ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenNeurologie 1/2018Sekundärprävention Schlaganfall: Schützende Schirmchen

Supplement: Perspektiven der Neurologie

Sekundärprävention Schlaganfall: Schützende Schirmchen

Dtsch Arztebl 2018; 115(37): [15]; DOI: 10.3238/PersNeuro.2018.09.14.02

Grunert, Dustin

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS
Foto: iStockphoto
Foto: iStockphoto

Nach Jahren der Unsicherheit schafft die S2e-Leitlinie „Kryptogener Schlaganfall und offenes Foramen ovale“ für Neurologen und Kardiologen klare Behandlungsempfehlungen.

Ein vergleichsweise einfacher Eingriff zum Verschluss des offenen Foramen ovale (PFO) kann das Risiko für einen Schlaganfall deutlich verringern, wenn zuvor eine sorgfältige Diagnostik keine Hinweise auf andere Schlaganfallursachen erbrachte. Das ist die wichtigste Aussage der gemeinsamen S2e-Leitlinie „Kryptogener Schlaganfall und offenes Foramen ovale“ der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN), der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) und der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK).

Anzeige

Die bisherige PFO-Leitlinie der DGN zur Sekundärprävention des Schlaganfalls stammt aus 2012. „Der Nachweis, dass der interventionelle Verschluss des PFO sekundäre Ereignisse bei gefährdeten Personen verhindern kann, ist erst in den vergangenen beiden Jahren gelungen“, sagt Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener, Universität Duisburg-Essen. Die neue Empfehlung hat eine große praktische Relevanz, denn bei 25 % aller Menschen schließt sich das Foramen ovale nachgeburtlich nicht vollständig.

Ein PFO zählt bei jüngeren Menschen ohne sonstige Ursachen zu den Risikofaktoren für einen Schlaganfall. Diese Insulte, denen per Definition keine eindeutige sonstige Ursache zugewiesen werden kann, machen etwa 20 % aller Schlaganfälle aus. Standardbehandlung für Patienten nach einem kryptogenen Schlaganfall ist die Gabe gerinnungshemmender Medikamente, wodurch die Rate erneuter Ereignisse gesenkt werden kann.

In Studien wurde mehrfach versucht, den Durchgang zwischen den beiden Vorhöfen mittels eines schirmchenförmigen Verschlusses („Okkluder“) zu versiegeln. Drei ältere Studien (CLOSURE I, PC-Studie, RESPECT) hatten jedoch keinen klaren Vorteil dieser Methode zur Schlaganfallvorbeugung gezeigt. Vier weitere Studien leiteten die Wende ein: REDUCE, CLOSE, RESPECT extended follow up und die DEFENSE-PFO-Studie haben gezeigt, dass der interventionelle Eingriff die Rezidivrate signifikant senken kann.

  • REDUCE: Nach 3,2 Jahren lag die Rezidivrate mit PFO-Verschluss bei 1,4 %, in der Gruppe mit medikamentöser Therapie bei 5,4 % (HR 0,23; 95-%-KI 0,09–0,62; p = 0,002).
  • CLOSE: Nach 5,3 Jahren trat in der PFO-Gruppe kein erneuter Schlaganfall auf; unter medikamentöser Therapie zu 5,9 % (HR 0,03; 95-%-KI 0–0,26; p < 0,001).
  • RESPECT: Nach 5,9 Jahren Reduktion des Rezidivrisikos mit PFO-Verschluss 3,6 %, mit medikamentöser Therapie 5,8 % (HR 0,55; 95-%-KI 0,31–0,999; p = 0,046).

Die Auswertung von 22 Publikationen und ein mehrstufiges Konsensusverfahren führten schließlich zu 5 Empfehlungen. Die wohl wichtigste hat den Empfehlungsgrad A und die Evidenzebene I. Sie lautet: „Bei Patienten zwischen 16 und 60 Jahren mit einem (nach neurologischer und kardiologischer Abklärung) kryptogenen ischämischen Schlaganfall und offenem Foramen ovale mit moderatem oder ausgeprägtem Rechts-Links-Shunt soll ein interventioneller PFO-Verschluss durchgeführt werden.“ Zu den peri- und postoperativen Risiken gehören Vorhofflimmern, Perikardtamponaden sowie Lungenembolien, jedoch treten diese so selten auf, dass sie der Implantation eines Okkluders (vorzugsweise eines Disc-Okkluders) nicht im Weg stehen sollten.

„Wichtig ist es aber, dass immer eine ausführliche Suche nach anderen Ursachen erfolgt und ein erfahrener Neurologe die Indikation prüft. Denn längst nicht jeder jüngere Schlaganfallpatient mit einem PFO benötigt einen Verschluss des Foramen ovale. „Vieles hängt auch davon ab, dass Neurologen und Kardiologen in dieser Indikation gut zusammenarbeiten“, sagt Diener. „Wenn wir die richtigen Patienten auswählen, kann der PFO-Verschluss das Rezidivrisiko um 75 % senken.“

DOI: 10.3238/PersNeuro.2018.09.14.02

Dustin Grunert

Quelle: Diener HC, Grau A, Baldus S, et al.: Kryptogener Schlaganfall und offenes Foramen ovale, S2e-Leitlinie, 2018. In: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.): Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. https://www.dgn.org/leitlinien.

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema