Krebs durch Rauchen und hohen Alkoholkonsum

Schätzung der attributablen Krebslast in Deutschland

Hintergrund: Tabak- und Alkoholkonsum sind bekannte Krebsrisikofaktoren. Ziel dieser Studie ist es, die absoluten Zahlen und die Anteile der durch Rauchen und hohen Alkoholkonsum bedingten Krebsfälle in Deutschland für das Jahr 2018 abzuschätzen.

Methode: Zahlen und Anteile (populationsattributable Fraktionen, PAF) wurden geschlechts- und altersgruppenspezifisch auf Basis von Bevölkerungsprojektionen, nationalen Krebsinzidenzdaten, Expositionsdaten und publizierten relativen Risiken für die Bevölkerung im Alter von 35 bis 84 Jahren berechnet.

Ergebnisse: Für das Jahr 2018 wurde die Zahl der durch Tabakkonsum bedingten Krebsfälle auf 85 072 geschätzt (Männer: 58 760, Frauen: 26 312), dies sind 19 % aller Krebsneuerkrankungen. Die höchste PAF war für Lungenkrebs zu beobachten; 89 % aller Lungenkrebsfälle bei Männern und 83 % aller Lungenkrebsfälle bei Frauen sind auf das Rauchen zurückzuführen. Die einem hohen Alkoholkonsum zuzuschreibende Krebslast wurde auf 9 588 Fälle (2 % aller Krebsneuerkrankungen) geschätzt (Männer: 8 117, Frauen: 1 471). Die höchsten PAF zeigten sich für Tumore der Mundhöhle und des Rachens (34 % bei Männern und 6 % bei Frauen) sowie für Plattenepithelkarzinome der Speiseröhre (30 % bei Männern und 5 % bei Frauen).

Schlussfolgerung: Ein beträchtlicher Anteil der Krebsneuerkrankungen ist auf Rauchen und hohen Alkoholkonsum zurückzuführen. Um die Verbreitung dieser Risikofaktoren und die dadurch bedingte Krebslast einzudämmen, ist eine konsequentere Prävention dringend notwendig.

Bereits im Jahr 1964 erkannten Gesundheitsbehörden in den USA an, dass Rauchen eine kausale Ursache für Lungen- und Kehlkopfkrebs ist. Seither sind zahlreiche weitere Belege für einen Kausalzusammenhang zwischen Rauchen und weiteren Krebsarten dazugekommen. Heute gilt Rauchen als der größte vermeidbare Krebsrisikofaktor, der mit zwölf verschiedenen Krebserkrankungen kausal assoziiert ist (1).

Alkoholkonsum wurde im Jahr 1988 von der International Agency for Research on Cancer (IARC) als krebserzeugend für den Menschen eingestuft (2). Laut Evidenzbewertungen des World Cancer Research Fund (WCRF) ist Alkoholkonsum ein kausaler Risikofaktor für sechs Krebsarten (3).

Ziel dieser Arbeit war es, die durch diese Risikofaktoren bedingte Krebslast für das Jahr 2018 abzuschätzen. Aufgrund fehlender epidemiologischer Daten über die Rolle dieser Krebsrisikofaktoren im jungen und sehr hohen Alter, haben wir unsere Schätzungen auf die Altersspanne 35–84 Jahre beschränkt.

Methoden

Hochrechnung der Krebserkrankungen

Wir haben die Anzahl verschiedener Krebserkrankungen für jede Geschlechts- und Altersgruppe für das Jahr 2018 berechnet, indem wir die aktuellsten Inzidenzraten der Deutschen Krebsregister (aus dem Jahr 2014 [4]) mit geschlechts- und altersgruppenspezifischen Hochrechnungen der Bevölkerungszahlen für 2018 multipliziert haben (5) (eTabellen 1 und 2).

Schätzung der tabakattributablen Krebslast

Die starke Assoziation zwischen Rauchen und Lungenkrebs ermöglicht es, eine etablierte indirekte Schätzmethode (6) zu verwenden, um die tabakattributablen Anteile der Lungenkrebsfälle zu berechnen, ohne Annahmen über Latenzperioden treffen zu müssen. Für diese Methode werden Lungenkrebsraten unter Nierauchern benötigt sowie relative Risiken (RR) für Raucher im Vergleich zu Nierauchern für Krebsarten, die kausal mit Rauchen assoziiert sind. Da solche Daten für Deutschland nicht vorliegen, haben wir die aktuellsten publizierten, gepoolten Daten von großen Kohorten der American Cancer Society von 2000–2010 genutzt: Geschlechts- und altersgruppenspezifische Lungenkrebsmortalitätsraten per 100 000 wurden der Arbeit von Thun et al. entnommen (14).

Aus denselben Kohorten stammende geschlechts- und altersgruppenspezifische multivariat adjustierte Mortalitäts-RR für Lungenkrebs und für andere durch Rauchen bedingte Krebsarten zusammen wurden einem kürzlich erschienenen Bericht der US-amerikanischen Gesundheitsbehörden entnommen (1).

Durch Kombination der geschlechts- und altersgruppenspezifischen Lungenkrebsraten unter Nierauchern mit den geschlechts- und altersgruppenspezifischen Bevölkerungshochrechnungen für Deutschland in 2018 haben wir die Zahl der Lungenkrebsfälle berechnet, die zu erwarten wäre, wenn es den Risikofaktor Rauchen nicht gäbe. Diese wurden dann von der hochgerechneten Gesamtzahl aller in 2018 zu erwartenden Lungenkrebsfälle abgezogen, um die Anzahl der durch Rauchen bedingten Lungenkrebsfälle zu erhalten. Für die weiteren durch Rauchen bedingten Krebsarten waren Inzidenzraten unter Nierauchern nicht verfügbar, sodass wir auf die gängige Levin-Formel für die Berechnung der populationsattributablen Fraktion (PAF) (Kasten) zurückgegriffen haben (5):

Kasten

Populationsattributable Fraktion (PAF)

wobei p_x der Bevölkerungsanteil in Expositionslevel ERR_x das Exzess-RR für Expositionslevel _x ist, berechnet als (RR –1). Hierfür wurde keine empirisch ermittelte Raucherprävalenz eingesetzt, sondern eine fiktive (theoretische) Prävalenz der Jemalsraucher in der deutschen Bevölkerung. Diese haben wir hergeleitet, indem wir die errechneten attributablen Fraktionen für Lungenkrebs und die RR für Lungenkrebs von Rauchern in obiger Gleichung für jede Alters- und Geschlechtsklasse separat nach p_x aufgelöst haben. Diese fiktive Prävalenz kann als die Jemalsraucher-Prävalenz verstanden werden, die in der deutschen Bevölkerung notwendig wäre, um die Lungenkrebsinzidenz in 2018 zu erzeugen, unter der Annahme, dass die RR aus den US-amerikanischen Kohorten auch für Deutschland gelten (15).

Schätzung der alkoholattributablen Krebslast

Zur Schätzung der Krebslast, die einem erhöhten Alkoholkonsum zuzuschreiben ist, wurden PAF für Krebsarten berechnet, die von der IARC als kausal mit Alkoholkonsum assoziiert eingestuft sind (16). Daten zum Alkoholkonsum wurden der ersten Welle der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland von 2008–2011 (Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland, DEGS1) entnommen (17).

Die Berechnung der durchschnittlich konsumierten Alkoholmenge basierte auf einem validierten Ernährungsfragebogen (18). Die Selbstangaben der Mengen und Häufigkeiten des Alkoholkonsums wurden hierfür in Gramm Reinalkohol pro Tag (g/d) umgerechnet (eSupplement A). Für die PAF-Kalkulation wurde der Konsum folgendermaßen kategorisiert: unterhalb des Richtwerts (< 10 g/d für Frauen und < 20 g/d für Männer) und oberhalb des Richtwerts (≥ 10 g/d für Frauen und = 20 g/d für Männer) (19).

Die RR-Schätzer der Assoziation zwischen Alkoholkonsum und der krebsartspezifischen Inzidenz wurden nach Möglichkeit Metaanalysen von Kohortenstudien entnommen, die vom WCRF durchgeführt wurden. Die durchschnittliche Konsummenge an Reinalkohol in g/d der Personen, die unterhalb des Richtwerts Alkohol konsumierten, wurde als optimaler Expositionslevel definiert.

Für jede Alters- und Geschlechtsgruppe haben wir die PAF berechnet, die mit der absoluten Differenz des durchschnittlichen Expositionslevels der beiden Gruppen (Alkoholkonsum oberhalb des Richtwerts versus Alkoholkonsum unterhalb des Richtwerts) assoziiert ist. Hierfür nutzten wir die bereits erwähnte Levin-Formel (eSupplement B).

Wie in vergleichbaren Studien haben wir eine 10-jährige Latenzperiode zwischen Exposition und Krebsinzidenz angenommen. Unter Anwendung der geschlechts- und altersgruppenspezifischen PAF auf die hochgerechneten Krebsinzidenzen für Deutschland im Jahr 2018 haben wir die Anzahl der Krebserkrankungen berechnet, die zu erwarten wären, wenn Konsumenten ihren Expositionslevel von oberhalb des Richtwerts auf unterhalb des Richtwerts reduzieren würden.

Sensitivitätsanalyse

Die Methoden der Sensitivitätsanalysen sind im eSupplement C beschrieben.

Ergebnisse

Tabakattributable Krebslast

In den meisten Altersgruppen ist das Risiko für Lungenkrebs für Raucher im Vergleich zu Nierauchern um das 20-Fache oder mehr erhöht, und für andere Krebsarten ist es etwa doppelt so hoch (eTabelle 3). Während nach unseren Projektionen 52 914 Lungenkrebsfälle in der deutschen Bevölkerung bei Rauchern zwischen 35 und 84 Jahren für das Jahr 2018 zu erwarten wären (Männer: 34 410, Frauen: 18 504), wären in einem Szenario, in dem der Risikofaktor Rauchen nicht existieren würde, nur 7 056 Fälle zu erwarten (Männer: 3 962, Frauen 3 094) (Tabelle 1). Dementsprechend sind 89 % der Lungenkrebsfälle bei Männern und 83 % bei Frauen dem Rauchen zuzuschreiben (gesamt: 45 858 Lungenkrebsfälle; Männer: 30 448, Frauen: 15 410).

Tabelle 1

Tabakattributable Lungenkrebsfälle, nach Alter und Geschlecht, 2018, Deutschland

Für alle anderen Krebsarten bewegten sich die PAF zwischen etwa 30 % bei Männern und 20 % bei Frauen, was zusammengenommen 39 214 Krebsfälle (Männer: 28 312, Frauen: 10 902) ergibt (Grafik, eTabellen 4 und 5). Insgesamt wären entsprechend unserer Schätzung für 2018 somit 85 072 von 440 373 projizierten Krebsfällen, also 19,3 %, dem Rauchen zuzuschreiben (Männer: 58 760 Fälle [24,7 %]; Frauen: 26 312 Fälle [13,0 %]).

Grafik

Geschätzte Zahl und populationsattributable Fraktion (PAF) der Krebsneuerkrankungen für das Jahr 2018, die auf Rauchen und hohen Alkoholkonsum zurückzuführen sind, nach Geschlecht und Krebsart

Die auf empirischen Raucherprävalenzen des DEGS1-Survey 2008–2011 (eTabelle 6) basierende Sensitivitätsanalyse lieferte einen sehr ähnlichen Schätzwert von etwa 86 000 tabakattributablen Krebsfällen (eTabelle 7).

Alkoholattributable Krebslast

Dem DEGS1-Survey 2008–2011 zufolge tranken 18,7 % der Männer und 12,9 % der Frauen im Alter von 25–74 Jahren Alkohol oberhalb des Richtwerts, wobei der durchschnittliche Konsum von Reinalkohol für Männer bei 44,6 g/d und für Frauen bei 20,2 g/d lag (Tabelle 2). Metaanalysen zur Dosis-Wirkungs-Beziehung zufolge liegen die Risikoerhöhungen für die berücksichtigten Krebsarten zwischen 7–29 % pro einem Anstieg von 10 g/d (beziehungsweise für Larynx pro 12,5 g/d) im Reinalkoholkonsum (eGrafik).

Tabelle 2

Prävalenz des Alkoholkonsums unterhalb und oberhalb des Richtwerts und arithmetisches Mittel des Reinalkoholkonsums in Gramm (g) pro Tag (d) bei Männern und Frauen im Alter 25–74 Jahre gemäß DEGS1-Survey (2008–2011)

Die höchsten PAF für Alkoholkonsum haben wir für Mundhöhlen- und Rachenkrebs (Männer: 34 %; Frauen: 6 %) sowie für Plattenepithelkrebs der Speiseröhre (Männer: 30 %, Frauen: 5 %) geschätzt. Die alkoholattributable Krebslast ist für Männer größer als für Frauen, wobei die PAF für sämtliche Krebsarten deutlich höher sind. Die PAF bewegen sich von 8–34 % bei Männern und von 1–6 % bei Frauen und lassen sich insgesamt in 9 588 Krebsfälle übersetzen (Männer: 8 177; Frauen 1 471); dies entspricht 2,2 % aller Krebsfälle (Männer: 3,4 %; Frauen: 0,7 %, (eTabellen 8 und 9). Die Krebsarten, die in absoluten Zahlen am meisten zu diesem Überschuss beitragen, sind bei Männern mit 3 191 Fällen Mundhöhlen- und Rachenkrebs und bei Frauen mit 870 Fällen der Brustkrebs.

Sensitivitätsanalysen, für die die 95-%-Konfidenzintervalle der Risikoschätzer der Assoziation zwischen Alkoholkonsum und Krebs verwendet wurden, ergaben eine mögliche Spanne von 7 000–12 300 alkoholattributablen Krebsfällen (eTabelle 10).

Diskussion

Von ungefähr 440 000 im Jahr 2018 zu erwartenden Krebserkrankungen sind geschätzte 85 000 (19 %) auf Rauchen und 9 500 (2 %) auf hohen Alkoholkonsum zurückzuführen. Vor allem Lungenkrebs geht mit einer PAF von 80–90 % zu großen Teilen auf den Risikofaktor Tabak zurück. Insgesamt wurden die tabak- und alkoholattributablen Krebslasten bei Männern sowohl in relativen als auch in absoluten Zahlen deutlich höher geschätzt als bei Frauen.

Tabakattributable Krebslast

Tabakrauch ist ein komplexes Gemisch aus mehr als 5 000 Chemikalien, darunter karzinogene Substanzen, für die es keinen Schwellenwert gibt, unterhalb dessen der Konsum risikofrei wäre (20). Die mit einer kumulativen Exposition verbundenen gesundheitlichen Folgen sind gewaltig, vor allem für die Lunge, aber auch für andere Organe (1). Unsere Schätzung der tabakattributablen Krebslast basiert auf der zu erwartenden Krebsinzidenz unter der Annahme, dass der Krebsrisikofaktor Rauchen komplett eliminiert ist. Hierbei ist natürlich zu berücksichtigen, dass selbst, wenn ab heute niemand mehr rauchen würde, es Jahrzehnte dauern würde, bis keine weiteren tabakbedingten Krebsfälle mehr auftreten würden, denn ehemalige Raucher haben weiterhin ein erhöhtes Krebsrisiko, obwohl das Risiko nach dem Rauchstopp mit den Jahren sinkt (21).

Die Gesamtzahl der tabakattributablen Krebsfälle ist für Männer mehr als doppelt so hoch wie für Frauen, was größtenteils die höhere Raucherprävalenz unter Männern der letzten Jahrzehnte widerspiegelt (22, 23). Unsere Ergebnisse decken sich mit einer früheren deutschen Studie, die für 2008 insgesamt 72 208 tabakattributable Krebsfälle errechnete; 55 057 Fälle bei Männern und 17 151 Fälle bei Frauen. Somit sind unsere Schätzwerte für Männer etwas höher (58 760 versus 55 057) und für Frauen deutlich höher (26 312 versus 17 151) (24). Dies ist möglicherweise auf unsere neueren Risikoschätzer zurückzuführen, da die Geschlechterunterschiede in den relativen Risiken des Rauchens seit einiger Zeit zurückgehen und mittlerweile fast vernachlässigbar sind (14).

Insgesamt haben wir geschätzt, dass 19 % aller Krebsfälle dem Rauchen zuzuschreiben sind. Dieser Wert ist wesentlich höher als vergleichbare Schätzungen für England (14,7 % [10]) oder Australien (13,4 % [11]), zwei Länder, die in den letzten Jahren durch umfassende Tabakpräventionsstrategien starke Rückgänge der Raucherprävalenzen erreicht haben (25, 26).

Eine Modellstudie zeigt, dass auch in Deutschland ein Rückgang der Raucherprävalenzen und der damit einhergehenden Krankheitslast erreicht werden kann, wenn die Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation hinsichtlich Tabakpräventionsmaßnahmen, wie Steuererhöhungen, restriktivere Werbeverbote und verbesserte Unterstützung beim Rauchausstieg, umgesetzt würden (27).

Alkoholattributable Krebslast

Der physiologisch wirksame Bestandteil von alkoholischen Getränken, Ethanol und sein Abbauprodukt Acetaldehyd, sind als karzinogen für den Menschen eingestuft (28). Für Frauen gibt es zwar mehr alkoholassoziierte Krebsarten, doch insgesamt ist die Gesamtzahl der alkoholattributablen Krebsfälle bei Männern mehr als fünfmal so hoch wie bei Frauen. Zu diesem Unterschied trägt zusätzlich zu der höheren Prävalenz eines Konsums oberhalb des Richtwerts unter Männern auch deren höhere durchschnittlich konsumierte Menge in jeder Altersgruppe bei.

Anstelle der derzeit unrealistischen Annahme einer Nullexposition haben wir, um einen potenziell erreichbaren Zielwert zu haben, den Referenzexpositionslevel auf die durchschnittliche Alkoholmenge der Personen gesetzt, die unterhalb des Richtwerts konsumieren. Dennoch ist es wichtig, anzumerken, dass es beim Alkoholkonsum hinsichtlich des Krebsrisikos keinen risikofreien Schwellenwert gibt (29).

Unsere krebsartspezifischen PAF-Schätzer und die errechnete Krebslast sind insgesamt niedriger als die einer vorherigen Studie für Deutschland aus dem Jahr 2010 (30), die ungefähr 8 700 alkoholattributable Krebsfälle bei Männern und 4 900 Fälle bei Frauen schätzte. Der Unterschied kann dadurch erklärt werden, dass wir die Krebslast durch geringen Alkoholkonsum nicht berücksichtigt und neuere Risikoschätzer aus prospektiven Studien verwendet haben.

Einer Studie zufolge, die die alkoholbedingte Krebsinzidenz in acht europäischen Ländern geschätzt hat, variieren die PAF aufgrund unterschiedlichen Alkoholkonsums von Land zu Land (31). Ergebnisse von Modellstudien zeigen, dass der Alkoholkonsum durch Public-Health-Maßnahmen und -Interventionen, wie Preis- und Steuerpolitik, beeinflusst werden kann (32).

Stärken und Schwächen

Wir haben aktuelle Schätzer für die durch Rauchen und Alkoholkonsum bedingte Krebslast in Deutschland berechnet, die auf jüngsten aus Kohortenstudien abgeleiteten relativen Risiken, Bevölkerungsprojektionen und nationalen Krebsinzidenzdaten basieren. Sensitivitätsanalysen offenbaren in allen Szenarien eine beträchtliche Anzahl attributabler Krebsfälle vergleichbaren Umfangs.

Da zeitgemäße Risikoschätzer aus prospektiven Studien fehlen, haben wir synergistische Interaktionen zwischen Rauchen und Alkoholkonsum nicht berücksichtigt, obwohl es Hinweise auf solch einen synergistischen Effekt für Kopf-Hals-Tumore gibt (33). Für die Schätzung der tabakattributablen Krebslast mussten wir auf relative Risiken und Lungenkrebsraten unter Nierauchern einer US-amerikanischen Kohorte zurückgreifen. Ebenso mussten wir Risikoschätzer für die Krebsmortalität dieser Population verwenden, die jedoch ähnlich hoch wie die für die Krebsinzidenz sind (21).

Was die alkoholattributable Krebslast anbelangt, sind die PAF-Schätzer darüber hinaus von der Verlässlichkeit der Selbstangaben zum Alkoholkonsum abhängig und von der Definition der Expositionskategorien. Mögliche Prävalenzänderungen von Rauchern oder des Alkoholkonsums innerhalb der letzten zehn Jahre sollten in den betrachteten Altersgruppen eher gering sein, und somit unsere Schätzer nicht wesentlich beeinflussen.

Für die Berechnung der PAF haben wir uns auf Krebsarten beschränkt, für die es derzeit ausreichende oder überzeugende Evidenz für einen Kausalzusammenhang gibt, aber neue Belege könnten künftig noch weitere Kausalzusammenhänge bestätigen. Zum Beispiel gibt es Hinweise, dass Magenkrebs mit einem erhöhten Alkoholkonsum assoziiert ist, aber der Zusammenhang wurde bislang nur für hohe Alkoholmengen beobachtet (≥ 45 g/d) (34). Auch über einen Kausalzusammenhang zwischen Rauchen und Brustkrebs wird diskutiert (35). Angesichts dieser Einschränkungen sind unsere PAF- und Krebslastschätzungen eher zu niedrig angesetzt und können somit als konservativ angesehen werden.

Zusammenfassung

Von den ungefähr 440 000 für 2018 zu erwartenden Krebserkrankungen sind unseren Schätzungen zufolge circa 85 000 Krebsfälle auf das Rauchen und circa 9 500 auf hohen Alkoholkonsum zurückzuführen. Dies entspricht 19 % beziehungsweise 2 % aller Krebserkrankungen. Die immer noch beträchtlichen Prävalenzen für Rauchen und hohen Alkoholkonsum in Deutschland bergen ein großes Potenzial für die Krebsprävention. Verstärkte gesundheitspolitische Anstrengungen sollten auf eine Verringerung des Rauchens und des Alkoholkonsums abzielen.

Auf die Themen „Krebs durch Infektionen und ausgewählte Umweltfaktoren“ sowie „Krebs durch Übergewicht, geringe körperliche Aktivität und ungesunde Ernährung“ gehen zwei weitere Artikel in dieser Ausgabe des Deutschen Ärzteblattes ein (36, 37).

Finanzierung:
Die Studie wurde von der Deutschen Krebshilfe finanziell gefördert (Förderkennzeichen 70112097).

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 16. 4. 2018, revidierte Fassung angenommen: 10. 7. 2018

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. sc. hum. Ute Mons
Deutsches Krebsforschungszentrum
Stabsstelle Krebsprävention
Im Neuenheimer Feld 280
69120 Heidelberg

Zitierweise
Mons U, Gredner T, Behrens G, Stock C, Brenner H: Cancers due to smoking and high alcohol consumption—estimation of the attributable cancer burden in Germany. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 571–7. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0571

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Literatur

1. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (US) Office on Smoking and Health: The health consequences of smoking—50 years of progress: a report of the surgeon general. Atlanta (GA) 2014.

2. International Agency for Research on Cancer: IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Alcohol drinking. Lyon: IARC 1988.

3. World Cancer Research Fund International: Summary of global evidence on diet, weight, physical activity & what increases or decreases your risk of cancer. London: World Cancer Research Fund International 2017.

4. Robert Koch Institute: German Centre for Cancer Registry Data: Database Query 2017. www.krebsdaten.de/Krebs/DE/Datenbankabfrage/datenbankabfrage_stufe1_node.html (last accessed on 12 December 2017).

5. Statistisches Bundesamt: Bevölkerung Deutschlands bis 2060 – Ergebnisse der 13. koordinierten Bevölkerungsvorausberechnung. Wiesbaden, Germany. www.destatis.de/ DE/ Publikationen/ Thematisch/ Bevoelkerung/ VorausberechnungBevoelkerung/ BevoelkerungDeutschland2060_5124202159004.pdf; jsessionid=D06F3A9634A843F70E6D0D907E659818.InternetLive1?__blob=publicationFile (last accessed on14 December 2017).

6. Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M, Heath C, Jr.: Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital statistics. Lancet 1992; 339: 1268–78

7. Greenland S: Concepts and pitfalls in measuring and interpreting attributable fractions, prevented fractions, and causation probabilities. Ann Epidemiol 2015; 25: 155–61

8. Levin ML: The occurrence of lung cancer in man. Acta Unio Int Contra Cancrum 1953; 9: 531–41

9. Parkin DM, Boyd L, Walker LC: The fraction of cancer attributable to lifestyle and environmental factors in the UK in 2010. Br J Cancer 2011; 105 Suppl 2: S77–8

10. Brown KF, Rumgay H, Dunlop C, et al.: The fraction of cancer attributable to modifiable risk factors in England, Wales, Scotland, Northern Ireland, and the United Kingdom in 2015. Br J Cancer 2018; 118: 1130–41

11. Whiteman DC, Webb PM, Green AC, et al.: Cancers in Australia in 2010 attributable to modifiable factors: summary and conclusions. Aust N Z J Public Health 2015; 39: 477–84

12. Kowall B, Stang A: [Some caveats in the interpretation of population attributable risks]. Gesundheitswesen 2018; 80: 149–53

13. Ezzati M, Hoorn SV, Rodgers A, et al.: Estimates of global and regional potential health gains from reducing multiple major risk factors. Lancet 2003; 362: 271–80

14. Thun MJ, Carter BD, Feskanich D, et al.: 50-year trends in smoking-related mortality in the United States. N Engl J Med 2013; 368: 351–64

15. Parkin DM: 2. Tobacco-attributable cancer burden in the UK in 2010. Br J Cancer 2011; 105 Suppl 2: S6–S13

16. Secretan B, Straif K, Baan R, et al.: A review of human carcinogens—Part E: tobacco, areca nut, alcohol, coal smoke, and salted fish. Lancet Oncol 2009; 10: 1033–4

17. Scheidt-Nave C, Kamtsiuris P, Gößwald A, et al.: German health interview and examination survey for adults (DEGS)-design, objectives and implementation of the first data collection wave. BMC Public Health 2012; 12: 730

18. Haftenberger M, Heuer T, Heidemann C, Kube F, Krems C, Mensink GB: Relative validation of a food frequency questionnaire for national health and nutrition monitoring. Nutr J 2010; 9: 36

19. Burger M, Brönstrup A, Pietrzik K: Derivation of tolerable upper alcohol intake levels in Germany: a systematic review of risks and benefits of moderate alcohol consumption. Prev Med 2004; 39: 111–27

20. Talhout R, Schulz T, Florek E, van Benthem J, Wester P, Opperhuizen A: Hazardous compounds in tobacco smoke. Int J Environ Res Public Health 2011; 8: 613–28

21. Ordonez-Mena JM, Schottker B, Mons U, et al.: Quantification of the smoking-associated cancer risk with rate advancement periods: meta-analysis of individual participant data from cohorts of the CHANCES consortium. BMC Med 2016; 14: 62

22. Kotz D, Bockmann M, Kastaun S: The use of tobacco, e-cigarettes, and methods to quit smoking in Germany. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 235–42

23. Schulze A, Mons U: Trends in cigarette smoking initiation and cessation among birth cohorts of 1926–1970 in Germany. Eur J Cancer Prev 2005; 14: 477–83

24. Wienecke A, Barnes B, Lampert T, Kraywinkel K: Changes in cancer incidence attributable to tobacco smoking in Germany, 1999–2008. Int J Cancer 2014; 134: 682–91

25. Department of Health England: Towards a smokefree generation—a tobacco control plan for England. 2017. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/630217/Towards_a_Smoke_free_Generation_-_A_Tobacco_Control_Plan_for_England_2017–2022__2_.pdf (last accessed on 6 July 2018).

26. Intergovernmental Committee on Drugs Australia: National tobacco strategy 2012–2018. Canberra: Commonwealth of Australia 2012.

27. Levy DT, Blackman K, Currie LM, Mons U: Germany SimSmoke: the effect of tobacco control policies on future smoking prevalence and smoking-attributable deaths in Germany. Nicotine Tob Res 2013; 15: 465–73

28. Pflaum T, Hausler T, Baumung C, et al.: Carcinogenic compounds in alcoholic beverages: an update. Arch Toxicol 2016; 90: 2349–67

29. Rehm J, Shield K: Alcohol consumption. In: Stewart BW, Wild CP, (eds.): World Cancer Report 2014. Lyon: IARC 2014.

30. Wienecke A, Barnes B, Neuhauser H, Kraywinkel K: Incident cancers attributable to alcohol consumption in Germany, 2010. Cancer Causes Control 2015; 26: 903–11

31. Schütze M, Boeing H, Pischon T, et al.: Alcohol attributable burden of incidence of cancer in eight European countries based on results from prospective cohort study. BMJ 2011; 342: d1584

32. Meier PS, Holmes J, Angus C, Ally AK, Meng Y, Brennan A: Estimated effects of different alcohol taxation and price policies on health inequalities: a mathematical modelling study. PLoS Med 2016; 13: e1001963

33. Hashibe M, Brennan P, Chuang SC, et al.: Interaction between tobacco and alcohol use and the risk of head and neck cancer: pooled analysis in the International Head and Neck Cancer Epidemiology Consortium. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009; 18: 541–50

34. World Cancer Research Fund International: The associations between food, nutrition and physical activity and the risk of stomach cancer. London: World Cancer Research Fund International 2015; www.wcrf.org/int/research-we-fund/continuous-update-project-findings-reports/stomach-cancer (last accessed on 3 March 2018).

35. Catsburg C, Miller AB, Rohan TE: Active cigarette smoking and risk of breast cancer. Int J Cancer 2015; 136: 2204–9

36. Gredner T, Behrens G, Stock C, Brenner H, Mons U: Cancers due to infection and selected environmental factors—estimation of the attributable cancer burden in Germany. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 586–93

37. Behrens G, Gredner T, Stock C, Leitzmann MF, Brenner H, Mons U: Cancers due to excess weight, low physical activity and unhealthy diet—estimation of the attributable cancer burden in Germany. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 578–85

e1. Lange C, Manz K, Rommel A, Schienkiewitz A, Mensink G: Alkoholkonsum von Erwachsenen in Deutschland: Riskante Trinkmengen, Folgen und Maßnahmen. J Health Monitoring 2016; 1.

e2. Tramacere I, Negri E, Bagnardi V, et al.: A meta-analysis of alcohol drinking and oral and pharyngeal cancers. Part 1: overall results and dose-risk relation. Oral Oncol 2010; 46: 497–503

e3. Vingeliene S, Chan D, Vieira A, et al.: An update of the WCRF/AICR systematic literature review and meta-analysis on dietary and anthropometric factors and esophageal cancer risk. Ann Oncol 2017; 28: 2409–19

e4. Vieira AR, Abar L, Chan DSM, et al.: Foods and beverages and colorectal cancer risk: a systematic review and meta-analysis of cohort studies, an update of the evidence of the WCRF-AICR Continuous Update Project. Ann Oncol 2017; 28: 1788–802

e5. World Cancer Research Fund International: The associations between food, nutrition and physical activity and the risk of liver cancer. London: World Cancer Research Fund International 2015; www.wcrf.org/int/research-we-fund/continuous-update-project-findings-reports/liver-cancer (last accessed on 3 March 2018)

e6. World Cancer Research Fund International: The associations between food, nutrition and physical activity and the risk of breast cancer. London: World Cancer Research Fund International 2017; www.wcrf.org/int/research-we-fund/continuous-update-project-findings-reports/breast-cancer (last accessed on 3 March 2018).

e7. Islami F, Tramacere I, Rota M, et al.: Alcohol drinking and laryngeal cancer: overall and dose-risk relation--a systematic review and meta-analysis. Oral Oncol 2010; 46: 802–10