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Wir danken für die Kommentare, die unseren Standpunkt einer unzureichenden Datenlage zur Antikoagulation bei chronischer Nierenerkrankung (CKD) unterstreichen (1). Wir möchten aus klinisch-wissenschaftlicher Sicht zusammenfassen:

  • Die Datenlage zur Antikoagulation bei fortgeschrittener CKD und Vorhofflimmern ist insuffizient.
  • Während Phenprocoumon bei „manifester Niereninsuffizienz“ laut Fachinformation kontraindiziert ist, sind Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban bei Kreatinin-Clearence von 15–30 mL/min zugelassen.
  • Rezente Studien zeigen, dass Vitamin-K-Antagonisten (VKA) über Induktion eines Vitamin-K-Mangels in der Gefäßwand mit vaskulären Kalzifikationsprozessen assoziiert sind (2). Solche vaskulären Kalzifikationen treten bei CKD-Patienten häufig auf.
  • Post-hoc-Analysen der Zulassungsstudien zeigen, dass der relative Vorteil der NOAK gegenüber Warfarin (bessere Effektivität und weniger Blutungen) bei fortgeschrittener CKD (bis zu einer Kreatinin-Clearance von 25–30 mL/min [3]) größer ist als bei normaler Nierenfunktion.
  • Unter VKA tritt häufiger als unter NOAK eine „Antikoagulations-Nephropathie“ mit Nierenfunktionsverschlechterung auf (4).
  • Selbstmonitoring einer VKA-Therapie mittels INR-Messungen erhöht die Zeit im therapeutischen Zielbereich und die therapeutische Effektivität, senkt jedoch nicht das Risiko für schwere Blutungen (5).

Die zur Anwendung neuer Arzneimittel führende klinische Forschung ist aufgrund ihres finanziellen Aufwands in Milliardenhöhe nur durch Wirtschaftsunternehmen finanzierbar. Öffentliche Förderinstrumente insbesondere in Deutschland liegen um Größenordnungen hinter den notwendigen Investitionen. Eine Verbindung universitärer Wissenschaft mit finanzstarken Wirtschaftspartnern ist erforderlich, um medizinischen Fortschritt weiter voranzutreiben und in optimale Bahnen zu lenken. Entscheidend hierbei ist die Offenlegung von möglichen (!) Interessenkonflikten.

Wir ermutigen alle diejenigen, die mögliche Interessenkonflikte beklagen, zur aktiven Teilnahme, Evidenzlücken im Sinne einer optimierten Patientenbetreuung schließen zu helfen.

DOI: 10.3238/arztebl.2018.0606b

Für die Autoren
Prof. Dr. med. Gunnar H. Heine
Saarland University Medical Center, Saarland University Faculty of Medicine, Internal Medicine IV – Nephrology and Hypertension, Homburg
gunnar.heine@uks.eu

Interessenkonflikt
Prof. Heine erhielt Honorare für einen Vortrag von der Firma Daiichi Sankyo sowie Honorare für eine Beratungstätigkeit und Kostenübernahme für Kongressgebühren von Bristol-Myers Squibb.

1.
Heine GH, Brandenburg V, Schirmer SH: Oral anticoagulation in chronic kidney disease and atrial fibrillation—the use of non-vitamin K-dependent anticoagulants and vitamin K antagonists. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 287–94 VOLLTEXT
2.
Andrews J, Psaltis PJ, Bayturan O, et al.: Warfarin use is associated with progressive coronary arterial calcification: Insights from serial intravascular ultrasound. JACC Cardiovasc Imaging 2017; pii: 1936–878X(17)30477–1.
3.
Halvorsen S, Atar D, Yang H, et al.: Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to age for stroke prevention in atrial fibrillation: observations from the ARISTOTLE trial. Eur Heart J 2014; 35: 1864–72 CrossRef MEDLINE PubMed Central
4.
Chan YH, Yeh YH, Hsieh MY, et al.: The risk of acute kidney injury in Asians treated with apixaban, rivaroxaban,dabigatran, or warfarin for non-valvular atrial fibrillation: A nationwide cohort study in Taiwan. Int J Cardiol 2018; 265: 83–9 CrossRef MEDLINE
5.
Heneghan CJ, Garcia-Alamino JM, Spencer EA, et al.: Self-monitoring and self-management of oral anticoagulation. Cochrane Database Syst Rev 2016; 7: CD003839 CrossRef
1.Heine GH, Brandenburg V, Schirmer SH: Oral anticoagulation in chronic kidney disease and atrial fibrillation—the use of non-vitamin K-dependent anticoagulants and vitamin K antagonists. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 287–94 VOLLTEXT
2.Andrews J, Psaltis PJ, Bayturan O, et al.: Warfarin use is associated with progressive coronary arterial calcification: Insights from serial intravascular ultrasound. JACC Cardiovasc Imaging 2017; pii: 1936–878X(17)30477–1.
3.Halvorsen S, Atar D, Yang H, et al.: Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to age for stroke prevention in atrial fibrillation: observations from the ARISTOTLE trial. Eur Heart J 2014; 35: 1864–72 CrossRef MEDLINE PubMed Central
4.Chan YH, Yeh YH, Hsieh MY, et al.: The risk of acute kidney injury in Asians treated with apixaban, rivaroxaban,dabigatran, or warfarin for non-valvular atrial fibrillation: A nationwide cohort study in Taiwan. Int J Cardiol 2018; 265: 83–9 CrossRef MEDLINE
5.Heneghan CJ, Garcia-Alamino JM, Spencer EA, et al.: Self-monitoring and self-management of oral anticoagulation. Cochrane Database Syst Rev 2016; 7: CD003839 CrossRef

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