Supplement: Perspektiven der Neurologie

Migräne: Prophylaxe und Therapie

Dtsch Arztebl 2018; 115(37): [16]; DOI: 10.3238/PersNeuro.2018.09.14.03

Diener, Hans-Christoph; Nägel, Steffen; Gaul, Charly; Kropp, Peter

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Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und die Deutsche Migräne- und Kopfschmerz- gesellschaft (DMKG) haben Leitlinien zur Akuttherapie und Prävention der Migräne publiziert. Ein Überblick.

Die Migräne ist eine primäre Kopfschmerzerkrankung. Die Migräneattacken dauern bei Erwachsenen 4–72 Stunden und gehen mit pulsierenden und pochenden Kopfschmerzen einher, die durch körperliche Aktivität zunehmen. Typische Begleiterscheinungen sind Übelkeit und Erbrechen sowie Licht- und Lärmempfindlichkeit. Bei etwa 15 % der Patienten besteht eine Migräne mit Aura. Während der Aura, die meist vor dem Einsetzen der Kopfschmerzen auftritt, kommt es zu kortikalen Reiz- und Ausfallsymptomen, die sich langsam entwickeln und dann auch wieder langsam zurückbilden. Meist handelt es sich um visuelle Symptome, wie die Wahrnehmung von Lichtblitzen und gezackten Linien (Fortifikationen) oder sensible Störungen. In seltenen Fällen kann es auch zu einer Hemiparese oder zu Hirnstammsymptomen kommen.

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Die Prävalenz der Migräne beträgt etwa 14 % bei Frauen und 8 % bei Männern. Damit ist die Migräne die häufigste neurologische Erkrankung. Unterschieden werden eine episodische und eine chronische Migräne. Bei der chronischen Migräne bestehen an 15 oder mehr Tagen im Monat Kopfschmerzen, von denen mindestens 8 Tage die Kriterien einer Migräneattacke erfüllen müssen. Diese Differenzierung hat Konsequenzen für die Prophylaxe der Migräne.

Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie und die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft haben Leitlinien zur Akuttherapie und Prävention der Migräne publiziert (1).

Therapie der Migräneattacke

Analgetika wie Acetylsalicylsäure und nichtsteroidale Antirheumatika wie Ibuprofen, Naproxen und Diclofenac sind bei der Behandlung von leichten und mittelschweren Migräneattacken wirksam. Patienten, bei denen Analgetika und nichtsteroidale Antirheumatika nicht ausreichend wirksam sind oder Patienten mit schweren Migräneattacken sollten mit 5-HT1B/1D-Agonisten, den Triptanen, behandelt werden (Grafik 1). Die 7 Triptane sind alle in großen placebokontrollierten Studien untersucht worden. Es handelt sich um Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan und Zolmitriptan. In der Gruppe der oralen Triptane haben Eletriptan und Rizatriptan die beste Wirksamkeit. Die subkutane Gabe von Sumatriptan 6 mg zeigt die beste Wirkung zur Behandlung einer Migräneattacke. Diese Anwendung erfolgt bei Patienten, die auf orale Therapie nicht ansprechen, mit frühem Erbrechen oder wenn ein rascher Wirkungseintritt notwendig ist. Mutterkornalkaloide sind in der Therapie akuter Migräneattacken wirksam. Sie sind allerdings signifikant weniger wirksam als Triptane und haben mehr Nebenwirkungen (z. B. Übelkeit oder Erbrechen). Sie sollten daher nur noch bei Patienten angewendet werden, bei denen sie wirksam sind und vertragen werden.

Akutmedikation zur Behandlung von Migräneattacken
Akutmedikation zur Behandlung von Migräneattacken
Grafik 1
Akutmedikation zur Behandlung von Migräneattacken

Für die Beratung von Patienten spielt es eine Rolle, dass Medikamente zur Therapie akuter Migräneattacken umso besser wirken, je früher sie eingenommen werden. Triptane sollten nicht eingenommen werden, solange noch Aurasymptome bestehen. Wenn die Wirkung der Akuttherapie nachlässt, kann eine zweite Dosis der Medikation genommen werden. Patienten, bei denen Triptane nicht ausreichend wirksam sind, können diese mit nichtsteroidalen Antirheumatika kombinieren.

Bei Patienten mit häufigen Migräneattacken ist eine Aufklärung und Schulung notwendig, um einen chronischen Kopfschmerz durch Übergebrauch von Schmerz- und Migränemitteln zu vermeiden. Dieser ist definiert als ein Kopfschmerz, der mehr als 3 Monate besteht bei Patienten, die an 15 Tagen oder mehr im Monat einfache Analgetika einnehmen oder an 10 Tagen oder mehr Triptane, Mutterkornalkaloide, Opioide oder analgetische Mischpräparate (2). Opioidanalgetika haben eine sehr begrenzte Wirksamkeit und ein hohes Potenzial, Kopfschmerzen durch Übergebrauch von Medikamenten hervorzurufen. Sie haben darüber hinaus ein nicht unerhebliches Abhängigkeitspotenzial und sollten deswegen zur Therapie akuter Migräneattacken nicht verwendet werden.

Migränepatienten, die einen Arzt zur Behandlung ihrer Migräneattacke aufsuchen oder in eine Notfallambulanz kommen, haben meist zuvor orale Analgetika und Migränemittel ohne Erfolg eingesetzt. Zur parenteralen Applikation können hier Acetylsalicylsäure in Kombination mit Metoclopramid, Metamizol oder die subkutane Gabe von Sumatriptan eingesetzt werden. Beim Status migraenosus, das heißt bei Migräneattacken, die länger als 72 Stunden anhalten, erfolgt die Therapie durch eine einmalige Gabe von 50–100 mg Prednison.

Migräneprophylaxe

Bei Patienten mit häufigen oder langanhaltenden Migräneattacken sollte eine medikamentöse und nichtmedikamentöse Migräneprophylaxe eingeleitet werden (Grafik 2). Indikationen für die Migräneprophylaxe sind 3 oder mehr Migräneattacken pro Monat, die die Lebensqualität beeinträchtigen, Migräneattacken, die länger als 48–72 Stunden anhalten, Attacken, die auf die empfohlene Akuttherapie nicht ansprechen, Patienten, die die Nebenwirkungen der Akuttherapie nicht tolerieren können, und bei Zunahme der Attackenfrequenz und Einnahme von Schmerz- oder Migränemitteln an 10 Tagen oder mehr im Monat.

Medikamentöse Prophylaxe der Migräne
Medikamentöse Prophylaxe der Migräne
Grafik 2
Medikamentöse Prophylaxe der Migräne

Am besten durch randomisierte kontrollierte Studien belegt ist die prophylaktische Wirkung der Betablocker Propranolol und Metoprolol, des Kalziumantagonisten Flunarizin sowie der Antikonvulsiva Valproinsäure und Topiramat. Auch das trizyklische Antidepressivum Amitriptylin ist wirksam. Valproinsäure soll wegen seiner ausgeprägten teratogenen Eigenschaften bei Frauen im gebärfähigen Alter nicht eingesetzt werden. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer sind in der Prophylaxe der Migräne nicht wirksam. Beim Einsatz einer medikamentösen prophylaktischen Therapie müssen Begleiterkrankungen berücksichtigt und Nebenwirkungen antizipiert werden. Liegt beispielsweise neben der Migräne eine Depression vor, kommt als Mittel der ersten Wahl Amitriptylin in Betracht. Bei Patienten mit komorbider Epilepsie werden Topiramat oder Valproinsäure eingesetzt.

Eine nachgewiesene Wirksamkeit der Prophylaxe der chronischen Migräne haben Topiramat und Onabotulinumtoxin A. Onabotulinumtoxin A wird in einer Dosis von 155 oder 195 IE alle 3 Monate im Bereich der Stirn, der Schläfe, des Hinterkopfs, des Nackens und der Schultermuskulatur injiziert.

Der Nachweis der Wirksamkeit einer medikamentösen Migräneprophylaxe ist bei Kindern und Jugendlichen schwer zu führen. Dies liegt an dem sehr hohen Placeboeffekt einer Therapie bei Kindern. Zunächst sollten deshalb nichtmedikamentöse Verfahren eingesetzt werden (siehe unten). Sind diese nicht ausreichend wirksam, können Betablocker wie Propranolol in einer an das Körpergewicht angepassten Dosierung oder 5 mg Flunarizin jede zweite Nacht gegeben werden.

Bei Schwangeren, bei denen die Migränehäufigkeit nicht im Rahmen der Schwangerschaft zurückgeht, können Metoprolol, Propranolol oder Amitriptylin verwendet werden.

In den letzten Jahren wurde eine Reihe von nichtinvasiven Neurostimulationsverfahren entwickelt, die für die Prophylaxe der Migräne wirksam sind. Dazu gehört die transkutane Stimulation des N. supraorbitalis. Invasive Verfahren der Neurostimulation, wie die bilaterale Stimulation des N. occipitalis major oder die Implantation einer Elektrode in das Ganglion sphenopalatinum, die beim chronischen Clusterkopfschmerz wirksam sind, werden zur Migräneprophylaxe nicht empfohlen. Abgeraten wird von der chirurgischen Durchtrennung des M. corrugator oder anderer perikranieller Muskeln und vom Verschluss eines offenen Foramen ovale.

Akupunktur ist für die Prophylaxe der Migräne wirksam. Dabei unterscheidet sich die Wirksamkeit einer klassischen Akupunktur nicht von einer Scheinakupunktur. Homöopathie ist in der Migräneprophylaxe unwirksam.

Nichtmedikamentöse Prophylaxe

Nach Möglichkeit sollten medikamentöse und nichtmedikamentöse Verfahren zur Migräneprophylaxe kombiniert werden. Die Kombination ist wirksamer als jede der Methoden für sich. Wirksam sind regelmäßiger aerober Ausdauersport und Verfahren der Verhaltenstherapie wie Entspannungsverfahren, kognitive Verhaltenstherapie und Biofeedback. Bei Patienten mit erheblicher Einschränkung oder chronischer Migräne wird eine Kombination von Schmerzbewältigungstraining, Stressmanagement und Entspannungsverfahren eingesetzt.

Ausblick für zukünftige Therapien

Triptane sind bei Patienten mit schwerwiegenden vaskulären Erkrankungen wie TIA, Schlaganfall, Angina pectoris oder nach akutem Koronarsyndrom kontraindiziert. Die neu entwickelten 5-HT1F-Agonisten, wie Lasmiditan, sind ebenso wirksam wie Triptane, haben aber keine vasokonstriktiven Eigenschaften.

Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) spielt eine wichtige Rolle in der Pathophysiologie der Migräne. Derzeit werden orale CGRP-Antagonisten entwickelt, die nach derzeitigem Studienstand bei der Behandlung akuter Migräneattacken wirksam sind und ebenfalls bei Patienten mit Kontraindikationen gegen Triptane eingesetzt werden können.

Eine neue Entwicklung zur Migräneprophylaxe sind monoklonale Antikörper gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor. Diese greifen sehr wahrscheinlich am Ganglion trigeminale an, der wichtigsten Transmissionsstation von Schmerzen, die aus den Wänden der Blutgefäße, des Kopfes und Gehirns sowie der Dura stammen. Die monoklonalen Antikörper sind wirksamer als Placebo und im indirekten Vergleich ebenso wirksam wie die bisher eingesetzten Migräneprophylaktika. Positive Studien liegen sowohl für die Prophylaxe der häufig episodischen wie der chronischen Migräne vor.

Die Substanzen zeichnen sich wegen ihrer hohen Spezifität durch ein sehr gutes Nebenwirkungsprofil aus. Da es sich um große Moleküle handelt, müssen sie entweder alle 4 Wochen oder alle 3 Monate subkutan oder intravenös appliziert werden. Damit ist allerdings auch die Compliance und Adhärenz gewährleistet. Der Antikörper gegen den CGRP-Rezeptor Erenumab wurde im Juli 2018 durch die EMA zugelassen. Wann die Zulassung der übrigen CGRP-Antikörper Eptinezumab, Fremanezumab und Galcanezumab erfolgt, ist im Moment noch nicht absehbar.

Fazit

  • Die Migräne ist eine sehr häufige und für die Betroffenen schwerwiegende Erkrankung, die häufig mit einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität und der Arbeitsfähigkeit einhergeht.
  • Mit den etablierten und modernen Verfahren der Akuttherapie und der Migräneprophylaxe kann allerdings vielen Patientinnen und Patienten geholfen werden.
  • Bei der Migräneprophylaxe setzt dies allerdings bei vielen der Betroffenen eine grundlegende Änderung des Lebensstils voraus.
  • Leider bestehen in Deutschland im Moment noch keine ausreichenden Verfolgungsstrukturen für Patienten mit chronischer Migräne und für Patienten mit chronischen Kopfschmerzen durch Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln.

DOI: 10.3238/PersNeuro.2018.09.14.03

Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener,

Dr. med. Steffen Nägel

Klinik für Neurologie und Westdeutsches Kopfschmerzzentrum,
Universitätsklinikum Essen

Priv.-Doz. Dr. med. Charly Gaul

Migräne- und Kopfschmerzklinik Königstein

Prof. Dr. rer. soc. Peter Kropp

Institut für Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie

Universitätsmedizin Rostock, Zentrum für Nervenheilkunde

Interessenkonflikt: Prof. Diener erhielt Vortragshonorare und Honorare für klinische Studien von den Firmen Addex Pharma, Alder, Allergan, Almirall, Amgen, AstraZeneca, Autonomic Technology, Bayer Vital, Berlin Chemie, Biohaven, Böhringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Chordate, CoLucid, Coherex, Electrocore, EndoPharma, GlaxoSmithKline, Grünenthal, Ipsen Pharma, Janssen-Cilag, Johnson&Jonson, Labrys Biologicals, Lilly, La Roche, 3M Medica, MAP, Medtronic, Menarini, Minster, MSD, Neuroscore, Novartis, Novo-Nordisk, Pierre Fabre, Pfizer, Reckitt Benckiser, Sanofi, Schaper und Brümmer, Schering, St. Jude Medical, Teva und Weber & Weber. Forschungsgelder erhielt er von Allergan, Almirall, AstraZeneca, Bayer, Electrocore, GSK, Janssen-Cilag, MSD und Pfizer.
PD Dr. Gaul erhielt Vortrags- und Beraterhonorare sowie Reisekostenerstattungen von Novartis, Teva, Lilly, Allergan, Boehringer Ingelheim, als Autor Buchhonorar von Boehringer Ingelheim sowie als Honorarverantwortlicher Gelder für klinische Studien von Lilly, Teva und Novartis.
Dr. Nägel und Prof. Kropp erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3718

1.
Diener H-C, Gaul C, Kropp P, et al.: Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne. S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) in Zusammenarbeit mit der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG), 2018. https://www.dgn.org/leitlinien/3583-ll-030–057–2018-therapie-der-migraeneattacke-und-prophylaxe-der-migraene (last accessed on 15 August 2018).
2.
Diener HC, Holle D, Dresler T, Gaul C: Chronic Headache Due to Overuse of Analgesics and Anti-Migraine Agents. Dtsch Arztebl Int 2018; 115 (22): 365–70 VOLLTEXT
Akutmedikation zur Behandlung von Migräneattacken
Akutmedikation zur Behandlung von Migräneattacken
Grafik 1
Akutmedikation zur Behandlung von Migräneattacken
Medikamentöse Prophylaxe der Migräne
Medikamentöse Prophylaxe der Migräne
Grafik 2
Medikamentöse Prophylaxe der Migräne
1.Diener H-C, Gaul C, Kropp P, et al.: Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne. S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) in Zusammenarbeit mit der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG), 2018. https://www.dgn.org/leitlinien/3583-ll-030–057–2018-therapie-der-migraeneattacke-und-prophylaxe-der-migraene (last accessed on 15 August 2018).
2. Diener HC, Holle D, Dresler T, Gaul C: Chronic Headache Due to Overuse of Analgesics and Anti-Migraine Agents. Dtsch Arztebl Int 2018; 115 (22): 365–70 VOLLTEXT

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