ArchivDeutsches Ärzteblatt33-34/2018Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) I: Warten auf den Durchbruch

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Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) I: Warten auf den Durchbruch

Dtsch Arztebl 2018; 115(33-34): A-1470 / B-1239 / C-1231

Korzilius, Heike

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Fotos: iStockphoto
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Insbesondere Schwerkranke sollen von einer Therapie ohne Brüche und Reibungsverluste profitieren. Die bessere Verzahnung von ambulanten und stationären Behandlungen soll zudem Doppeluntersuchungen vermeiden. Richtig in Gang kommt die Versorgung aus einer Hand jedoch nicht.

Patienten, die an Krebs, Rheuma oder einer seltenen Erkrankung wie dem Marfan-Syndrom leiden, durchleben meist eine wechselvolle Krankengeschichte. Therapieepisoden beim Hausarzt und unterschiedlichen Fachärzten werden abgelöst von Behandlungen im Krankenhaus. Nicht selten gehen dabei wichtige Informationen verloren oder Untersuchungen werden doppelt gemacht. Seit mehr als 20 Jahren fordern Gesundheitsexperten und -politiker deshalb eine bessere Verzahnung der Versorgungssektoren.

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Eigene Schiedsgremien schaffen

Zuletzt haben Union und SPD im Koalitionsvertrag erneut bekräftigt, dass sie die sektorenübergreifende Versorgung fördern wollen. Eine Bund-Länder-Arbeitsgruppe soll dazu Vorschläge erarbeiten. In einem ersten Schritt regelte Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn (CDU) jetzt im Entwurf zum Terminservice- und Versorgungsgesetz, dass auf Bundes- und Landesebene sektorenübergreifende Schiedsgremien geschaffen werden sollen, damit Versorgungsverträge zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen), Krankenkassen und Krankenhausgesellschaften künftig zügiger umgesetzt werden.

Auch der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen widmet dem Thema in seinem jüngsten Gutachten einen eigenen Schwerpunkt. Für vorbildlich hält der Rat in dem Zusammenhang die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV). Sie biete den strukturell am weitesten gehenden Ansatz für eine sektorenübergreifende Versorgung, heißt es dort. Allerdings moniert der Rat, dass die ASV deutlich hinter ihrem Potenzial zurückbleibt. Das liege unter anderem am Misstrauen, dass viele Vertragsärzte und Krankenhäuser der ASV von Anfang an entgegengebracht hätten, schreiben die Gutachter. Die Konkurrenz zwischen den Sektoren erschwere vermutlich auch die Arbeit im Gemeinsamen Bundes­aus­schusses (G-BA), der das Nähere zur ASV-Behandlung regelt (siehe Kasten). Tatsächlich hatte die Einführung der ASV im Jahr 2012 zum Teil heftige Reaktionen ausgelöst. Manche KVen hielten sie wegen der Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung für ein „Facharztvernichtungsprogramm“. Die Krankenkassen wiederum befürchteten durch die fehlende Mengensteuerung ein „unkalkulierbares Finanz-
risiko“. Nichts davon ist eingetreten.

Aktuell sind bundesweit 181 Ärzteteams gemeldet, die an der ASV teilnehmen. Mit Abstand die meisten (123) behandeln gastrointestinale Tumore. Diese Zahl hat sich im Vergleich zu 2017 verdoppelt. Damals flossen gut 219 Millionen Euro für ASV-Leistungen im Krankenhaus und 6,6 Millionen Euro an die Vertragsärzte. Gegenüber 2016 war das ein Plus von knapp 7,5 Millionen Euro im stationären Bereich. Im vertragsärztlichen Sektor verdoppelten sich die Ausgaben für die ASV.

Zögerlicher Start

Trotz der steigenden Zahlen ist es nach Ansicht der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) jedoch schwer absehbar, wie sich die ASV entwickeln wird. Der zögerliche Start könne damit zusammenhängen, dass es beispielsweise bei den onkologischen Erkrankungen über die Onkologie-Vereinbarung bereits gute Regelungen für die niedergelassenen Ärzte gegeben habe. Weiteren Schwung in die sektorenübergreifende Versorgung könnten die rheumatischen Erkrankungen bringen, für die sich seit April ASV-Teams bilden können, vermutet die KBV. Denn für dieses Krankheitsbild habe es bisher keine der Onkologie-Vereinbarung vergleichbare Regelung gegeben. Hier verspreche die ASV, in der Leistungen extrabudgetär vergütet werden, echte Verbesserungen für die Vertragsärzte. Grundsätzlich vertritt auch die KBV die Ansicht, dass die ASV durch die Bündelung von Expertise das Potenzial hat, die Patientenversorgung zu verbessern. Sie sei allerdings als hoch spezialisierte Versorgung nur für eine vergleichsweise kleine Zahl von Patienten angelegt.

Zugang zum Wissen in der Klinik

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) hält dagegen die ASV für ein „grundlegend geeignetes Modell zur Verzahnung der Sektoren“. Allerdings versuchten einige Beteiligte im G-BA insbesondere vor dem Hintergrund der immer wieder befürchteten Mengenausweitung, über umfangreiche Vorgaben in allen Bereichen, von der Anmeldung der Teams bis hin zur Abrechnung, die Leistungserbringung innerhalb der ASV deutlich einzuschränken, kritisierte die DKG gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt (DÄ). Dabei ermögliche es die ASV, die Versorgung der Patienten zu verbessern, insbesondere weil sie diesen den Zugang zu spezialfachärztlichem Wissen auch in den Krankenhäusern gewähre.

Der GKV-Spitzenverband, ebenso wie KBV und DKG Mitgestalter der sektorenübergreifenden Versorgung im Gemeinsamen Bundes­aus­schuss, gibt sich skeptischer: „Als generelles Modell für eine Überbrückung der Sektorengrenze taugt die ASV mit ihrem komplexen Anforderungssystem nicht“, heißt es dort. Statt die Sektorengrenze abzuschaffen, sei ein neuer Sektor entstanden, dessen weiterer Ausbau Zeit in Anspruch nehmen werde. Dass die ASV-Teams bundesweit extrem unterschiedlich verteilt sind – 33 im KV-Bezirk Nordrhein, keines in Mecklenburg-Vorpommern – liegt nach Ansicht der Kassen mit an der stark variierenden Arzt- und Krankenhausdichte. Die ASV erfordere die interdisziplinäre Zusammenarbeit zahlreicher Facharztgruppen, die nicht überall flächendeckend vertreten seien. Für „besorgniserregend“ hält der GKV-Spitzenverband die Größe mancher ASV-Teams. Wenn einem Team mehr als 200 Ärzte angehörten, führe das den Gedanken einer koordinierten und patientennahen Versorgung ad absurdum, heißt es dort. Offenbar werde die ASV teilweise auch als „Ausdeckelungsoption“ genutzt.

Ähnlich wie die KBV erwartet auch der G-BA nach den Beschlüssen zu rheumatologischen Erkrankungen und urologischen Tumoren zügig weitere Teambildungen. „Die Reaktionen sind bisher positiv“, sagte Prof. Josef Hecken gegenüber dem . Der wegen der langen Vorlaufzeiten im G-BA viel gescholtene Vorsitzende erklärte, die Teilnahme-, aber auch die Abrechnungsvoraussetzungen für die ASV zu schaffen, die ambulant und stationär funktionierten, sei nicht trivial und nicht von heute auf morgen zu beschließen. „Wir müssen vielmehr einen neuen sektorenübergreifenden Versorgungsbereich konzipieren“, sagte Hecken. Daher könne der G-BA nicht einfach die Anlagen der Richtlinie über die ambulante Behandlung im Krankenhaus von 2005 in die neue ASV-Richtlinie übertragen. Der G-BA schaffe es aber inzwischen, binnen Jahresfrist jeweils eine krankheitsspezifische Anlage aus dem Bereich der seltenen Erkrankungen und der schweren Verlaufsformen zu überarbeiten. Dabei nehme die Erarbeitung der Abrechnungsvoraussetzungen fast genau so viel Beratungszeit in Anspruch wie die Anlage an sich.

Umständliches Anzeigeverfahren

„Die Sektorentrennung ist eine nicht mehr zeitgemäße Besonderheit des deutschen Gesundheitswesens“, erklärte Dr. med. Axel Munte, Vorstand des Bundesverbands ASV, auf Anfrage. Er geht ähnlich wie die KBV und der G-BA davon aus, dass die neuen Indikationen Rheuma und urologische Tumore der ASV einen weiteren Schub geben werden. Dringend reformiert gehöre aber das regional unterschiedliche und zum Teil äußerst umständliche Anzeigeverfahren bei den erweiterten Landesausschüssen. In einigen Bundesländern werde es interessierten Ärzten und Krankenhäusern fast unmöglich gemacht, eine ASV-Berechtigung zu erhalten, kritisierte Munte: „Hier wäre dringend eine Vereinheitlichung auf einem pragmatischen Level notwendig.“ Trotz noch bestehender Umsetzungshürden werde der Vorteil der interdisziplinären und sektorenübergreifenden Wirkung der ASV aber gerade von den schwerkranken Patienten zunehmend erkannt und geschätzt. Munte: „Die Totgeburt ASV ist quicklebendig.“

Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (§ 116 b SGB V)

Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) umfasst die Diagnostik und Therapie komplexer, schwer behandelbarer Krankheiten, die eine spezielle Qualifikation der beteiligten Ärzte, eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und eine besondere Ausstattung erfordern. Sie steht Vertragsärzten und Krankenhäusern offen und unterliegt nicht der Bedarfsplanung.
Ihre Qualifikation müssen die Ärzte dem erweiterten Landesausschuss anzeigen, dem Kassenärztliche Vereinigungen, Krankenkassen und Landeskrankenhausgesellschaften angehören. Die Anforderungen an die ASV-Teams sowie den Umfang von Diagnostik und Therapie der 25 im SGB V gelisteten Erkrankungen definiert der Gemeinsame Bundes­aus­schuss in krankheitsspezifischen Anlagen zur ASV-Richtlinie. Bislang hat er das Nähere zu acht Indikationen geregelt. Die ASV-Leistungen werden zu festen Preisen nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab vergütet. Eine Mengenbegrenzung gibt es nicht. Die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung wird um die ASV-Leistungen bereinigt.

Die ASV wurde im Januar 2012 eingeführt. Die Regelung löste den alten § 116 b von 2004 über die ambulante Behandlung im Krankenhaus ab. Dieser sah vor, dass die für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörden auf Antrag geeignete Krankenhäuser zur ambulanten Erbringung von hoch spezialisierten Leistungen sowie zur ambulanten Behandlung seltener Erkrankungen oder von Erkrankungen mit besonderen Verläufen bestimmen können. Die Genehmigungen nach § 116 b (alt) laufen aus, wenn der G-BA das Nähere zu einer ASV-Indikation geregelt hat, und zwar drei Jahre nach Inkrafttreten der Regelung. Den Krankenhäusern steht es dann frei, sich an der ASV zu beteiligen.

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung informiert in einer Broschüre über die ASV. Diese kann unter versand@kbv.de bestellt oder als PDF-Dokument heruntergeladen werden:
www.kbv.de/html/praxiswissen.php.

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