ArchivDeutsches Ärzteblatt35-36/2018Stationäre Versorgung (II): Zeitdruck und Digitalisierung

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Stationäre Versorgung (II): Zeitdruck und Digitalisierung

Dtsch Arztebl 2018; 115(35-36): A-1532 / B-1294 / C-1285

Osterloh, Falk

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Ärztinnen und Ärzte erleben in ihrem Alltag die Probleme, die im Krankenhaussektor angegangen werden müssen. Zwei Klinikärzte berichten, wie sie die Vorschläge des Sachverständigenrates bewerten und welchen Reformbedarf sie darüber hinaus sehen.

Fotos: iStockphoto; edwardolive -stock.adobe.com
Fotos: iStockphoto; edwardolive -stock.adobe.com

Von einigen Vorschlägen, die der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen in seinem aktuellen Gutachten gemacht hat, wären Krankenhausärzte direkt betroffen – zum Beispiel von der Reform des DRG-Systems. Der Rat schlägt vor, die Fallpauschalen künftig durch spezifische Zuschläge zu ergänzen. Sowohl kleinen ländlichen Kliniken als auch Maximalversorgern sollen dabei ihre spezifischen Vorhaltekosten pauschal vergütet werden. Dadurch sollen die Anreize reduziert werden, möglichst viele Leistungen zu erbringen.

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Ökonomische Vorgaben

Dr. med. Matthias Fabian ist im Klinikum Stuttgart sowohl als Oberarzt an der Klinik für Hämatologie, Onkologie und Palliativmedizin als auch im Qualitätsmanagement des Krankenhauses tätig. Den Einfluss des DRG-Systems auf die ärztliche Arbeit beschreibt er in der Summe als negativ. „Zunehmend wird der medizinische Fall und nicht die gesamte Lebenssituation der Patienten betrachtet“, sagt er zum Deutschen Ärzteblatt (DÄ). „Auch wenn formal in Chefarztverträgen keine wirtschaftlichen Ziele verankert sein dürfen, so ist – und wenn auch nur unterschwellig – das Denken von ökonomischen Vorgaben beeinflusst.“ Das müsse nicht zwingend zu negativen Entscheidungen für die Patienten führen. „Aber die äußeren Umstände bewegen die behandelnden Ärzte gelegentlich doch dazu, ihren Spielraum so auszulegen, dass es ihrem Arbeitgeber in wirtschaftlicher Hinsicht nutzt“, sagt Fabian, der zugleich Vizepräsident der Lan­des­ärz­te­kam­mer Baden-Württemberg ist. „Als Beispiele seien genannt: einen medizinisch vertretbaren Eingriff vornehmen oder abwarten. Oder aber eine Diagnostik vornehmen, die nicht zur Einweisungsdiagnose passt, oder sie auf einen späteren Zeitpunkt verschieben, dann vielleicht auch im ambulanten Setting.“

„Der Einfluss des DRG-Systems auf die ärztliche Arbeit ist in der Summe negativ.“ Matthias Fabian, Klinikum Stuttgart. Foto: Frank Eppler
„Der Einfluss des DRG-Systems auf die ärztliche Arbeit ist in der Summe negativ.“ Matthias Fabian, Klinikum Stuttgart. Foto: Frank Eppler

Im Selbstkostendeckungssystem sei die Patientenversorgung im Krankenhaus mit Sicherheit besser gewesen, meint der Onkologe. Die Frage der Patientenversorgung müsse aber aus einem übergeordneten Blickwinkel betrachtet werden, der sowohl den stationären Bereich als auch das ambulante Setting, Tageskliniken, die Rehabilitation oder Sozialstationen mitberücksichtigt. „Keines der beiden Finanzierungssysteme ist für sich alleine genommen geeignet, eine gute, das heißt auch ökonomisch vertretbare Patientenversorgung sicherzustellen“, betont Fabian. Im Selbstkostendeckungssystem sei die ökonomische Sicht zu wenig berücksichtigt worden. Das sei auch nicht im Sinne der Patientinnen und Patienten.

Den Vorschlag des Sachverständigenrates hält Fabian „zumindest für keine abwegige Möglichkeit der weiteren Evolution“. Ob sie tatsächlich zu einer Verbesserung der Gesamtsituation führen könne, hänge jedoch davon ab, wie sie vom Gesetzgeber und der Selbstverwaltung konkret ausgestaltet werde.

Geringere Versorgungsqualität

Dr. med. Paula Schultze1 arbeitet in einem Haus der Maximalversorgung und absolviert zurzeit ihr drittes Weiterbildungsjahr. In ihrer Abteilung wird den Ärzten nicht nahegelegt, bestimmte Leistungen und Prozeduren bevorzugt zu erbringen, weil sie dem Krankenhaus mehr Geld einbringen. „Natürlich weiß ich, dass der Erlös für meinen Arbeitgeber geringer ist, wenn ein Patient die mittlere Verweildauer überschreitet“, sagt die 28-Jährige zum . „Aber wir werden nicht dazu angehalten, darauf zu achten, was für das Krankenhaus finanziell gut wäre, sondern wir können danach entscheiden, was medizinisch sinnvoll ist. Ich weiß aber von Kollegen aus anderen Häusern, dass dort der Druck, wirtschaftlich zu arbeiten, größer ist. Da gehen zum Beispiel Kodierfachkräfte mit zur Visite.“

Aus Schultzes Sicht hat das DRG-System zu einer größeren Arbeitsverdichtung und Arbeitsbelastung für die Ärzte geführt. „Im Vergleich zu der Zeit vor 2004 haben sich die Liegezeiten der Patienten teilweise halbiert – und das bei gleicher Diagnostik und Therapie“, sagt sie. „Wir müssen nun also alles in viel kürzerer Zeit erledigen. Um das zu schaffen, muss man sehr strukturiert arbeiten. Und trotzdem machen wir viele Überstunden.“ Das frustriere die Ärzte. Denn nicht genügend Zeit für die Patienten zu haben, sei mit dem Arztethos nur schwer zu vereinbaren. Und natürlich leide durch die hohe Arbeitsbelastung und den Zeitdruck die Qualität der Patientenversorgung – unter anderem, weil viele Fragen der Patienten nur kurz und knapp beantwortet werden könnten.

Auch Matthias Fabian wünscht sich mehr Zeit für seine Patienten. „Das jetzige System führt nicht nur durch Ineffizienzen, sondern auch durch Unterfinanzierung zum Zustand der ausgequetschten Zitrone“, sagt er. „Davon profitieren Beratungsunternehmen, die versuchen, das Personal zu ,benchmarkenʻ, also Zahlen vorzugeben, wie viele Patienten von einem Arzt oder einer Pflegekraft noch betreut werden können.“ Derzeit seien die so vorgegebenen Verhältniszahlen gut für die Gewinne der Krankenhäuser, aber schlecht für die Patientenversorgung. „Solange Verantwortliche sich durch diese Zahlen treiben lassen, solange werden wir Ärzte nicht mehr Zeit für unsere Patienten haben“, sagt Fabian.

Zeit für die Patienten wird auch durch zu viel Bürokratie gestohlen. „Dokumentation muss sein“, betont Fabian. „Wenn sie aber nur noch dazu dient, sich gegen eventuelle Rechtsansprüche von Krankenkassen und einigen wenigen Patienten zu verteidigen, dann ist das reinste Zeitverschwendung.“ Dies betreffe auch die Qualitätssicherung – wenn die Grundgesamtheit gut sei und nur einige schwarze Schafe entdeckt werden sollten.

Paula Schultze nennt Bereiche, die aus Sicht der jungen Ärztegeneration dringend reformiert werden müssen. „Viele junge Ärztinnen und Ärzte empfinden es als in hohem Maße frustrierend, wie schlecht die Krankenhäuser digitalisiert sind“, sagt sie. „Jeden Tag erleben wir, wie wir wegen veralteter Systeme Zeit vergeuden müssen.“ Schultze nennt Beispiele: „Wir können die durch die niedergelassenen Kollegen erstellten Medikationspläne nicht über deren QR-Code in unser Krankenhaus-Informations-System einlesen, um diese dann zum Beispiel für den Entlassbrief digital zu bearbeiten. Die Medikationspläne müssen von Hand eingescannt werden und stehen dann nur als Bilddatei zur Verfügung.“ Zudem seien viele Systeme nicht miteinander kompatibel. „Wir haben tolle Ultraschallgeräte, aber wir können die Bilder, die sie machen, nicht in der zentralen Patientenakte des KIS ablegen“, sagt Schultze. „Dort abgespeichert sind nur kleinere Bilder mit einer niedrigeren Auflösung.“

Das alles koste viel Zeit, die besser für Gespräche mit den Patienten genutzt werden könne. Zeit koste es ebenfalls, zum Beispiel Untersuchungstermine selbst zu koordinieren. „Es wäre sinnvoll, wenn wir solche Aufgaben delegieren könnten“, meint Schultze. „Dafür muss man nicht Medizin studiert haben.“

Auch Matthias Fabian sieht Reformbedarf im Bereich der IT. „Insbesondere bei komplizierteren Krankheitsfällen brauchen wir dringend eine vernünftige sektoren- und einrichtungsübergreifende elektronische Patientenakte“, betont er. „Hierfür müssen die Investitionskosten finanziert werden. Sie dürfen nicht bei Krankenhäusern und Ärzten abgeladen werden.“

In seinem Gutachten hat der Sachverständigenrat vorgeschlagen, die Weiterbildungskosten aus den DRGs auszugliedern und einen Weiterbildungsfonds einzurichten, aus dem die Weiterbildungsassistenten und die Weiterbilder bezahlt werden. Schultze bestätigt, dass die Weiterbildung ein großes Thema für die junge Ärztegeneration ist. So bekomme man häufig Probleme, wenn man während der Weiterbildung Elternzeit nehmen will – egal, ob als Ärztin oder als Arzt. „Ich kenne viele Beispiele, bei denen den Kollegen in solchen Fällen Steine in den Weg gelegt wurden: Wenn es um attraktive Aufgaben in der Weiterbildung geht, werden dann andere Ärzte bevorzugt, die keine Elternzeit genommen haben oder nehmen wollen“, kritisiert Schultze. Aus ihrer Sicht ist das vor allem ein Generationenkonflikt. Die heutigen Weiterbilder seien in einer anderen Arbeitswelt groß geworden. Sie könnten die Wünsche der jungen Generation oft nicht nachvollziehen.

Mehr Zeit für die Weiterbildung

„Ich befürworte sehr, dass über eine bessere Finanzierung der Weiterbildung diskutiert wird“, sagt Schultze. „Und ich glaube, dass es gut wäre, wenn die Weiterbildungskosten aus den DRGs ausgegliedert werden würden.“ Zudem wünscht sie sich, dass die Weiterbildung wieder einen anderen Stellenwert bekommt. „Während meines Studiums habe ich einige Zeit in Großbritannien verbracht. Dort haben es die Weiterbilder als Ehre angesehen, in der Lehre zu arbeiten und sie haben viel Zeit und Energie dafür verwendet“, erzählt sie. „In Deutschland steht für die Weiterbildung weder genug Zeit noch genug Geld zur Verfügung.“ Zurzeit sei es so, dass man Ärzte in Weiterbildung nur ungern operieren lasse, weil sie für eine Operation voraussichtlich länger bräuchten als ein erfahrener Arzt. „Und Zeit ist im DRG-System Geld“, sagt Schultze. „Das empfinde ich als sehr problematisch. Denn wenn wir während der Weiterbildung nicht operieren, wie sollen wir es dann lernen?“ Falk Osterloh

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