ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2018Diagnostik und Therapie von Angsterkrankungen

MEDIZIN: cme

Diagnostik und Therapie von Angsterkrankungen

The diagnosis and treatment of anxiety disorders

Dtsch Arztebl Int 2018; 115(37): 611-20; DOI: 10.3238/arztebl.2018.0611

Ströhle, Andreas; Gensichen, Jochen; Domschke, Katharina

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Hintergrund: Angsterkrankungen liegen mit einer 12-Monatsprävalenz von 14 % bei den 14- bis 65-Jährigen in Europa an der Spitze der psychischen Erkrankungen. Der Beginn liegt meist bereits in der Jugend beziehungsweise dem frühen Erwachsenenalter. Häufig kommt es im Verlauf zu weiteren psychischen oder somatischen Erkrankungen (sequenzielle Komorbidität).

Methode: Selektive Literaturrecherche in PubMed.

Ergebnisse: Die Angststörungen umfassen die generalisierte Angststörung (GAS), die phobischen Erkrankungen, die Panikstörungen sowie die häufig auf die Kindheit beschränkten Formen Trennungsangst und selektiven Mutismus. Angst kann auch bei anderen psychischen oder somatischen Erkrankungen im Vordergrund stehen, sodass eine umfassende differenzialdiagnostische Abklärung von wesentlicher Bedeutung ist. Psychotherapie beziehungsweise Psychopharmakotherapie sind die Behandlungsstrategien der ersten Wahl, wobei psychotherapeutisch für die kognitive Verhaltenstherapie die eindeutigsten Wirksamkeitsnachweise vorliegen. Pharmakologisch gelten bei Panikstörung, Agoraphobie, sozialer Phobie und GAS moderne Antidepressiva – sowie bei GAS auch Pregabalin – als Mittel der ersten Wahl.

Schlussfolgerung: Insgesamt lassen sich Angsterkrankungen heute bereits sehr gut behandeln. Patienten sollten über Behandlungsoptionen informiert und in die Behandlungsplanung einbezogen werden. Forschungsbemühungen zielen auf individualisierte und damit noch effektivere Therapieansätze ab.

LNSLNS

Angst ist eine normale und notwendige Basisemotion, ohne die ein Überleben des Individuums nicht möglich wäre. Pathologisch erhöhte Angst kann bei Angsterkrankungen im eigentlichen Sinne, aber auch bei den meisten anderen psychischen Erkrankungen auftreten. Im Zusammenhang mit somatischen Erkrankungen, wie zum Beispiel dem Myokardinfarkt oder der Hypoglykämie beim Diabetes mellitus, ist Angst auch ein Warnhinweis auf eine potenzielle Bedrohung und erfordert natürlich ein ganz anderes Vorgehen. Eine gründliche psychiatrische und somatische Abklärung ist bei pathologisch erhöhter Angst notwendig, um Lungenerkrankungen (e1), Herz-Kreislauf-Erkrankungen (e2), neurologische Erkrankungen (e3) oder endokrine Erkrankungen wie Schilddrüsenerkrankungen (e4), auszuschließen. Es wird deutlich, dass Angstreaktionen per se als Indikator für eine potenzielle Bedrohung (der Homöostase) wichtig sind. Zur behandlungsbedürftigen Krankheit wird Angst, wenn sie ohne Bedrohung oder übersteigert auftritt und den Betroffenen daran hindert, ein normales Leben zu führen.

Lernziele

Nach Lesen des Artikels sollte der Leser

  • wissen, dass Angsterkrankungen häufige und früh auftretende psychische Erkrankungen darstellen, die das Risiko erhöhen, andere psychische Erkrankungen zu entwickeln
  • die klinische Symptomatik der Angsterkrankungen verstehen
  • die aktuell verfügbaren Therapieoptionen der ersten Wahl kennen.

Methodik

Selektive Literaturrecherchen in PubMed.

Epidemiologie

Angsterkrankungen stellten im Jahr 2010 die häufigsten psychischen Erkrankungen in der Europäischen Union sowie Schweiz, Island und Norwegen dar. Angsterkrankungen liegen mit einer 12-Monatsprävalenz von 14 % und circa 61,5 Millionen Betroffenen an der Spitze der psychischen Erkrankungen bei den 14- bis 65-Jährigen in Europa. Frauen sind 2- bis 3-mal häufiger betroffen als Männer (1).

Viele Angsterkrankungen beginnen bereits in Kindheit und Jugend (e5). Dies trifft insbesondere für die spezifischen Phobien und die soziale Phobie zu. Der selektive Mutismus kann bereits im dritten Lebensjahr beginnen. Fremdeln als nicht pathologische Angst tritt als vorübergehendes Phänomen bei den meisten Kindern auf, häufig mit acht bis neun Monaten. Bei circa 2–3 % der Kinder persistieren Trennungsängste in stark ausgeprägter Form bis in das Vorschul- beziehungsweise Schulalter. Wenn sie die normale Entwicklung eines Kindes behindern, zum Beispiel weil wichtige soziale Erfahrungen nicht gemacht werden können, sollte eine Behandlung erfolgen.

Hinsichtlich der sogenannten „Years Lived with Disability“ (YLD), also der mit Behinderung gelebten Lebensjahre, liegen Angsterkrankungen laut der World Health Organization (WHO) im Jahr 2015 weltweit auf dem sechsten, in den hoch entwickelten Ländern sogar auf dem vierten Rang innerhalb aller psychischen wie somatischen Erkrankungen und gehören damit zu den ausgesprochen chronisch verlaufenden Erkrankungen (2). Die häufigste Form der Angsterkrankungen ist die spezifische Phobie.

Taxonomie und Symptomatik

Angsterkrankungen umfassen nach der International Classification of Diseases (ICD-10) (3) die „Phobischen Störungen“ mit der Agoraphobie ohne (F40.00) oder mit Panikstörung (F40.01), die soziale Phobie (F40.1) und die spezifischen Phobien (F40.2) sowie die „anderen Angststörungen“ mit der Panikstörung (F41.0), der generalisierten Angststörung (F41.1) und der Diagnose „Angst und Depression gemischt“ (F41.2) (Tabelle 1). In der neuen Auflage des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) (e6), nach dem im US-amerikanischen Sprachraum die Taxonomie psychischer Erkrankungen vorgenommen wird, wurden zudem die früher als Erkrankungen des Kindes- und Jugendalters klassifizierten Erkrankungen Trennungsangststörung und selektiver Mutismus in die Kategorie der Angsterkrankungen aufgenommen, was deren Relevanz auch im Erwachsenenalter betont. Auch im ICD-11 wird – laut der online einsehbaren beta-Version – das Kapitel der Angsterkrankungen voraussichtlich um die Trennungsangststörung und den selektiven Mutismus erweitert werden (4).

Klinische Symptomatik von Angststörungen nach ICD-10 (4)
Klinische Symptomatik von Angststörungen nach ICD-10 (4)
Tabelle 1
Klinische Symptomatik von Angststörungen nach ICD-10 (4)

Die Trennungsangststörung ist durch anhaltende, exzessive und entwicklungspsychologisch inadäquate Trennungsangst von wichtigen Bezugspersonen gekennzeichnet. Die Lebenszeitprävalenz dieser meist im Kindesalter erstdiagnostizierten Erkrankung liegt bei 4,8 %. Allerdings gewinnt die Trennungsangststörung aufgrund der aktuellen Studienlage auch für das Erwachsenenalter zunehmend an Bedeutung. So ergab eine Auswertung des World Health Organization (WHO) World Mental Health Surveys von 38 993 Erwachsenen über 18 Länder hinweg, dass das Ersterkrankungsalter in 43,1 % der Fälle bei über 18 Jahren lag (5, 6).

Der selektive Mutismus ist eine seltene Angsterkrankung beginnend in der Regel im Kindes- und Jugendalter. Oft erfolgt eine diagnostische Abklärung erst nach dem Schuleintritt. Menschen, die unter selektivem Mutismus leiden, sind dauerhaft unfähig, in bestimmten Situationen zu sprechen, wobei in anderen, meistens im vertrauten familiären Kontext, das Sprechen möglich ist. Werden sämtliche phonetische Äußerungen, wie zum Beispiel Husten, Weinen oder Lachen und das Sprechen in allen Situationen komplett eingestellt, spricht man vom totalen Mutismus. Im DSM-5 (e6) wird die Punktprävalenz des selektiven Mutismus zwischen 0,03 und 1 % angegeben. Daten aus bevölkerungsrepräsentativen epidemiologischen Studien gibt es bisher nicht; die enorme Streubreite ist auf das Setting der erhobenen Daten zurückzuführen (Klinik, Schule, Allgemeinbevölkerung) (e6). Bei circa einem Drittel persistieren Symptome bis ins Erwachsenenalter (7). Leider gibt es auch keine validen Daten zur Häufigkeit in Abhängigkeit vom Lebensalter.

Sequenzielle Komorbidität

Die parallele Komorbidität von Angsterkrankungen untereinander ist hoch. Zudem können Angsterkrankungen im longitudinalen Verlauf das Risiko erhöhen, an weiteren Angsterkrankungen zu leiden. Eine Metaanalyse von 20 Studien zeigte, dass Kinder mit Trennungsangst ein mehr als dreifach erhöhtes Risiko aufwiesen, später eine Panikstörung zu entwickeln (8). In der Epidemiologie wird hierfür der Begriff der sequenziellen Komorbidität verwendet (Grafik). Diese gibt es nicht nur innerhalb der Angsterkrankungen, sondern auch darüber hinaus: Angsterkrankungen erhöhen das Risiko, im Verlauf andere psychische Erkrankungen wie Depression oder substanzgebundene Störungen (9) zu entwickeln. So zeigte zum Beispiel eine dänische Studie in einer Kohorte von 3 380 059 Personen, dass bei Angsterkrankungen im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung die „Adjusted Incidence Rate Ratio“ (IRR) für eine depressive Episode bei 3,0 (95-%-Konfidenzintervall [KI]: [2,8; 3,1]) und für eine rezidivierende depressive Störung bei 5,0 (95-%-KI: [4,8; 5,2]) lag (10).

Früh beginnende Angsterkrankungen erhöhen das Risiko, im weiteren Verlauf des Lebens auch andere psychische Erkrankungen zu entwickeln (sequenzielle Komorbidität) (modifiziert nach [e7]
Früh beginnende Angsterkrankungen erhöhen das Risiko, im weiteren Verlauf des Lebens auch andere psychische Erkrankungen zu entwickeln (sequenzielle Komorbidität) (modifiziert nach [e7]
Grafik
Früh beginnende Angsterkrankungen erhöhen das Risiko, im weiteren Verlauf des Lebens auch andere psychische Erkrankungen zu entwickeln (sequenzielle Komorbidität) (modifiziert nach [e7]

Aber auch hinsichtlich der Entwicklung und Prognose somatischer Erkrankungen spielen Angsterkrankungen eine wesentliche Rolle: So war in einer longitudinalen Studie an 293 kardiovaskulär und autoimmunologisch gesunden Probanden mit einem medianen Alter von 55 Jahren die in der 18F-Fluorodexoyglucose Positronenemissionstomografie/Computertomografie gemessene Amygdala-Aktivierung, wie sie ganz zentral charakteristisch bei Angsterkrankungen auftritt, mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen im anschließenden Beobachtungszeitraum von im Median 3,7 Jahren assoziiert (insgesamt N = 22 Neuerkrankungen, Hazard Ratio [HR] = 1,6, 95-%-KI: [1,27; 1,98]); das heißt ein 1,6-mal erhöhtes Risiko für eine kardiovaskuläre Erkrankung pro Erhöhung der einfachen Standardabweichung für das amygdaläre Signal. Dieser Zusammenhang schien durch eine erhöhte Knochenmarksaktivität und arterielle Entzündung mediiert zu sein. Bei der Interpretation dieser Befunde muss bemerkt werden, dass die Amygdalaaktivierung ein allgemeines Maß für emotionale Prozesse darstellt und nicht spezifisch für Angst oder Angsterkrankungen ist (11).

In einer Metaanalyse von 16 Kohortenstudien (Health Survey for England [HSE], Scottish Health Survey [SHS]) mit insgesamt 163 363 bei Studieneinschluss gemäß eigenen Angaben nicht an Krebs erkrankten Männern und Frauen zeigte sich, dass nach Korrektur für Alter, Geschlecht, Bildungsstand, Rauchen und Alkoholkonsum bei insgesamt 4 353 Todesfällen Personen mit einem bei Studieneinschluss höheren Angst-/Depressionsscore in einem sich anschließenden Zeitraum von durchschnittlich 9,5 Jahren ein signifikant höheres Risiko für einen letalen Verlauf einer Krebserkrankung hatten (Multivariable Adjusted Hazard Ratio: 1,32; 95-%-KI: [1,18; 1,48]) als Personen mit niedrigen Angst-/Depressionssymptomen (GHQ-12: 0–6). Dies traf besonders für kolorektale Krebserkrankungen, Prostatakarzinome, Pankreaskarzinome, Ösophaguskarzinome und Leukämie zu. Neben anderen möglicherweise unberücksichtigten konfundierenden Variablen ist nicht auszuschließen, dass bei Personen mit bei Studieneinschluss erhöhten Angst-/Depressionsscores bereits eine unerkannte subklinische Krebserkrankung vorlag, die im Sinne einer sogenannten „reversen Kausalität“ zu erhöhtem psychischen Stress führte. Diesem möglichen Einfluss einer bereits bei Studieneinschluss bestehenden okkulten Krebserkrankung wurde dadurch begegnet, dass bereits innerhalb der ersten fünf Jahre des Beobachtungszeitraums verstorbene Teilnehmer aus der Analyse ausgeschlossen wurden (12).

Das Erkennen und eine entsprechend frühzeitige Behandlung von Angsterkrankungen könnten also sekundär präventiv wirksam im Hinblick auf weitere psychische wie somatische Erkrankungen werden beziehungsweise einen positiven Einfluss auf den Verlauf somatischer Erkrankungen haben, wobei der Zusammenhang von Früherkennung und Prävention noch durch randomisierte kontrollierte Studien zu klären ist.

Ätiologie

Angsterkrankungen zählen zu den sogenannten komplex-genetischen Erkrankungen, die dadurch gekennzeichnet sind, dass Umweltfaktoren mit multiplen genetischen Varianten an verschiedenen chromosomalen Loki bei der Pathogenese interagieren. Aus Familienstudien weiß man, dass Angehörige ersten Grades von Panikpatienten ein etwa 3- bis 5-fach höheres Erkrankungsrisiko haben als die Allgemeinbevölkerung. Auch bei der generalisierten Angststörung und den spezifischen Phobien findet sich eine erhöhte Familialität. Die Heritabilität, das heißt der Anteil genetischer Faktoren bei der Entstehung der Angsterkrankungen, liegt bei 30–67 %, wobei die verbleibende Varianz jeweils durch individuelle negative Umweltfaktoren wie zum Beispiel Lebensereignisse, erklärt wird (13). Dazu zählen zum Beispiel (14):

  • Missbrauch und Vernachlässigung (emotional und/oder körperlich)
  • sexuelle Gewalt
  • chronische Erkrankungen
  • Verletzungen
  • Todesfälle
  • Trennungen/Scheidungen oder
  • finanzielle Probleme (14).

Positive Umweltfaktoren wie Bewältigungsstrategien, sichere Bindungsstile, stützende Lernerfahrungen oder ein gutes soziales Netzwerk können hingegen – selbst bei einer genetischen Risikofaktorkonstellation – die Resilienz erhöhen. Weiterhin werden zunehmend epigenetische Mechanismen in der Ätiologie von Angsterkrankungen diskutiert. Epigenetische Mechanismen sind biochemische Prozesse wie zum Beispiel DNA-Methylierung oder Histonacetylierung, die an der DNA oder ihrer Raumstruktur angreifen, die DNA-Sequenz selbst aber nicht verändern. Sie wirken wesentlich bei der Steuerung der Genaktivität mit und weisen eine ausgeprägte zeitliche Plastizität auf, die durch Lebensereignisse wie auch durch psychotherapeutische Interventionen beeinflusst wird. Epigenetische Prozesse könnten damit eine entscheidende Rolle an der Schnittstelle zwischen Adaptation und Maladaptation, das heißt der Vermittlung von Resilienz und Risiko, spielen und damit in Integration des genetischen beziehungsweise umweltbedingten Risikos letztlich zur Auslösung von Angsterkrankungen beitragen. Ähnlich wie bei der Genetik handelt es sich hier um jeweils kleine individuelle Effekte (15). Erste epigenetische Pilotstudien an kleinen Kollektiven von Patienten mit Angsterkrankungen legen veränderte DNA-Methylierungsmuster von Risikogenen bei Angsterkrankungen nahe, wobei eine erfolgreiche Psychotherapie beziehungsweise pharmakologische Behandlung zu einer Normalisierung dieser veränderten epigenetischen Muster zu führen scheint (16).

Neuronale Strukturen des Angstnetzwerks umfassen die Amygdala, über deren Efferenzen zum Hypothalamus, zum Locus coeruleus und zum periaquäduktalen Grau die zentralen und peripheren Symptome der Angstreaktion gesteuert werden, sowie die auf die Amygdala inhibitorisch wirksamen Gebiete des präfrontalen Kortex beziehungsweise anterioren Cingulums (17, 18). Weitere Gehirnregionen des Angstnetzwerks sind die Insula, die interozeptive Signale integriert, sowie der Bed Nucleus der Stria Terminalis, für den in den letzten Jahren eine zentrale Rolle bei der sogenannten „sustained anxiety“ – wie sie typisch für die Generalisierte Angststörung, die Panikstörung und die Soziale Angststörung ist – propagiert wird (19).

Lernen spielt sowohl in der Entwicklung, der Aufrechterhaltung, aber auch in der Behandlung von Angsterkrankungen eine wesentliche Rolle. Klassische und operante Konditionierung werden wirksam und die Vermeidung trägt zur Aufrechterhaltung der Störung bei. Daneben scheint es eine evolutionäre Bereitschaft zu geben, bezüglich der Objekte spezifischer Phobien schneller eine übersteigerte Angstreaktion, das heißt eine spezifische Phobie zu entwickeln; Seligman spricht von Preparedness (Bereitschaft) (e8). Auch Persönlichkeitseigenschaften, insbesondere der Neurotizismus, stehen in Zusammenhang mit der Entstehung von Angsterkrankungen (e9). Extinktionslernen im Rahmen von In-vivo-Exposition wird heutzutage als Umlernen und nicht als Löschung angesehen.

Therapie

Nach den im Mai 2014 veröffentlichten S3-Leitlinien zur Behandlung von Angsterkrankungen (20) sollen zur Behandlung Psychotherapie und Pharmakotherapie gleichwertig angeboten werden, wobei als Entscheidungskriterien die Schwere der Erkrankung, die Präferenz des informierten Patienten, Wirkeintritt, Nachhaltigkeit, unerwünschte Wirkungen und Verfügbarkeit herangezogen werden sollen. Im Fall einer unzureichenden Wirksamkeit einer Therapieform soll die jeweils andere Therapieform beziehungsweise eine Kombination angeboten werden. Lediglich bei den spezifischen Phobien besteht höchster Evidenz- beziehungsweise Empfehlungsgrad einzig für die Psychotherapie, während medikamentöse Interventionen nicht indiziert sind.

Bei allen Angsterkrankungen kommt der kognitiven Verhaltenstherapie unter allen psychotherapeutischen Verfahren der höchsten Evidenz- und Empfehlungsgrad (Ia; A) zu. Erste randomisierte kontrollierte Studien zeigen die klinische Wirksamkeit psychodynamischer Therapieverfahren, zum Beispiel bei der sozialen Phobie (21). Die psychodynamische Psychotherapie wurde in den aktuellen S3-Leitlinien aufgrund der noch mangelhaften Studienlage allerdings nur mit dem Evidenzgrad IIa bewertet, mit der Empfehlung diese Form der Psychotherapie dann anzubieten, wenn sich eine kognitive Verhaltenstherapie als nicht wirksam erwiesen hat, nicht verfügbar ist oder wenn eine diesbezügliche Präferenz des informierten Patienten besteht (20). Auch wenn sich die kognitive Verhaltenstherapie der verschiedenen Angsterkrankungen unterscheidet, ist ein Element allen gemeinsam: Der Betroffene muss die Erfahrung machen, dass die situativ induzierte Angst unbegründet und ungefährlich ist, was am besten mit therapeutenbegleiteter Exposition gelingt (22), in der die Habituation der Angstreaktion erlebt werden muss und die zentrale Befürchtung widerlegt wird. Zunehmend wird auch Exposition in virtueller Realität in kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen integriert (23).

Über alle Angststörungen hinweg finden sich im Vergleich zu Medikamentenplacebo moderat ausgeprägte Effekte für die kognitive Verhaltenstherapie (Cohen’s d = 0,57), aber auch für die medikamentöse Behandlung (zum Beispiel Sertralin d = 0,54, Venlafaxin d = 0,50) (24). Werden nur die Prä-Post-Veränderungen untersucht, so finden sich bemerkenswert große Effektstärken bei der Pharmakotherapie (selektive Serotonin und Noradrenalin Wiederaufnahme-Hemmer [SNRI] d = 2,25) im Vergleich zur kognitiven Verhaltenstherapie (d = 1,30) (24). Die Kombinationsbehandlung ist meist der jeweiligen Monotherapie nicht überlegen (20). In einer Metaanalyse der wenigen Studien mit längeren Nachbeobachtungszeiträumen kamen Bandelow et al. (25) zum Ergebnis, dass es 26–104 Wochen nach Beendigung der kognitiven Verhaltenstherapie zu einer weiteren Verbesserung der Symptomatik gekommen war. Nach Pharmakotherapie gab es im Nachbeobachtungszeitraum keine Verschlechterung, aber auch keinen signifikanten Unterschied zur kognitiven Verhaltenstherapie.

Zu den pharmakologischen Behandlungsoptionen mit höchstem Evidenzgrad zählen grundsätzlich Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSRI) und SNRI sowie für die generalisierte Angststörung auch der Kalziumkanal-Modulator Pregabalin (Tabelle 2).

Pharmakologische Therapie von Angsterkrankungen gemäß S3-Leitlinien (21)
Pharmakologische Therapie von Angsterkrankungen gemäß S3-Leitlinien (21)
Tabelle 2
Pharmakologische Therapie von Angsterkrankungen gemäß S3-Leitlinien (21)

Dabei sollte der Patient neben der allgemeinen Aufklärung über die spezifischen Nebenwirkungen der einzelnen Stoffklassen darauf hingewiesen werden, dass die Wirkung von Antidepressiva mit einer Latenz von etwa zwei Wochen (Bereich 1–6 Wochen) einsetzt und es anfänglich zu einer Verstärkung von Nervosität, Unruhe und Angst kommen kann, sodass eine niedrige Einstiegsdosis gewählt und langsam aufdosiert werden sollte (Kasten).

Einsatz von nicht zugelassenen Medikamenten zur Behandlung von Angsterkrankungen
Einsatz von nicht zugelassenen Medikamenten zur Behandlung von Angsterkrankungen
Kasten
Einsatz von nicht zugelassenen Medikamenten zur Behandlung von Angsterkrankungen

In der klinischen Praxis stellt sich schließlich die Frage, wie lange eine pharmakologische Therapie fortgeführt werden soll, um einen Rückfall zu verhindern. Bei grundsätzlich hohen Responseraten von circa 80 % sind bei zu frühem Absetzen der Medikation die Rückfallraten nicht zu vernachlässigen. Bei der Panikstörung zum Beispiel wird bei 15–50 % der Patienten 6–12 Monate nach Absetzen von Trizyklika, SSRI oder Venlafaxin ein Rückfall beobachtet. Entsprechend wird nach Beendigung der Akutphase eine Erhaltungstherapie über mindestens 6–12 Monate, bei SSRI und SNRI, in der erreichten und wirksamen Zieldosishöhe empfohlen. In der Absicht, das Medikament abzusetzen, sollte in jedem Fall ein graduelles Ausschleichen erfolgen, zum Beispiel nach einer Therapie über 40 Wochen eine graduelle Dosisreduktion über zwölf Wochen hinweg (27).

Benzodiazepine sind für die Akutbehandlung von „Spannungs-, Erregungs- und Angstzuständen“ zugelassen. Die S3-Leitlinien zur Behandlung von Angststörungen äußern sich allerdings ausgesprochen kritisch zum Einsatz von Benzodiazepinen bei Angsterkrankungen: „Benzodiazepine sind bei Panikstörung/Agoraphobie/bei der generalisierten Angststörung/bei der sozialen Phobie wirksam (Ia; Leitlinienadaptation). Patienten mit einer Panikstörung/Agoraphobie/generalisierten Angststörung/sozialen Phobie sollen Benzodiazepine dennoch aufgrund der gravierenden Nebenwirkungen (Abhängigkeitsentwicklung et cetera) nicht angeboten werden. In Ausnahmefällen (zum Beispiel schwere kardiale Erkrankungen, Kontraindikationen für Standardmedikamente, Suizidalität und andere) können Benzodiazepine unter sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung zeitlich befristet angewendet werden.“ Der Entzug von oft über Monate und Jahre eingenommenen Benzodiazepinen stellt eine besondere Herausforderung in der Behandlung von Patienten mit Angsterkrankungen dar (28). Nicht selten muss dieser stationär erfolgen, und für wenige der Behandlungsempfehlungen gibt es eine gute Evidenzlage.

Während die kognitive Verhaltenstherapie beziehungsweise die Psychopharmakotherapie als Mittel der ersten Wahl in der Behandlung von Angsterkrankungen angesehen werden, wurden in den vergangenen Jahren weitere Therapiestrategien untersucht beziehungsweise im klinischen Alltag angewendet, wie zum Beispiel:

  • metakognitive Therapie (29)
  • Akzeptanz- und Commitmenttherapie (ACT) (30)
  • achtsamkeitsbasierte Verfahren (31)
  • nichtinvasive Stimulationsverfahren wie repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) oder transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS) (32)
  • aber auch körperliche Aktivität und Sport (33).

Es bedarf einer systematischen Literaturauswertung um die Bedeutung neuerer Studien für die Leitlinienempfehlungen einzuordnen.

Von besonderem Interesse ist aus unserer Sicht die Anwendung von körperlicher Aktivität und Sport bei der Behandlung von Angsterkrankungen. Nicht als alleinige Intervention, aber in Kombination mit den Therapieverfahren der ersten Wahl wird diese kostengünstige und nebenwirkungsarme Behandlung im klinischen Alltag noch viel zu selten eingesetzt (33). Sehr starke prä-post-Effektstärken von g = −1,23 (24) klingen beeindruckend, finden sich jedoch nicht bei Studien mit aktiven Kontrollgruppen (34). Auch einzelne Ausdauertrainingseinheiten können anxiolytisch wirksam sein (e13e15) beziehungsweise möglicherweise auch die Wirkung einer Expositionstherapie verstärken (35).

Neben der beschriebenen Pharmakotherapie werden in Praxisleitlinien psychologische Behandlungen der Angsterkrankungen auch in der hausärztlichen Versorgung empfohlen: essenzielle Behandlungsbausteine sind (20):

  • Beratung
  • Psychoedukation über Angst- und Angststörungen,
  • Anleitung zu Angst-Konfrontationsübungen in vivo und
  • Einsatz von Selbsthilfe-Manualen (20).

Hausarzt und Patient entwickeln den sich schrittweise intensivierenden Behandlungsplan gemeinsam (partizipative Entscheidungsfindung). Mit zugewandter und beratender Begleitung des Hausarztes durchläuft der Patient dann spezifische Angstübungen (36). Basierend auf der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) werden Angst-Konfrontationsübungen in kontrollierter Weise durchgeführt. Bei der Panikstörung ist insbesondere die Konfrontation mit den sogenannten „interozeptiven Reizen“ (als Übung, unter anderem 60 Sekunden Hyperventilation unter Aufsicht) relevant, und anschließend bei der Agoraphobie insbesondere die Konfrontation mit den sogenannten „situativen Reizen“ (unter anderem alleine Zug fahren). Wichtig sind Nachbesprechungen, um das neue Erleben und den damit verbundenen Lernerfolg des Patienten zu festigen. Die als angstauslösend gewerteten Reize werden nun wieder angemessen beurteilt. Geschulte Praxismitarbeiterinnen können den Patienten bei seinen Übungen im Sinne eines einfachen Case-Managements unterstützen. In regelmäßigen Anrufen erheben sie Befunde anhand einer knappen Symptom-Checkliste. Diese Liste steht im Zentrum der Kommunikation zwischen Arzt, Patient und Medizinischen Fachangestellten (37). Sie ermöglicht es, die Situation des Patienten rasch zu erfassen und sicher an den Arzt zu berichten, sodass er zeitnah reagieren kann. Bleibt eine zeitnahe Verbesserung unter hausärztlicher Behandlung aus, sollten umgehend Psychiater oder Psychotherapeuten einbezogen werden. Im Rahmen einer ambulanten Therapie konnte gezeigt werden, dass die begleitete Exposition bei Patienten mit Panikstörung und Agoraphobie besser wirksam ist als die nur angeleitete (22). Die Expositionsbegleitung ist auch für die Therapeuten anstrengend (38), wie man an einer Aktivierung des Stresshormonsystems insbesondere bei massierter Exposition (Flooding) sehen kann (39).

Prävention

Angesichts der hohen Prävalenz und Chronizität, des ausgeprägten individuellen Leidens, der hohen sozioökonomischen Implikationen und auch im Hinblick auf die Funktion von Angsterkrankungen als Vorläufererkrankungen von Depression und Suchterkrankungen sowie komplizierendem Faktor bei somatischen Erkrankungen kommt der Entwicklung und Evaluation von präventiven Maßnahmen eine entscheidende Bedeutung zu (40). Universelle präventive Maßnahmen, die ungeachtet des Risikostatus angeboten werden, können bereits mit kleinen Effekten eine hohe Anzahl von klinisch manifesten Angsterkrankungen verhindern, sind aber aufgrund der unselektierten und damit großen Zielgruppe sehr kostenintensiv und organisatorisch aufwendig. Gezielte Programme, das heißt selektive primärpräventive Maßnahmen, sind beispielsweise das „Cool Little Kids“-Programm oder das sogenannte „friends“-Programm. Diese Maßnahmen sind besonders hinsichtlich der Verhinderung der Entwicklung von klinisch manifesten Angsterkrankungen in Hoch-Risikokollektiven im kritischen Zeitfenster der Kindheit und Adoleszenz wirksam. Beispielhaft ist eine longitudinale, randomisierte kontrollierte Studie zu nennen, die in einer Population von 3- bis 5-jährigen Vorschulkindern mit gehemmtem Verhalten eine signifikante Überlegenheit des „Cool Little Kids“-Programms gegenüber der Kontrollgruppe ergab. Nach 12 (p = 0,03), 24 (p = 0,03) und 36 (p = 0,01) Monaten und auch noch nach einem Katamnesezeitraum von elf Jahren – allerdings nur bei den dann circa 15-jährigen Mädchen (Cohen’s d= 0,55, p = 0,04) – führte die präventive Intervention zu einer signifikanten Reduktion der Inzidenz von Angsterkrankungen (e16, e17). Die indizierte Prävention bei Personen mit bereits subklinischen Symptomen hat signifikante Erfolge bei der Verhinderung der Manifestation klinisch relevanter Angsterkrankungen und stellt die wahrscheinlich kosteneffektivste präventive Maßnahme dar. Metaanalytische Studien ergaben kleine Effektstärken für die Wirksamkeit von Prävention bei Angst, wobei gezielte im Vergleich zu universellen Maßnahmen direkt nach der Intervention etwas besser abschneiden (Cohen’s d = 0,26 versus Cohen’s d = 0,17 [e18, e19]). Im deutschen Sprachraum verfügbare Präventionsmanuale umfassen zum Beispiel das „friends“-Programm, das Trennungsangstprogramm für Familien (TAFF), das Programm „Mutig werden mit Til Tiger“ oder das Gesundheits- und Optimismus-Programm. Angesichts dieser ersten Daten sind präventive Maßnahmen bei psychischen Erkrankungen und damit insbesondere den häufigen und sozioökonomisch hochrelevanten Angsterkrankungen dringend weiter im Detail systematisch zu beforschen und bei robusten Effekten zeitnah in das Gesundheitssystem zu implementieren.

Angststörungen
Zur behandlungsbedürftigen Krankheit wird Angst, wenn sie ohne Bedrohung oder übersteigert auftritt und den Betroffenen daran hindert, ein normales Leben zu führen.

Geschlechtsverhältni
Frauen erkranken zwei- bis dreimal häufiger an Angsterkrankungen als Männer.

Erstmanifestationsalter
Angsterkrankungen beginnen häufig in Kindheit/Jugend beziehungsweise im frühen Erwachsenenalter.

Sequenzielle Komorbidität
Angsterkrankungen erhöhen das Risiko, weitere psychische Erkrankungen zu entwickeln.

Generalisierte Angststörung
Diese Form der Angsterkrankung äußert sich durch ängstliche Besorgnis, Anspannung und Befürchtungen in Bezug auf alltägliche Ereignisse und Probleme.

Panikstörungen sind charakterisiert durch
wiederholte und unerwartete Panikattacken (Angstanfälle) mit physischen (Herzrasen, Atemnot, Schwitzen, Missempfindungen, Übelkeit) und psychischen Symptomen (Angst bis hin zu Todesangst, Angst vor Kontrollverlust, Fremdheitsgefühl).

Genetische Faktoren
Die Heritabilität, das heißt der Anteil genetischer Faktoren bei der Entstehung der Angsterkrankungen, liegt bei 30–67 %, wobei die verbleibende Varianz jeweils durch individuelle negative Umweltfaktoren, wie zum Beispiel Lebensereignisse, erklärt wird.

Behandlung
Angsterkrankungen können mit Psychotherapie oder Medikamenten und deren Kombination behandelt werden.

Psychotherapie
Psychotherapie der ersten Wahl ist die kognitive Verhaltenstherapie.

Psychopharmakotherapie
Meist werden selektive Serotonin/Noradrenalin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSRI, SNRI) verwendet.

Benzodiazepine
Benzodiazepine sind für die Akutbehandlung von „Spannungs-, Erregungs- und Angstzuständen“ zugelassen. Die S3-Leitlinien zur Behandlung von Angststörungen äußern sich aufgrund gravierender Nebenwirkungen kritisch zu ihrem Einsatz.

Essenzielle Behandlungsbausteine in der Therapie der Panikstörung mit Agoraphobie sind

  • Beratung
  • Psychoedukation über Angst- und Angststörungen
  • Anleitung zu Angst-Konfrontationsübungen in vivo und
  • Einsatz von Selbsthilfe-Manualen

Sporttherapie
Sport ist anxiolytisch wirksam und kann kurz-, aber auch langfristig therapeutisch genutzt werden.

Panikstörungen
Bei der Panikstörung ist insbesondere die Konfrontation mit den sogenannten „interozeptiven Reizen“ relevant und anschließend bei der Agoraphobie insbesondere die Konfrontation mit den sogenannten „situativen Reizen“ (zum Beispiel alleine Zug fahren).

Begleitende Exposition
Im Rahmen einer ambulanten Therapie konnte gezeigt werden, dass die begleitete Exposition bei Patienten mit Panikstörung und Agoraphobie besser wirksam ist als die nur angeleitete.

Präventionsmanuale
Im deutschen Sprachraum verfügbare Präventionsmanuale umfassen zum Beispiel das „friends“-Programm, das Trennungsangstprogramm für Familien (TAFF), das Programm „Mutig werden mit Til Tiger“ oder das Gesundheits- und Optimismus-Programm

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 30. 4. 2018, revidierte Fassung angenommen: 31. 7. 2018

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Andreas Ströhle

Charité – Universitätsmedizin Berlin, corporate member of the Freie Universität Berlin, Humboldt-Universität zu Berlin, and Berlin Institute of Health

Department of Psychiatry and Psychotherapy

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Campus Charité Mitte

Charitéplatz 1, 10117 Berlin

andreas.stroehle@charite.de

Zitierweise
Ströhle A, Gensichen J, Domschke K: The diagnosis and treatment of anxiety disorders. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 611–20. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0611

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit3718 oder über QR-Code

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Prof. Dr. med.
Dipl.-Päd.
Jochen Gensichen, MPH
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Freiburg und
Medizinische Fakultät der Universität
Freiburg:
Prof. Dr. Dr. med.
Katharina Domschke
Früh beginnende Angsterkrankungen erhöhen das Risiko, im weiteren Verlauf des Lebens auch andere psychische Erkrankungen zu entwickeln (sequenzielle Komorbidität) (modifiziert nach [e7]
Früh beginnende Angsterkrankungen erhöhen das Risiko, im weiteren Verlauf des Lebens auch andere psychische Erkrankungen zu entwickeln (sequenzielle Komorbidität) (modifiziert nach [e7]
Grafik
Früh beginnende Angsterkrankungen erhöhen das Risiko, im weiteren Verlauf des Lebens auch andere psychische Erkrankungen zu entwickeln (sequenzielle Komorbidität) (modifiziert nach [e7]
Einsatz von nicht zugelassenen Medikamenten zur Behandlung von Angsterkrankungen
Einsatz von nicht zugelassenen Medikamenten zur Behandlung von Angsterkrankungen
Kasten
Einsatz von nicht zugelassenen Medikamenten zur Behandlung von Angsterkrankungen
Klinische Symptomatik von Angststörungen nach ICD-10 (4)
Klinische Symptomatik von Angststörungen nach ICD-10 (4)
Tabelle 1
Klinische Symptomatik von Angststörungen nach ICD-10 (4)
Pharmakologische Therapie von Angsterkrankungen gemäß S3-Leitlinien (21)
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Tabelle 2
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