Typ-2-Diabetes: Erste Fixkombination von SGLT-2- und DPP-4-Inhibitor

Obwohl es inzwischen Antidiabetika gibt, die das Herzkreislaufrisiko blutzuckerunabhängig senken, sollte weiterhin eine gute Stoffwechselkontrolle angestrebt werden. Patienten, die dazu einen DPP-4-Hemmer und einen SGLT-2-Inhibitor benötigen, brauchen jetzt nur eine Tablette pro Tag.

So faszinierend die kardiovaskulären Endpunktstudien sein mögen – wir sollten uns nicht dazu verleiten lassen zu glauben, Blutzucker- und HbA1c-Senkung könnten wir vernachlässigen“, mahnte Prof. Dr. med. Dirk Müller-Wieland, RWTH Aachen. Der Präsident der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) erinnerte daran, dass speziell die Prävention mikrovaskulärer Komplikationen von der frühen, konsequenten Blutzuckereinstellung abhängt.

Es wäre auch ein Fehler zu glauben, mikro- und makrovaskuläre Komplikationen hingen nur lose zusammen – im Gegenteil: Eine britische Kohortenstudie (1), die fast 50 000 Patienten überblickt, belegt, dass das Risiko schwerer kardiovaskulärer Ereignisse unabhängig von den klassischen Risikofaktoren mit jeder mikrovaskulären Komplikation steigt. Am stärksten gefährdet ist danach, wer einen HbA1c über 7 %, einen Blutdruck über 140/90 mmHg und ein LDL-Cholesterin über 2,5 mmol/l (100 mg/dl) aufweist und zusätzlich eine Retinopathie, eine Nephropathie und eine periphere Neuropathie. „Wir dürfen uns da nicht in eine nihilistische Entweder-oder-Diskussion verstricken – alle Risikofaktoren sind wichtig, auch der HbA1c“, betonte Müller-Wieland.

Viele Patienten erreichen HbA1c-Zielkorridor nicht

Metformin ist in allen nationalen und internationalen Leitlinien Antidiabetikum der ersten Wahl. Viele Patienten mit Typ-2-Diabetes erreichen den HbA1c-Zielkorridor, den DDG und Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) in ihren gemeinsamen Praxisempfehlungen (2) zwischen 6,5 und 7,5 % ansiedeln, jedoch nicht oder nicht dauerhaft mit einem einzelnen oralen Antidiabetikum. DDG und DGIM überlassen dem Arzt die Wahl in der Zweit- und Drittlinie, weisen aber darauf hin, dass neue Wirkstoffe und neue Studiendaten Dreifachkombinationen günstiger erscheinen lassen als eine Eskalation in Richtung Insulin. Hintergrund sind erfolgreich verlaufende Endpunktstudien wie die von Müller-Wieland als „bahnbrechend“ bezeichnete EMPA-REG (3) mit dem SGLT-2-Inhibitor Empagliflozin. Darin konnte erstmals ein Antidiabetikum eine signifikante und klinisch relevante Überlegenheit bei der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität zeigen.

Unter pathophysiologischen Gesichtspunkten ergänzen sich SGLT-2-Inhibitoren und DPP-4-Hemmer besonders gut, erläuterte Prof. Dr. Baptist Gallwitz, Universität Tübingen. Beide weisen ein geringes Hypoglykämierisiko auf und steigern das Körpergewicht nicht. Der SGLT-2-Inhibitor hat sogar das Potenzial, Gewicht zu reduzieren, indem mit der gesteigerten renalen Glukoseausscheidung auch Kalorien verloren gehen. Der DPP-4-Hemmer stimuliert dafür blutzuckerabhängig die Insulinsekretion und reduziert die Glukagonauschüttung, die vom SGLT-2-Inhibitor gesteigert wird.

Seit Kurzem steht erstmals eine Fixkombination der beiden Wirkprinzipien zur Verfügung, in welcher der neue hochselektive SGLT-2-Inhibitor Ertugliflozin und der DPP-4-Hemmer Sitagliptin stecken (Handelsname Steglujan^®, 2 Wirkstärken: 5 mg/100 mg und 15 mg/100 mg Ertugliflozin/Sitagliptin). Die Zulassung erstreckt sich auch auf Ertugliflozin als Monopräparat und in Kombination mit Metformin.

Signifikante Senkung von HbA1c, Blutdruck und Körpergewicht

Ertugliflozin wird derzeit in einem 9 Studien umfassenden Programm namens VERTIS erprobt. Bereits abgeschlossen ist die placebokontrollierte VERTIS SITA 2 (4), in der Ertugliflozin in beiden Dosierungen zusätzlich zur Basistherapie mit Metformin und Sitagliptin eine signifikante Senkung von HbA1c, Blutdruck und Körpergewicht gebracht hat. Eine große kardiovaskuläre Endpunktstudie, VERITIS CV, läuft und wird voraussichtlich 2020 abgeschlossen werden. Dr. med. Manuela Arand

Quelle: Satellitensymposium „Typ-2-Diabetes: ein Krankheitsbild mit schwerwiegenden Konsequenzen frühzeitig und konsequent an den Wurzeln packen“, 124. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin, Mannheim, 16. April 2018. Veranstalter: MSD Sharp & Dohme.

Literatur

1. Brownrigg JR, et al.: Microvascular disease and risk of cardiovascular events among individuals with type 2 diabetes: a population-level cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol 2016; 4: 588–97

2. Landgraf R, et al.: Praxisempfehlungen DDG/DGIM. Therapie des Typ-2-Diabetes. Diabetologie 2016; 11: 117–29

3. Zinman B, et al.: Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. NEJM 2015; 373: 2117–28

4. Dagogo-Jack S, et al.: Efficacy and safety of the addition of ertugliflozin in patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled with metformin and sitagliptin: The VERTIS SITA2 placebo-controlled randomized study. Diabetes Obes Metab 2018; 20: 530–40