und manchmal auch ihren vertrauten Hausarzt (freie Arztwahl gibts nicht mehr!). Im fortgeschrittenen Stadium der Demenz warten sie auf den endgültigen Verfall der kognitiven Funktionen: die Gehfähigkeit wird verloren gehen, die Sprache und damit die Fähigkeit zur Kommunikaiton verfällt und das Schlucken wird schwerfällig. Entweder die Patienten sterben nach längerer Bettlägrigkeit (im Extremfall erleben sie, wie beim Waschen der Achsel der osteoporotische Oberarm bricht!) oder früher an einer der vielen Komplikationen (Begleiterkrankungen, Frakturfolgen, Kachexie, Aspiration oder anderen Infekten).

Woher nehmen wir die Gewissheit, dass die wiederholte Behandlung der Komplikationen im Sinne unserer Patienten ist? Woher wissen wir, dass sie einen Atemwegsinfekt behandelt haben möchten, nur um „ein bisschen mehr“ von ihrer Demenz und die nächste Komplikation zu erleben? Wollten wir nicht den Tagen mehr Leben, statt nur dem Leben mehr Tage geben? Oder sind wir schon in den Kosmos Pflegeheim eingetaucht, in dem alles vermessen und protokolliert wird, was Temperatur, Gewicht, Ess- und Trinkmenge, Stuhlgang, Schlafrhythmus und Verhalten betrifft. Auf jede Abweichung muss reagiert werden, alles muss gemeldet werden, also muss auch der Arzt reagieren? Ist das unser Behandlungsauftrag? Tun wir da noch Gutes oder schaden wir mehr?

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Viele meiner alten und hochaltrigen, nicht dementen Patienten bitten mich in der Sprechstunde immer wieder, im Falle einer Demenzerkrankung auf keinen Fall ihr Leben in Abhängikeit irgendwie zu verlängern. Ich bitte sie dann, eine Patientenverfügung zu erstellen und immer wieder mit ihren nächsten Angehörigen darüber zu sprechen. Im Pflegeheim versuche ich mit den Angehörigen, den mutmaßlichen Willen der Patienten zu eruieren, um dann sogenannte pallitiative Notfallpläne zu erstellen, die vor allem gehäufte Krankenhauseinweisungen oder sinnlose Notarzteinsätze sowie eine PEG-Anlage vermeiden sollen. Hier kann auch auf Infektbehandlung oder Transfusionen verzichtet werden, und es wird eine adäquate Schmerztherapie und die regelmäßige hausärztlich-palliative Versorgung geregelt.

Bei der Ermittlung des mutmaßlichen Willens tue ich mich persönlich schwer, ein Lächeln auf dem Gesicht eines Demenzpatienten dahingehend zu interpretieren, dass er diese Krankheit noch möglichst lange erleben möchte. Vielmehr zeigen uns doch solche Zeichen der Lebensfreude, dass wir es geschafft haben, dem Patienten in diesem Augenblick eine demenzgerechtes Umfeld zu bieten, wo er sich angenommen und glücklich fühlt. 

Erfahrungen aus den USA, wo schon seit den 90ern an einzelnen Einrichtungen die palliative Versorgung von Demenzpatienten in sogenannten Dementia Special Care Units praktiziert wird, zeigen übrigens, dass dort die Überlebenszeit per se nicht schlechter ist als unter konventioneller Behandlung. Damit kann das Motiv der Kostenreduktion sicher nicht unterstellt werden.

 Dr. med. Beate Lindemann, 70437 Stuttgart

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