ArchivDeutsches Ärzteblatt PP9/2018Reformen in der Psychotherapie: Quantität statt Qualität

POLITIK

Reformen in der Psychotherapie: Quantität statt Qualität

PP 17, Ausgabe September 2018, Seite 392

Lieberz, Klaus

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Die Reformen in der Richtlinienpsychotherapie konnten die grundlegenden Probleme in Forschung und Versorgungspraxis nicht lösen. Finanzielle Motivationen ergreifen den Raum, den Mängel in der wissenschaftlichen Begründung der Psychotherapie lassen. Ein Kommentar

Nach den Reformen der Psychotherapie-Richtlinien und der Psychotherapie-Vereinbarung die beruhigende Gewissheit vorneweg: Es wird auch weiterhin Psychotherapie zum Wohle der Patienten in diesem Lande geben. Die vorgenommenen Veränderungen der psychotherapeutischen Rahmenbedingungen sind zwar im Großen und Ganzen eher ein politischer „Kuhhandel“ als ein fachlich-inhaltlich begründetes Vorgehen. Aber nach der Reform ist vor der Reform. Dies kann einerseits tröstlich sein, andererseits verheißt es im Bereich der Psychotherapie nicht viel Gutes.

Grundlegende Probleme

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Es stand von vornherein fest, dass Veränderungen an der Richtlinienpsychotherapie (RLPT) die grundlegenden Probleme in der psychotherapeutischen Forschung (1) und Versorgungspraxis nicht würden lösen können. Dies sind unter anderem Schwierigkeiten in der Diagnostik und Differenzialindikation, mangelnde professionelle Ausrichtung der Psychotherapie, zu wenige Vollzeitpraxen, zu wenig Männer, zu wenig Ärzte, zu wenig Geld, mangelnde Verzahnung zwischen stationärem und ambulantem Versorgungssektor. So ist es auch nicht verwunderlich, dass der Teil der RLPT, der am dringendsten veränderungsbedürftig ist, nämlich die sogenannte Psychosomatische Grundversorgung, ausgelassen wurde. Tausende von Ärzten sind in diesem Bereich tätig und leisten hier grundlegende diagnostische, motivierende und in Ansätzen therapeutische Arbeit. Statt diese Basis zu nutzen, wurden Teile der Diagnostik und Vorbehandlung aus rein politischen Gründen in die RLPT, im engeren Sinne, verbracht. Diese Verschiebung hat sicher damit zu tun, dass im Bereich der engeren RLPT andere rechtliche und wirtschaftliche Bedingungen herrschen und damit das Interesse der Psychotherapeuten selbst eher hierauf zentriert ist. Die Ärztekammern und die Bundes­psycho­therapeuten­kammer zeichnen sich jedenfalls, wie auch die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), nicht durch besonderen Gestaltungswillen auf diesem grundlegenden Feld aus. Statt der Versorgung der Patienten scheint die Versorgung der Therapeuten im Vordergrund zu stehen.

Ein weiteres Beispiel des zu kritisierenden Vorgehens liefert die Gruppentherapie. Nachdem von allen Beteiligten jahrzehntelang dabei zugesehen wurde, wie die Gruppentherapie „ausblutet“, ist jetzt – wohl am ehesten geleitet von den Interessen der Krankenkassen – eine an sich löbliche Stützung der Gruppentherapie erfolgt und schlägt sich sogar in der Honorierung nieder. Nun haben die Krankenkassen ja nicht plötzlich ihr Herz für die Gruppentherapie entdeckt, sondern hier dürften vornehmlich ökonomische Überlegungen im Vordergrund stehen. Dies ist auch deshalb fragwürdig, da zweifelhaft ist, ob sich die Hoffnungen erfüllen werden. Die vorgenommenen inhaltlichen Veränderungen waren nicht gut vorbereitet. Ihnen ging jedenfalls keine ausgiebige öffentliche und wissenschaftliche Diskussion voraus. Die nun mögliche Kombination von Einzel- und Gruppentherapie ist wissenschaftlich nicht gut begründet. Der häufige Bezug auf die guten Erfahrungen im stationären Bereich ist untauglich, da hier aus verschiedenen Gründen ganz andere Bedingungen vorherrschen als im ambulanten Versorgungsbereich mit seiner freien Arztwahl. Auch wenn sich rein pragmatisch das Behandlungsarsenal damit erweitert hat, ist das Ergebnis unbefriedigend. Jedenfalls hat sich eine nicht unerhebliche Konfusion bei Therapeuten und Gutachtern etabliert, und eine weitere Öffnung hin zur therapeutischen Beliebigkeit (Eklektizismus) ist damit erfolgt. Ganz davon abgesehen ist das grundlegende differenzialindikatorische Problem (welcher Patient in welche Behandlung – hier also Gruppentherapie) damit natürlich nicht gelöst.

Kurzsichtigkeit bei Berichten

Die von verschiedenen Seiten angestrebte Erleichterung der Bedingungen im Sinne von kürzeren und weniger Berichten ist ein zweifelhafter Erfolg, es erscheint eigennützig und kurzsichtig. Aus der Sicht des einzelnen Therapeuten mag dies vorteilhaft sein, allerdings ist zweifelhaft, ob es dem einzelnen Patienten weiterhilft, wenn der Therapeut schlechter vorbereitet in die Behandlung geht. Als Beispiel mag hier die fast nebensächlich anmutende Veränderung des Berichtsleitfadens dienen. Mit diesem Leitfaden sind wesentliche „Essentials“ der Psychotherapie infrage gestellt worden, zum Beispiel die biografische Ableitung der Psychodynamik (3,4). Welche Lobbyistenverbände diese Veränderungen lanciert haben, wäre natürlich von großem Interesse. Der Verflachung des psychotherapeutischen Vorgehens wird damit ein weites Tor geöffnet. Qualität sieht anders aus. Dabei sind für die Etablierung angemessener Qualitätsstandards vor allem die Psychotherapeuten selbst verantwortlich. Die ständige Absenkung der Ansprüche an eine qualitätsvolle Psychotherapie auch mit externer Qualitätssicherung lässt letztlich die Frage aufkommen, ob die RLPT überhaupt noch eine ist, die den Namen und die damit verbundenen Vorteile verdient.

Es ist viel Gestaltungsspielraum an die Krankenkassen abgetreten worden. Nach den jetzigen Erfahrungen ist nicht davon auszugehen, dass alle Krankenkassen die ihnen nun vermehrt zugestandene Entscheidungsmöglichkeit über Verlängerungen der Behandlung verantwortungsvoll nutzen. Dies wird insbesondere dann deutlich werden, wenn sich die finanziellen Möglichkeiten in Zukunft wieder verschlechtern. Einige Krankenkassen streben ja auch offen den Ausstieg aus dem auf ihren eigenen Wunsch hin 1967 eingeführten Gutachterverfahren (GAV) an. Welche Strategie dahintersteht, wenn es denn überhaupt eine gibt, bleibt offen. Das den Krankenkassen am meisten auf den Nägeln brennende Problem der Mengensteuerung ist mit dem „Geschraube“ an den Richtlinien jedenfalls nicht in den Griff zu bekommen. Welche Strategie die Psychotherapeuten und ihre Verbände haben, bleibt angesichts der unterschiedlichen Interessenlage der verschiedenen Gruppierungen ohnehin offen.

Qualitätssicherung fraglich

Vor diesem Hintergrund stellt man nun also de facto den Einstieg in den Ausstieg des Gutachterverfahrens fest. Man kann über dieses und die damit verbundene Qualitätssicherung sicher unterschiedlicher Meinung sein. Es ist allerdings bisher in allen Diskussionen nicht deutlich geworden, was eine sinnvollere und weiterführende Alternative wäre, sofern man an der Notwendigkeit einer unabhängigen, externen Qualitätssicherung festhalten möchte. Dafür scheint angesichts der Besonderheiten in der Psychotherapie einiges zu sprechen. Die Erfahrungen mit dem von der Techniker Krankenkasse durchgeführten Forschungsprojekt (TK-Modell [6]) haben deutlich gemacht, dass andere Möglichkeiten weder den Qualitätsanspruch unterschiedlicher Therapieverfahren ausreichend berücksichtigen können noch mit weniger Aufwand verbunden sind. Im „Psychobereich“ ist und bleibt bis auf Weiteres die Meinung von erfahrenen und ausgewiesenen Kollegen der „Goldstandard“. Dies schließt sinnvolle Ergänzungen der Datenerhebung natürlich nicht aus, wer die zu erhebenden Daten dann freilich zu welchem Zweck verwenden darf, bleibt wohl weiter strittig. Zudem ergibt sich aus den Erfahrungen mit dem TK-Modell die Frage, ob ein einheitliches verfahrensunabhängiges Vorgehen zur Qualitätssicherung überhaupt sinnvoll und möglich ist. Die Bemühungen um eine Evaluation der RLPT waren jedenfalls bisher auf allen Seiten sehr gering (2, 3, 4, 5, 6 ,7). Die KBV (7) hat kurz vor Beginn der Verhandlungen über die Änderungen der RLPT zwar Daten zur Verfügung gestellt, wobei sich die Frage stellt, warum erst zu diesem Zeitpunkt und gerade dann. Offensichtlich sollten beabsichtigte Veränderungsschritte damit begründet werden. Dieses Vorgehen lässt deutlich werden, dass Daten, sofern vorhanden, entweder nicht oder so spät in die Öffentlichkeit gebracht worden sind, dass eine wissenschaftliche Debatte hierzu nicht mehr möglich ist. Die politische Funktion des Datenmaterials stand hier erkennbar im Vordergrund. Die RLPT ist und bleibt eine „black box“ und dies scheint auch wohl so gewollt zu sein.

Die mit juristischen Winkelzügen herbeigeführte faktische Abschaffung des Gutachterverfahrens (aktuell gibt es mehr als 600 Gutachter) lässt nicht nur die Frage nach sinnvollen Alternativen dringlich werden. Der einzelne Gutachter kann jedenfalls auf der jetzigen Informationsbasis keinen Einblick in die Versorgungsrealität mehr gewinnen. Natürlich wird sich das eine oder andere „Fragebögelchen“ schon finden, um ersatzweise den formalen Anspruch auf Erhalt der Qualitätssicherung zu demonstrieren, denn die Vorteile der Richtlinien-Psychotherapie möchte wohl kaum jemand infrage stellen.

Keine Grundlage für Kommentar

Mit der faktischen Abschaffung entfällt freilich auch die Grundlage für die Erstellung des Faber-Haarstrick-Kommentars (8). Dieser seit 1967 vorliegende und fortlaufend überarbeitete Kommentar ist ja für die in der Praxis tätigen Therapeuten nicht nur eine kurze Orientierungshilfe, sondern er ist vor allem auch eine entscheidende Klammer im psychotherapeutischen Versorgungssystem. Mit dem Kommentar wird also auch seine vereinende und befriedende Wirkung entfallen und man wird sich, bei der notorischen Zerstrittenheit in der psychotherapeutischen Gemeinschaft auf entsprechende Wirkungen einstellen dürfen.

Festzuhalten bleibt, dass bei der aktuellen Reform der Richtlinienpsychotherapie die Eigendynamik des Geldes den Weg gewiesen hat und mit Macht den Raum ergreift, den die Mängel in der wissenschaftlichen Begründung der Psychotherapie lassen.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    PP 2018; 16 (9): 392–3

Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Klaus Lieberz
Kompetenzzentrum für Psychosomatische Medizin Mannheim, Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg,
KBV-Gutachter und -Obergutachter für die Richtlinienpsychotherapie
Rethelstr 5, 68163 Mannheim
info@praxis-prof-lieberz.de

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/pp/lit0918

1.
Tschuschke V, & Freyberger HJ: Zur aktuellen Situation der Psychotherapiewissenschaft und ihrer Auswirkungen – eine kritische Analyse der Lage. Z Psychosom Med Psychother 2015; 61: 122–138.
2.
Lieberz K, Adamek L, Lieberz KA, Krumm B: Beeinträchtigungs-Schweregrad der Patienten in den Psychodynamischen Verfahren der Richtlinien-Psychotherapie. Ergebnisse aus dem MARS-Projekt. Ärztl. Psychother 2017; 12: 65–124.
3.
Rüger U, Haase I, Fassl U: Was Psychotherapeuten vom Leben ihrer Patienten (nicht) wissen. Z Psychosom Med Psychother 1996; 42: 329–342.
4.
Rüger U: Verlust des lebensgeschichtlichen Kontextes in der Psychotherapie? Kommentar aus gegebenem Anlass. Psychotherapeut 2018; 63: 243–250.
5.
Rudolf G: Strukturbezogene Psychotherapie. Schattauer Verlag 2005.
6.
Wittmann WW, Lutz W, Steffanowski A, et al.: Qualitätsmonitoring in der ambulanten Psychotherapie: Modellprojekt der Techniker Krankenkasse. Abschlussbericht Hamburg.
7.
Multmeier J, Tenckhoff B: Autonomere Therapieplanung kann Wartezeiten abbauen. Dtsch Ärztebl 2014; 111: 438–440.
8.
Dieckmann M, Dahm A, Neher M (Hrsg): Faber-Haarstrick-Kommentar. 11. Auflage: Urban & Fischer Verlag 2017.
1. Tschuschke V, & Freyberger HJ: Zur aktuellen Situation der Psychotherapiewissenschaft und ihrer Auswirkungen – eine kritische Analyse der Lage. Z Psychosom Med Psychother 2015; 61: 122–138.
2. Lieberz K, Adamek L, Lieberz KA, Krumm B: Beeinträchtigungs-Schweregrad der Patienten in den Psychodynamischen Verfahren der Richtlinien-Psychotherapie. Ergebnisse aus dem MARS-Projekt. Ärztl. Psychother 2017; 12: 65–124.
3. Rüger U, Haase I, Fassl U: Was Psychotherapeuten vom Leben ihrer Patienten (nicht) wissen. Z Psychosom Med Psychother 1996; 42: 329–342.
4. Rüger U: Verlust des lebensgeschichtlichen Kontextes in der Psychotherapie? Kommentar aus gegebenem Anlass. Psychotherapeut 2018; 63: 243–250.
5. Rudolf G: Strukturbezogene Psychotherapie. Schattauer Verlag 2005.
6. Wittmann WW, Lutz W, Steffanowski A, et al.: Qualitätsmonitoring in der ambulanten Psychotherapie: Modellprojekt der Techniker Krankenkasse. Abschlussbericht Hamburg.
7. Multmeier J, Tenckhoff B: Autonomere Therapieplanung kann Wartezeiten abbauen. Dtsch Ärztebl 2014; 111: 438–440.
8. Dieckmann M, Dahm A, Neher M (Hrsg): Faber-Haarstrick-Kommentar. 11. Auflage: Urban & Fischer Verlag 2017.

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