ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2018Medikamentöse Therapie der COPD

MEDIZIN: Originalarbeit

Medikamentöse Therapie der COPD

Analyse der leitliniengerechten Verordnung in einer großen nationalen Kohorte (COSYCONET)

Medical treatment of COPD—an analysis of guideline-adherent prescribing in a large national cohort (COSYCONET)

Dtsch Arztebl Int 2018; 115(37): 599-605; DOI: 10.3238/arztebl.2018.0599

Graf, Jana; Jörres, Rudolf A.; Lucke, Tanja; Nowak, Dennis; Vogelmeier, Claus F.; Ficker, Joachim H.

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Hintergrund: Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ist eine weltweit häufige Erkrankung mit hoher Morbidität und Mortalität. International empfohlen wird eine symptom- und risikoorientierte medikamentöse Therapie. Bislang gibt es kaum Erkenntnisse darüber, inwieweit die in Deutschland tatsächlich erfolgende Behandlung den aktuellen Empfehlungen entspricht.

Methode: Basierend auf den Empfehlungen der „Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease“ (GOLD) aus dem Jahre 2017 wurden N = 2 281 Patienten der nationalen COPD-Kohorte COSYCONET (COPD and Systemic Consequences-Comorbidities Network) anhand krankheitsspezifischer Symptome und Exazerbationshäufigkeiten in die Gruppen GOLD A−D klassifiziert. Ferner wurde die regelmäßige Medikation erfasst und nach Wirkstoffgruppen kategorisiert. Für alle Gruppen wurde die empfohlene mit der vorgefundenen Therapie verglichen.

Ergebnisse: 67,6 % aller Patienten erhielten eine Kombination langwirksamer Anticholinergika (LAMA) und langwirksamer Betamimetika (LABA), 65,8 % inhalative Kortikosteroide (ICS), 11,7 % Theophyllin, 12,6 % orale Kortikosteroide (OCS). Entgegen den Empfehlungen wurden 66 % der Patienten der Gruppen A und B (niedrige Exazerbationsraten) mit ICS behandelt; die Gabe war teilweise mit der Zusatzdiagnose eines Asthma bronchiale assoziiert. Hinweise auf eine Untertherapie ergaben sich überwiegend in den Gruppen C und D (hohe Exazerbationsrate), da oftmals nicht die empfohlene LAMA- beziehungsweise LAMA/LABA-Therapie erfolgte.

Schlussfolgerung: Die beobachteten, teils deutlichen Abweichungen von der empfohlenen Therapie können Ursache von suboptimalen Therapieerfolgen, aber auch von vermeidbaren Medikamentennebenwirkungen sein.

LNSLNS

Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ist eine weltweit häufige Erkrankung mit hoher Morbidität und Mortalität, an der in Deutschland circa 13 % der erwachsenen Bevölkerung leiden (1). Neben pulmonaler Rehabilitation und Vermeidung relevanter Noxen bieten medikamentöse Therapien wirksame Möglichkeiten, die Symptomatik zu verbessern und Exazerbationen vorzubeugen. Derzeit gelten die Behandlungsempfehlungen des „Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease“(GOLD)-Konsortiums 2017 (2) als international maßgebend und stellen auch die Grundlage nationaler Leitlinien dar.

In der Vergangenheit richtete sich die therapierelevante Klassifikation der COPD primär oder teilweise nach dem spirometrischen Schweregrad der Obstruktion, wohingegen die neuesten GOLD-Empfehlungen (2) allein auf der Beurteilung von Symptomen und Exazerbationsraten beruhen. So ergeben sich vier Gruppen A, B, C und D durch Kombination von geringer (A, C) versus hoher (B, D) Symptomenstärke und niedrigem (A, B) versus hohem (C, D) Exazerbationsrisiko. Jeder Gruppe werden eine empfohlene medikamentöse Therapie und gegebenenfalls Alternativtherapien zugeordnet (Grafik 1).

Behandlungsempfehlungen des GOLD-Konsortiums (2) für die Gruppen ABehandlungsempfehlungen des GOLD-Konsortiums (2) für die Gruppen A-D-D
Behandlungsempfehlungen des GOLD-Konsortiums (2) für die Gruppen ABehandlungsempfehlungen des GOLD-Konsortiums (2) für die Gruppen A-D-D
Grafik 1
Behandlungsempfehlungen des GOLD-Konsortiums (2) für die Gruppen ABehandlungsempfehlungen des GOLD-Konsortiums (2) für die Gruppen A-D-D

Über die medikamentöse Therapie der COPD in Deutschland liegen Daten aus Disease-Management-Programmen (3), nicht aber prospektive Daten vor (eMethodenteil). Zu ihrer Analyse bieten sich große Kohorten an, die außerhalb von Interventionsstudien zu wissenschaftlichen Zwecken etabliert wurden, wie die deutsche COPD-Kohorte COSYCONET („COPD and Systemic Consequences-Comorbidities Network“). Diese BMBF-geförderte Langzeitstudie unter dem Dach des Deutschen Zentrums für Lungenforschung (DZL) rekrutierte 2 741 Patienten, bei denen neben umfangreichen Untersuchungen auch die Medikation erfasst wurde (4).

Primäres Ziel der vorliegenden Substudie von COSYCONET ist es, die COPD-Dauermedikation zu beschreiben, sekundäres Ziel ist der Vergleich dieser Behandlung hinsichtlich Über- und Untermedikation mit der von GOLD 2017 empfohlenen Therapie.

Methoden

Patienten

Die Rekrutierung (Visite V1) von 2 741 Patienten in 31 Studienzentren erfolgte von September 2010 (Pilotphase) bis Dezember 2013, die Datenerhebung der Folgevisiten V2 und V3 in den Jahren 2014 und 2015 (4). Die Zuordnung zu den Schweregraden GOLD 1–4 richtete sich nach dem spirometrischen forcierten Einsekundenvolumen (FEV1) in % des Sollwertes (5). Nur Patienten mit einem Quotienten von FEV1 und forcierter Vitalkapazität (FVC) < 70 % (2) wurden in die gegenwärtige Analyse eingeschlossen (n = 2 291).

Datenerhebung

Alle Patienten waren angehalten, zu jeder Visite sämtliche eingenommenen Medikamente mitzubringen (4). Die COPD-assoziierten Symptome wurden sowohl mittels COPD Assessment Test (CAT) als auch mit dem modifizierten MRC-Score (mMRC) erfasst (2). Exazerbationen wurden gemäß GOLD kategorisiert. Anhand dieser Daten erfolgte die Zuordnung zu den Gruppen A–D. Da die Verwendung von CAT und mMRC zu verschiedenen Gruppierungen führen kann, wurden beide erfasst. Entsprechend dem deskriptiven Charakter der Studie wurde auf Methoden der vergleichenden Statistik verzichtet.

Bewertung der Medikation

Die respiratorische Medikation wurde über ATC-Codes (6) in Wirkstoffklassen gruppiert und mit der von GOLD empfohlenen Therapie (Grafik 1) verglichen. Als Übertherapie galt eine Behandlung, in der mindestens ein Wirkstoff vorkam, der in den Empfehlungen für die jeweilige Gruppe nicht vorgesehen ist. Als Untertherapie wurden Behandlungen klassifiziert, in denen mindestens eine für die Gruppe als obligatorisch empfohlene Wirkstoffklasse nicht vorkam. Theophyllin als Dauertherapie ist in den GOLD-Empfehlungen nicht mehr vorgesehen, wird jedoch in Deutschland immer noch verwendet. Daher zogen wir ergänzend die Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) heran (7), der zufolge Theophyllin in Gruppe D, das heißt bei gehäuften Exazerbationen und unzureichend kontrollierten Symptomen, zu einer Therapie mit langwirksamen Bronchodilatatoren hinzugefügt werden kann. Für die Gabe von Roflumilast, einem spezifischen Inhibitor der Phosphodiesterase 4 (PDE 4), legten wir in Übereinstimmung mit GOLD seine Zulassungskriterien – insbesondere die Einschränkung auf FEV1 < 50 % Soll und den bronchitischen Phänotyp bei gehäuften Exazerbationen – zugrunde (8). Orale Kortikosteroide (OCS) als Dauertherapie sollten nach GOLD möglichst vermieden werden und kommen (abgesehen von Patienten mit Exazerbationen) nur als Ultima Ratio nach Ausschöpfen aller anderen Therapieformen in Betracht.

Ergebnisse

Bei 2 281 von 2 291 Patienten mit FEV1/VC < 70 % (Tiffeneau-Wert) konnte eine Gruppierung in GOLD A–D erfolgen. Die zugehörige Verteilung der Wirkstoffklassen findet sich in Grafik 2.

Prozentuale Verteilung der Hauptmedikamentenklassen für die GOLD-Gruppen A-D auf der Basis des CAT (N = 2 281)
Prozentuale Verteilung der Hauptmedikamentenklassen für die GOLD-Gruppen A-D auf der Basis des CAT (N = 2 281)
Grafik 2
Prozentuale Verteilung der Hauptmedikamentenklassen für die GOLD-Gruppen A-D auf der Basis des CAT (N = 2 281)

Tabelle 1 zeigt die Häufigkeiten der Wirkstoffklassen in den Gruppen A–D gemäß CAT, eTabelle 1 zusätzlich die für mMRC. Kombinationen, die einer empfohlenen Therapie oder einer Übertherapie entsprechen, sind farbig hervorgehoben. In analoger Weise sind in Tabelle 2 beziehungsweise eTabelle 2 Untertherapien hervorgehoben. Zwar unterschieden sich die Gruppengrößen zwischen CAT- beziehungsweise mMRC, jedoch waren die medikamentösen Therapien im Allgemeinen ähnlich. Im Folgenden sind deren Häufigkeiten zusammenfassend als Spannweite dargestellt.

Ergebnisse für verschiedene Medikamentenklassen mit Fokus auf Übertherapie
Ergebnisse für verschiedene Medikamentenklassen mit Fokus auf Übertherapie
Tabelle 1
Ergebnisse für verschiedene Medikamentenklassen mit Fokus auf Übertherapie
Ergebnisse für verschiedene Medikamentenklassen mit Fokus auf Untertherapie
Ergebnisse für verschiedene Medikamentenklassen mit Fokus auf Untertherapie
Tabelle 2
Ergebnisse für verschiedene Medikamentenklassen mit Fokus auf Untertherapie
Ergebnisse für verschiedene Medikamentenklassen mit Fokus auf Übertherapie
Ergebnisse für verschiedene Medikamentenklassen mit Fokus auf Übertherapie
eTabelle 1
Ergebnisse für verschiedene Medikamentenklassen mit Fokus auf Übertherapie
Ergebnisse für verschiedene Medikamentenklassen mit Fokus auf Untertherapie
Ergebnisse für verschiedene Medikamentenklassen mit Fokus auf Untertherapie
eTabelle 2
Ergebnisse für verschiedene Medikamentenklassen mit Fokus auf Untertherapie

Behandlung mit LABA, LAMA und/oder ICS

36,1–40,6 % der Patienten in den Gruppen A–C erhielten LABA als Monopräparat, 63,3–79,5 % bekamen LAMA als Monopräparat; dies kann als empfehlungsgerecht gelten. Zugleich erhielten 50,5–51,8 % der Patienten in Gruppe A sowohl LABA als auch LAMA – gemäß GOLD eine Übertherapie. Ferner wurde den Gruppen A und B in 46,2–68,1 % der Fälle ein inhalatives Kortikosteoid (ICS) verabreicht, und zwar zu 32,0–50,0 % als Kombinationspräparat LABA + ICS und zu 32,4–56,6 % als Triple-Therapie (LABA/LAMA/ICS). Gemäß GOLD gelten ICS in den Gruppen A und B als Übertherapie. In den Gruppen C und D können sowohl LAMA als auch LABA oder ICS indiziert sein, entsprechend wurde keine diesbezügliche Übertherapie festgestellt. 72,3–80,2 % der Patienten in den Gruppen C und D erhielten sowohl LABA als auch LAMA, 57,4–71,4 % eine Triple-Therapie (Kombination aus LABA, LAMA, ICS [Einzel- oder Kombinationspräparate]).

GOLD empfiehlt für Gruppe B einen langwirksamen Bronchodilatator (LAMA, LABA). 5,2–10,2 % der Patienten in Gruppe B erhielten weder LABA noch LAMA – Zeichen einer Untertherapie (Tabelle 2). Selbst in den Gruppen C und D waren 2,4–3,0 % ohne langwirksamen Bronchodilatator. Für die Gruppen C und D sehen die GOLD-Empfehlungen eine Basistherapie mit einem LAMA vor, die bei Bedarf zu LAMA/LABA oder LAMA/LABA/ICS eskaliert werden kann. 18,9–21,9 % der Patienten in Gruppe C hatten ein LABA ohne LAMA und waren insofern untertherapiert; dieser Prozentsatz betrug 9,2–12,2 % in Gruppe D. 3,6–6,8 % der Betroffenen in den Gruppen C und D wiesen eine nicht empfehlungskonforme LABA-Monotherapie auf.

Theophyllin und Roflumilast

16,5–18,8 % der Patienten in Gruppe D erhielten Theophyllin (Tabelle 1), allerdings auch 5,7–13,5 % der Patienten der Gruppen A–C, was als Übertherapie gelten muss. Auch in den Gruppen A–C wurde allerdings Theophyllin fast immer (92,9–100 %) in Verbindung mit einem LABA und/oder LAMA gegeben.

Der PDE-4-Inhibitor Roflumilast kann gemäß GOLD bei Patienten der Gruppe D erwogen werden, wenn trotz LAMA/LABA/ICS gehäufte Exazerbationen auftreten. Roflumilast ist unter diesen Bedingungen bei bronchitischem Phänotyp zugelassen. Es wurde 16,5–19,4 % der Patienten in Gruppe D, jedoch auch 2,0–9,8 % derer in den Gruppen A–C verabreicht (Tabelle 1). 22 % der Roflumilast-Patienten der Gruppen A–D (CAT) zeigten FEV1-Werte von ≥ 50 % Soll, die Mittelwerte betrugen 55, 43, 53 beziehungsweise 40 % Soll. Bei 3,2 % der Patienten der Gruppe D (hohes Exazerbationsrisiko) war die Bedingung für die Gabe von Roflumilast nicht erfüllt, dass niedrige FEV1-Werte gegeben sein müssen.

Inhalative und orale Kortikosteroide

Den Hinweisen auf eine Übertherapie mit ICS in den Gruppen A und B folgend (Tabelle 1) wurde untersucht, ob die Komorbidität „Asthma“ eine mögliche Erklärung darstellte. 17,6 % der 2 281 Patienten wiesen anamnestisch die Diagnose eines Asthma bronchiale auf. In den Gruppen A und B mit ICS-Therapie stieg dieser Prozentsatz auf 20,2 %, in den Gruppen C und D mit ICS-Therapie auf 25,2 %.

OCS wurden in Gruppe D 21,5–25,4 % der Patienten verabreicht. Die Prozentsätze nahmen zu Gruppe A hin ab, betrugen aber selbst dort noch 4,5–5,7 % (Tabelle 1). Diese Beobachtungen riefen die Frage hervor, ob es bei den Patienten noch andere potenzielle Indikationen für OCS geben könnte, wie zum Beispiel rheumatoide Arthritis oder atopische Dermatitis. Insgesamt wiesen 8,2 % der Patienten in den Gruppen A–D eine rheumatoide Arthritis auf, 12,7  % hatten eine Arthritis oder Dermatitis. In den Gruppen A und B mit OCS hatten 18,0–22,2 % der Betroffenen mindestens eine der beiden Zusatzdiagnosen, während dieser Prozentsatz in den Gruppen C und D mit 10,3–17,0 % im Bereich der Prävalenz in der Gesamtkohorte lag. Eine weitere Erklärung für die Gabe von OCS könnte bei Patienten der niedrigen Exazerbationskategorien (A/B) das Auftreten einer Exazerbation sein, die mit OCS behandelt wurde, falls die kurzfristige OCS-Therapie vom Patienten fälschlich als Dauertherapie angegeben wurde. Allerdings berichteten 70,0–90,9 % der OCS-Patienten in Gruppe A und 49,2–54,9 % derer in Gruppe B, gar keine Exazerbation in den letzten 12 Monaten gehabt zu haben.

Diskussion

Ziel dieser Analyse war es, verlässliche Daten zur medikamentösen Behandlung der COPD in Deutschland zu gewinnen und diese mit aktuellen Empfehlungen zu vergleichen. Es zeigte sich, dass Patienten mit COPD in hohem Grade mit den eingeführten Medikamenten therapiert werden, allerdings auch, dass teilweise Zeichen einer Übertherapie vorliegen.

Als Maßstab für eine angemessene Therapie wählten wir die Empfehlungen des GOLD-Konsortiums in der aktuellen Version (2017) (2), die allein auf einer Klassifikation anhand von Symptomatik und Exazerbationen beruht. Sie ermöglichte aufgrund eindeutiger, gut definierter Kriterien (Grafik 1) den Vergleich der tatsächlichen mit der empfohlenen medikamentösen Therapie. Zwar wurde die Rekrutierung der Kohorte schon Ende 2013 beendet, doch zeigten die Folgevisiten (bis 2015) eine hohe Konstanz der Medikation; daher ist anzunehmen, dass die Beobachtungen auch für die heutige medikamentöse COPD-Therapie in Deutschland Gültigkeit haben. Darüber hinaus unterscheiden sich frühere Empfehlungen (9) nicht fundamental von denen des Jahres 2017 (2); die Abweichungen betreffen am ehesten Theophyllin und ICS. Zugleich erscheint die neue, allein auf Symptomen und Exazerbationen beruhende ABCD-Gruppierung besser praktikabel als die vorherige Version.

Da die aktuelle Version der GOLD-Empfehlungen keine Positivkriterien für eine orale Theophyllin-Therapie mehr enthält, Theophyllin aber weiter regelmäßig in der Dauertherapie der COPD verwendet wird, legten wir zur Beurteilung der Indikation die NVL zugrunde; anderenfalls hätte jegliche Gabe von Theophyllin als Übertherapie klassifiziert werden müssen. Bei der Beurteilung der Gabe von Roflumilast erschien es adäquat, die Kriterien seiner Zulassung (insbesondere FEV1 < 50 % Soll und gehäufte Exazerbationen unter LAMA/LABA) einzubeziehen.

Die medikamentöse Inhalationstherapie in den Gruppen A–D zeigte teilweise erhebliche Diskrepanzen zu den GOLD-Empfehlungen. Ähnliches galt für Theophyllin und Roflumilast. Insgesamt wiesen die Ergebnisse mehr in Richtung einer Über- als einer Untertherapie. Eine Übertherapie mit ICS fand sich vor allem in den Gruppen A und B, das heißt bei Patienten mit niedrigen Exazerbationsraten. Eine Untertherapie fand sich vornehmlich in Gruppe C, das heißt bei Patienten mit relativ geringer Symptomstärke, aber erhöhten Exazerbationsraten, bei denen oftmals die Basistherapie mit einem LAMA fehlte.

Überraschend war der hohe Anteil an Patienten mit OCS als Dauertherapie. Dies konnte nur teilweise durch Komorbiditäten erklärt werden. Man könnte vermuten, dass in Einzelfällen Fehler bei der Erfassung der Dauermedikation (fälschliche Angabe einer Akuttherapie als Dauertherapie) dazu beigetragen haben, dass der Anteil an Patienten mit einer OCS-Dauertherapie überschätzt wurde. Allerdings zeigten sich ähnliche Prozentsätze auch in den Folgevisiten, und es fand sich kaum ein Zusammenhang mit stattgehabten Exazerbationen. Nur bei einem Teil der Patienten schien die Gabe von OCS auf Komorbiditäten zurückzugehen. Daher muss man davon ausgehen, dass in Deutschland ein erheblicher Anteil an Patienten mit COPD eine nicht adäquate Dauertherapie mit OCS erhält – dies ist angesichts der beträchtlichen Nebenwirkungen von hoher Relevanz.

Die ärztliche Entscheidung einer medikamentösen Therapie ist im konkreten Einzelfall oft schwierig und kann in Leitlinien nur orientierend abgebildet werden. So müssen Faktoren wie Medikamentenunverträglichkeiten, Interaktionen oder limitierende Komorbiditäten, aber auch Patientenwünsche oder individuelle Therapieerfahrungen berücksichtigt werden. Es ist anzunehmen, dass solche, in einer großen Studie schwerlich in standardisierter Form zu erhebenden Faktoren bei einem Teil der Patienten eine Rolle gespielt haben. Vor diesem Hintergrund sollten die hier verwendeten Begriffe „Übertherapie“ oder „Untertherapie“ nicht als falsche ärztliche Entscheidung gewertet werden, sondern sie sollten deskriptiv verstanden werden als eine Abweichung von den aktuellen Empfehlungen, die im Einzelfall durch besondere Umstände gut begründet sein kann. Dennoch stellt sich die Frage, ob so erhebliche Abweichungen wie beobachtet allein durch individuelle Faktoren erklärt werden können, ferner, welche Patientengruppen besonders starke Differenzen zwischen Versorgungsrealität und formalen Empfehlungen aufweisen. Die verlässliche Beantwortung dieser Frage erfordert Daten hoher, standardisierter Qualität, wie sie bei COSYCONET gegeben sind (4, 6, 1013), auch wenn die Teilnehmer einer Langzeitstudie möglicherweise besser medizinisch betreut sind als der Durchschnitt deutscher COPD-Patienten (14).

Die vorliegende Bestandsaufnahme ergab, dass die medikamentöse Therapie bei einem großen Anteil der Patienten mit COPD in Deutschland auffällig ist. Ein zentrales Ergebnis ist vor allem die Beobachtung, dass zwei Drittel der deutschen COPD-Patienten ein ICS erhielten, das aber in etwa der Hälfte der Fälle nach dem neuesten Stand der internationalen Therapieempfehlungen nicht indiziert war. Diese Abweichung ist bedeutsam, da ICS nicht nur Kosten verursachen, sondern auch – teilweise erhebliche – Nebenwirkungen haben können (2). Möglicherweise dienten die ICS der Therapie eines zusätzlichen Asthma bronchiale; in der Tat lag der Prozentsatz der ICS bei Patienten mit der Zusatzdiagnose „Asthma“ etwas höher, dies konnte aber keineswegs den Großteil der inadäquaten Therapien erklären. Eher dürften generelle Unsicherheiten in der Differenzierung zwischen COPD und Asthma bronchiale zugrunde liegen, sodass oftmals eine COPD mit ICS therapiert wird, um zu vermeiden, dass ein mögliches Asthma untertherapiert bleibt, auch wenn dieses nicht explizit diagnostiziert wurde. Im ärztlichen Alltag scheint daher eine klarere Differenzierung zwischen COPD und Asthma einschließlich einer Diagnose von Asthma als Komorbidität dringend geboten. Inwieweit einfach zu erhebende Parameter wie Bluteosinophile in diesem Zusammenhang hilfreich sein können, ist Gegenstand aktueller Forschung.

Ein weiterer wesentlicher Faktor für die Übertherapie mit ICS könnte die Tatsache sein, dass ihre Bedeutung in früheren Empfehlungen erheblich größer eingeschätzt wurde als dies heute der Fall ist. Uns standen keine Daten über die Fachrichtung der behandelnden Ärzte zur Verfügung. Frühere Studien deuten darauf hin, dass Pneumologen sich mehrheitlich an den GOLD-Empfehlungen orientieren, Nicht-Pneumologen hingegen eher an nationalen Leitlinien (15, 16). Da Letztere in der Regel auf vergangenen GOLD-Empfehlungen basieren, entsteht eine Latenz, bis wesentliche Änderungen dieser Empfehlungen in die nationalen Leitlinien übertragen sind. Auch dies mag zur beobachteten Übertherapie mit ICS – gemessen an aktuellen GOLD-Empfehlungen – beigetragen haben.

Als praktische Konsequenz legen die Ergebnisse dieser Analyse nahe, bei einem Teil der COPD-Patienten die Indikation zur Therapie mit ICS kritisch zu überprüfen. So konnte zum Beispiel in großen Studien gezeigt werden, dass auch bei fortgeschrittener COPD ein hochdosiertes ICS abgesetzt werden kann, ohne dass Exazerbationen ausgelöst werden, sofern eine konsequente LAMA/LABA-Therapie erfolgt (17). Andere Untersuchungen hingegen (18, 19) befassen sich nach wie vor intensiv mit der Effizienz einer ICS-Therapie bei COPD, vor allem im Rahmen einer Triple-Therapie, wie sie sich bei vielen der hier analysierten Patienten fand. Ferner sollte die in Deutschland noch weit verbreitete orale Dauertherapie mit Theophyllin, für welche die aktuellen GOLD-Empfehlungen keine positive Indikation mehr sehen, vor dem Hintergrund der kardialen Nebenwirkungen sowie der aktuellen Studienlage (20) in jedem Einzelfall kritisch überprüft werden. Eine möglichst konsequente Umsetzung der GOLD-Empfehlungen von 2017 (2) und der entsprechenden neuesten deutschen Empfehlungen (21) ist in jedem Fall zu wünschen.

Zusammenfassend liefert die vorliegende Analyse Hinweise darauf, dass – gemessen an aktuellen Empfehlungen – bei vielen deutschen Patienten mit COPD eine Über- und in geringerem Umfang eine Untertherapie besteht. Künftige nichtinterventionelle Studien – unter anderem in Fortsetzung der COSYCONET-Kohorte – sollten die klinischen Charakteristika der Patienten, ihre tatsächliche medikamentöse Therapie sowie nach Möglichkeit die Medikamenten-Compliance genau analysieren, um weitere Verbesserungspotenziale in der Versorgung, aber möglicherweise auch den Empfehlungen aufzuzeigen.

Förderung

COSYCONET wird unterstützt vom BMBF (Förderkennzeichen 01 GI 0881) im Rahmen des Kompetenznetzes Asthma und COPD (ASCONET) unter dem Dach des Deutschen Zentrums für Lungenforschung (DZL). Eine zusätzliche Förderung von COSYCONET erfolgt über unrestricted grants der Firmen AstraZeneca GmbH, Bayer Schering Pharma AG, Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG, Chiesi GmbH, GlaxoSmithKline, Grifols Deutschland GmbH, MSD Sharp & Dohme GmbH, Mundipharma GmbH, Novartis Deutschland GmbH, Pfizer Pharma GmbH, Takeda Pharma Vertrieb GmbH & Co. KG, die für die Untersuchungen in den Studienzentren und Messung von Laborparametern verwendet werden.

Interessenkonflikt
Prof. Nowak hält Aktien an Mischfonds mit Anteil von Pharmaaktien. Er ist Mitglied eines Advisory Boards von Pfizer in Hinblick auf Raucherentwöhnung. Er erhielt Erstattung von Teilnahmegebühren für Kongresse und Übernachtungskosten von Mundipharma und Boehringer Ingelheim. Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen wurde er honoriert von Med Update.

Prof. Ficker besitzt Aktienfonds mit einem Anteil von Pharmaaktien. Er wurde für Beratertätigkeiten und Vortragstätigkeiten honoriert von Astra-Zeneca, Berlin Chemie, Boehringer Ingelheim, CSL-Behring, GlaxoSmithKline, Grifols, KW Medpoint, Med Update, Novartis, Takeda und TEVA. Gelder für die Durchführung von klinischen Studien wurden seiner Klinik zuteil von Novartis und CSL-Behring.

Prof. Vogelmeier wurde für Beratertätigkeiten und Vortragstätigkeiten honoriert von Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GlaxoSmithKline, Grifols, Novartis und Berlin Chemie. Ihm wurden Gelder für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben zuteil von Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GlaxoSmithKline, Grifols, Novartis und Takeda.

PD Jörres wurde für Fortbildungen in Lungenfunktion, die nicht in Zusammenhang mit Medikamenten stehen, von GSK honoriert.

Frau Graf und Dr. Lucke erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 19. 1. 2018, revidierte Fassung angenommen: 3. 5. 2018

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Joachim H. Ficker
Ärztlicher Leiter der Medizinischen Klinik mit Schwerpunkt Pneumologie, Allergologie, Schlafmedizin am Klinikum Nürnberg
Universitätsklinik der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität
Prof.-Ernst-Nathan-Straße 1
90419 Nürnberg
ficker@klinikum-nuernberg.de

Zitierweise
Graf J, Jörres RA, Lucke T, Nowak D, Vogelmeier C, Ficker JH: Medical treatment of COPD—an analysis of guideline-adherent prescribing in a large national cohort (COSYCONET). Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 599–605. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0599

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
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eMethodenteil, eTabellen:
www.aerzteblatt.de/18m0599 oder über QR-Code

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Institut und Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin, Comprehensive Pneumology Center Munich, Deutsches Zentrum für Lungenforschung (DZL): Jana Graf, PD Dr. rer. nat. Rudolf A. Jörres, Dr. rer. biol. hum. Tanja Lucke, Prof. Dr. med. Dennis Nowak
Klinik für Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie, Intensiv- und Schlafmedizin, Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Standort Marburg, Deutsches Zentrum für Lungenforschung (DZL): Prof. Dr. med. Claus Vogelmeier
Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Pneumologie, Allergologie, Schlafmedizin am Klinikum Nürnberg, Universitätsklinik der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität: Prof. Dr. med. Joachim
H. Ficker
Behandlungsempfehlungen des GOLD-Konsortiums (2) für die Gruppen ABehandlungsempfehlungen des GOLD-Konsortiums (2) für die Gruppen A-D-D
Behandlungsempfehlungen des GOLD-Konsortiums (2) für die Gruppen ABehandlungsempfehlungen des GOLD-Konsortiums (2) für die Gruppen A-D-D
Grafik 1
Behandlungsempfehlungen des GOLD-Konsortiums (2) für die Gruppen ABehandlungsempfehlungen des GOLD-Konsortiums (2) für die Gruppen A-D-D
Prozentuale Verteilung der Hauptmedikamentenklassen für die GOLD-Gruppen A-D auf der Basis des CAT (N = 2 281)
Prozentuale Verteilung der Hauptmedikamentenklassen für die GOLD-Gruppen A-D auf der Basis des CAT (N = 2 281)
Grafik 2
Prozentuale Verteilung der Hauptmedikamentenklassen für die GOLD-Gruppen A-D auf der Basis des CAT (N = 2 281)
Ergebnisse für verschiedene Medikamentenklassen mit Fokus auf Übertherapie
Ergebnisse für verschiedene Medikamentenklassen mit Fokus auf Übertherapie
Tabelle 1
Ergebnisse für verschiedene Medikamentenklassen mit Fokus auf Übertherapie
Ergebnisse für verschiedene Medikamentenklassen mit Fokus auf Untertherapie
Ergebnisse für verschiedene Medikamentenklassen mit Fokus auf Untertherapie
Tabelle 2
Ergebnisse für verschiedene Medikamentenklassen mit Fokus auf Untertherapie
Ergebnisse für verschiedene Medikamentenklassen mit Fokus auf Übertherapie
Ergebnisse für verschiedene Medikamentenklassen mit Fokus auf Übertherapie
eTabelle 1
Ergebnisse für verschiedene Medikamentenklassen mit Fokus auf Übertherapie
Ergebnisse für verschiedene Medikamentenklassen mit Fokus auf Untertherapie
Ergebnisse für verschiedene Medikamentenklassen mit Fokus auf Untertherapie
eTabelle 2
Ergebnisse für verschiedene Medikamentenklassen mit Fokus auf Untertherapie
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