ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenNeurologie 1/2018Lumbale Radikulopathie: Klinik steht vor Bildgebung

Supplement: Perspektiven der Neurologie

Lumbale Radikulopathie: Klinik steht vor Bildgebung

Dtsch Arztebl 2018; 115(37): [22]; DOI: 10.3238/PersNeuro.2018.09.14.04

Glocker, Franz Xaver

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS
Foto: picture alliance
Foto: picture alliance

Wichtig ist die Differenzierung zwischen radikulären und unspezifischen Rückenschmerzen. Diese Frage kann nur durch eine korrekte klinische Beurteilung beantwortet werden.

Läsionen lumbaler Nervenwurzeln sind häufig und volkswirtschaftlich/medizinisch eine enorme Herausforderung. Die mit Abstand häufigste Ursache ist der Bandscheibenvorfall. Bei der Diagnostik muss sorgfältig auf die Übereinstimmung einer nachgewiesenen Veränderung im MRT/CT mit dem klinischen Befund geachtet werden, da asymptomatische Bandscheibenvorfälle häufig sind und ansonsten andere Differenzialdiagnosen leicht übersehen werden (1).

Anzeige

Unabhängig davon, ob ein akuter Rückenschmerz als radikulär (spezifisch) oder nichtradikulär (unspezifisch) eingeordnet wird, sind nach etwa 6 Wochen 90 % der Patienten wieder in der Lage, ihrer Arbeit nachzugehen – wohingegen Schmerzfreiheit nur bei 40–60 % erreicht wird (2). Rückfälle erleiden 44–78 % der Patienten nach einer erstmaligen Schmerzepisode.

Neben akuten Prozessen, die im Fall fehlender struktureller Defekte selbstlimitierend sind, kommen auch therapeutisch schwerer angehbare chronische Beschwerden vor. Wenn Schmerzen nicht binnen 12 Wochen abklingen, droht die Gefahr einer Chronifizierung. Dabei müssen psychosoziale und psychosomatische Aspekte beachtet werden (3, 4).

Schmerzentstehung

Experimentell wurde gezeigt, dass eine mechanische Kompression der Nervenwurzel nicht zwingend Schmerzen verursachen muss (5). Neben der mechanischen Komponente gibt es noch weitere Pathomechanismen der Schmerzentstehung.

Hinweise auf eine entzündliche Mitursache lieferte der Versuch, bei dem tierexperimentell eine Nervenwurzelschädigung nur durch lose Auflage von Bandscheibengewebe auf die Nervenwurzel (keine mechanische Kompression) hervorgerufen wurde. Hierbei wurde eine zelluläre Infiltration der Nervenwurzel nachgewiesen (6).

Zusätzlich bewirken oxidative Prozesse die Anhäufung von Stoffwechselprodukten, die Einfluss auf die Induktion von Proteasen und Zytokinen nehmen (7). Der lokale Kreuzschmerz wird bei einem medianen Bandscheibenvorfall durch Dehnung des Anulus fibrosus und Ausschüttung inflammatorischer Substanzen und/oder Druck auf das hintere Längsband ausgelöst.

Fallstricke bei der Diagnosestellung

Als entscheidend – und gleichzeitig größtes Problem – erweist sich die Differenzierung zwischen radikulären und nichtradikulären (also unspezifischen) Rückenschmerzen. Diese Frage kann nur durch eine korrekte klinische Beurteilung beantwortet werden. Entsprechende neurologische Kenntnisse sind daher unverzichtbar. Die Bildgebung leistet oft keinen Beitrag und verleitet zu Fehldiagnosen, da 25 % der gesunden Menschen unterhalb des 30. Lebensjahres und circa 75 % der gesunden älteren Menschen über dem 60. Lebensjahr asymptomatische Bandscheibenvorfälle aufweisen (8).

Auch sonstige degenerative Veränderungen korrelieren nicht mit den Beschwerden (9). Die bildmorphologische Pathologie hat zudem keinen prädiktiven Wert für das Auftreten von Beschwerden (10). Aufgrund des selbstlimitierenden Verlaufs ist bei den meisten Patienten mit Kreuzschmerzen keine routinemäßige Bildgebung erforderlich (11).

Die Myelografie ist indiziert, wenn CT oder MRT die Beschwerden nicht erklären oder die Beschwerden streng belastungsabhängig sind, zum Beispiel bei einem mobilen Bandscheibenvorfall.

Maßgebend ist die Übereinstimmung des klinischen radikulären Befundes mit den morphologischen Veränderungen. Dabei sind Segmentationsstörungen (4-gliedrige oder 6-gliedrige LWS) zu beachten, da sich hierdurch die neuroanatomischen Verhältnisse verändern können (12, 13) (Grafik).

Durch Segmentationsstörungen hervorgerufene neuroanatomische Veränderungen
Durch Segmentationsstörungen hervorgerufene neuroanatomische Veränderungen
Grafik
Durch Segmentationsstörungen hervorgerufene neuroanatomische Veränderungen

Die am häufigsten fälschlicherweise der Bandscheibe zugeschriebenen und damit verpassten Differenzialdiagnosen sind entzündliche Radikulopathien und die diabetische Radikulopathie. Grundsätzlich kann beim Diabetes mellitus jede nervale Struktur betroffen sein, jedoch zeigen sich an den unteren Extremitäten am häufigsten N.-femoralis-betonte Ausfälle. Davon sind lumbosakrale Plexusaffektionen anderer Genese abzugrenzen, vor allem die idiopathische Plexusneuritis, die an den unteren Extremitäten allerdings seltener vorkommt als im Bereich des Armplexus, und die ebenfalls selten auftretende postradiogene Plexusaffektion, die mit einer Latenz von bis zu 20 Jahren nach Radiotherapie auftreten kann.

Eine Meralgia paraesthetica (eine isolierte Kompression des rein sensiblen Nervus cutaneus femoris lateralis) kann als nichtradikuläre Erkrankung auch ein sensibles Defizit zeigen und klinisch radikulär anmuten.

Fehlen Nervendehnungszeichen und besteht ein besonders nächtlich auftretender und therapieresistenter Schmerz, der nicht durch LWS-Bewegung beeinflussbar ist, sollte immer an eine Radikulitis (Borrelien, Herpes zoster) oder einen Tumor gedacht werden.

Da hohe lumbale Radikulopathien (L2–L4) einen ausgeprägten Leistenschmerz oder Knieschmerz machen können, kann irrtümlich eine Coxarthrose oder Gonarthrose als Schmerzursache angenommen werden.

Gelegentlich können auch primäre Muskelerkrankungen mit axialer Betonung, zum Beispiel myotone Myopathien und die fazioskapulohumerale Muskeldystrophie mit Lumbalgien und ausstrahlenden Schmerzen einhergehen (14).

Klinisches Bild lumbaler Radikulopathien

Typischerweise zeigen sich einschießende Schmerzen oder Kribbelmissempfindungen im Ausbreitungsgebiet einer Nervenwurzel. Sensibilitätsstörungen im entsprechenden Dermatom, motorische Ausfälle der Kennmuskeln und gegebenenfalls Reflexausfälle können je nach Schweregrad hinzukommen.

In der Mehrzahl der Fälle besteht ein mitunter nur einseitiger paravertebraler Hartspann, ein Klopf- oder Druckschmerz über der Wirbelsäule, ein Husten-, Press- und Niesschmerz und positive Nervendehnungszeichen (Lasègue- und umgekehrtes Lasègue-Zeichen, Zeichen nach Bragard).

Eine ventrale Schmerzausstrahlung (Femoralgie) ist Folge einer Affektion von L4 oder weiter kranial abgehender Nervenwurzeln, sodass ursächlich ein foraminaler, lateraler Prozess bei LWK4/5 oder eine weiter kranial gelegene Schädigung vorliegen muss.

Eine dorsale Schmerzausstrahlung (Ischialgie) ist Folge einer Kompression der L5- und/oder S1-Wurzel, wobei meist die Schädigung im Bereich der Bandscheibenfächer LWK4/5 und LWK5/SWK1 zu suchen ist. Bei einem polyradikulären Prozess, zum Beispiel bei medialen Bandscheibenvorfällen mit Kompression der Cauda equina, kann eine Reithosenanästhesie und Blasenentleerungsstörung auftreten. Die Charakteristika der einzelnen Wurzelläsionen sind in der Tabelle zusammengefasst.

Typische Merkmale radikulärer Syndrome
Typische Merkmale radikulärer Syndrome
Tabelle
Typische Merkmale radikulärer Syndrome

Ein Sonderfall ist die Claudicatio caudae equinae bei einem primär oder sekundär engen Spinalkanal mit gehstreckenabhängigen ein- oder beidseitigen Schmerzen und gegebenenfalls zusätzlichen sensomotorischen Ausfällen. Typischerweise bestehen in Ruhe und im Sitzen keine Beschwerden. Jede mit einer Hyperlordosierung verbundene Haltung führt zu einer Zunahme der Lumbalkanalstenose und damit zu einer Schmerzverstärkung, wohingegen eine LWS-Kyphosierung eine Schmerzlinderung zur Folge hat.

Während bei der vaskulären Claudicatio intermittens bloßes Stehenbleiben zur Schmerzlinderung führt, ist bei der Claudicatio spinalis daher zusätzlich eine Veränderung der Wirbelsäulenposition notwendig – typischerweise Absitzen oder Vornüberbeugen.

Konservative Therapie

Prinzipiell ist Bettruhe nur in der Frühphase angezeigt, wenn eine Mobilisierung aufgrund der Schmerzen nicht möglich ist. Frühzeitig ausreichende Schmerztherapie mit nichtsteroidalen (NSAR) oder konventionellen Schmerzmitteln, bei starken Schmerzen auch kurzfristig retardierte Opioide.

Zentrale Bedeutung hat eine gute Aufklärung und Beratung des Patienten, begleitende Physiotherapie sowie gegebenenfalls physikalische Therapie, Massagen und Elektrotherapie tragen zur Senkung des Muskeltonus bei.

Die Wirkung von Verhaltenstherapie zur Reduktion von angstmotiviertem Vermeidungsverhalten ist beim chronischen Rückenschmerz gut belegt, hat jedoch auch auf die Prognose von Diskushernien Einfluss (1517).

Beim Übergang vom akuten in einen chronischen Schmerz können auch bei der lumbalen Radikulopathie schmerzdistanzierende (Antidepressiva) und membranstabilisierende Medikamente (Antiepileptika) in Analogie zu anderen Schmerzsyndromen und Neuralgien eingesetzt werden (1822).

Eine neuere Untersuchung kommt zum Schluss, dass paraspinale Steroidinfiltrationen mit und ohne Lokalanästhetikum Schmerz und Funktion verbessern (23). Gleiches gilt für wiederholte epidurale transforaminale Injektionen (24).

Bei ambulanter Therapieresistenz oder Auftreten von Red-Flag-Symptomen (Trauma, Osteoporose, progrediente neurologische Ausfälle, Miktionsstörung, Infektion, Gewichtsverlust, Tumoranamnese etc.) wird eine akutstationäre Krankenhauseinweisung notwendig.

Zur Vermeidung einer Operation oder Besserung bis dato therapierefraktärer Schmerzen hat sich eine multimodal-nichtoperative Komplexbehandlung des Bewegungssystems nach OPS 8–977 im Rahmen einer 12-tägigen akutstationären Krankenhausbehandlung mit vorgegebener hoher Therapiedichte als konservative Therapieeskalation bewährt. Dieser ultimative konservative Therapieversuch führt bei 85 % der behandelten Patienten zu einer nachhaltigen Besserung (25). Ausgenommen von dieser akutstationären Komplexbehandlung sind derzeit lediglich Barmer-Versicherte, deren Kasse stationäre Aufnahmekriterien vorgelegt hat, die die meisten Versicherten von dieser Behandlungsform ausschließen.

Operative Therapie

Eine absolute Indikation zur Operation besteht bei einer Kauda-Symptomatik mit Blasen-Mastdarm-Störung. Zudem gibt es Hinweise, dass bei Paresen mit KG < 3/5 die neurologische Erholung des motorischen Wurzelkompressionssyndroms signifikant besser ist bei frühzeitiger Operation innerhalb der ersten 48 Stunden nach Auftreten der motorischen Ausfälle (26).

Bei frühzeitig operierten Patienten bilden sich Schmerzen rascher zurück als bei nicht oder spät operierten Patienten. Aber: Nach Ablauf eines Jahres besteht kein signifikanter Unterschied zwischen operierten und konservativ behandelten Patienten (27, 28).

Eine elektive Operation ist angezeigt bei erfolgloser konservativer ambulanter und/oder stationärer Therapie bei gesicherter morphologischer Ursache der Schmerzsymptomatik.

Chronifizierte Rückenschmerzen ohne radikuläre Ausstrahlung sind durch operative Maßnahmen in der Regel nicht besserungsfähig (29, 30). Ob eine chirurgische oder konservative Therapie bei der lumbalen Spinalkanalstenose überlegen ist, lässt sich anhand der vorliegenden Studien weiterhin nicht beurteilen (31, 32). Aufällig ist jedoch eine in Europa und den USA zunehmende Operationshäufigkeit (33).

Die beste operative Therapie bei lumbaler Spinalkanalstenose mit und ohne Spondylolisthesis Grad 1 ist trotz umfassender Studienlage bisher ungeklärt. Widersprüchlich sind die Ergebnisse hinsichtlich eines zusätzlichen Nutzens einer gleichzeitigen Spondylodese zur Dekompressionsoperation (31, 34).

Anhaltende radikuläre Beschwerden nach operativen Eingriffen im Sinne eines Postnukleotomiesyndroms sind auf Rezidive, unvollständige Entfernung des Bandscheibenprolapses, Segmentinstabilitäten oder die Bildung von Narbengewebe zurückzuführen.

DOI: 10.3238/PersNeuro.2018.09.14.04

Prof. Dr. med. Franz Xaver Glocker

MediClin Seidel-Klinik Bad Bellingen,
Interdisziplinäres Zentrum für Rheumatologie,
Wirbelsäulenleiden und Neuromuskuläre Erkrankungen

Interessenkonflikt: Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3718

1.
Glocker FX, et al.; Deutsche Gesellschaft für Neurologie: S2k-Leitlinie Lumbale Radikulopathie. 2017; AWMF-Registernummer: 030/058. https://www.dgn.org/images/red_leitlinien/LL_2018/PDFs_Download/030058_LL_Lumbale_Radikulopathie_2018.pdf (last accessed on 21 August 2018).
2.
Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Manniche C: Low back pain: what is the long-term course? A review of studies of general patient populations. Eur Spine J 2003; 12: 149–65 MEDLINE PubMed Central
3.
Weh L, Marnitz U: Orthopedic specialists in an interdisciplinary setting. Multimodal therapy for chronic back pain. Orthopäde 2009; 38: 913–4, 916–9 CrossRef MEDLINE
4.
Pincus T, Burton AK, Vogel S, et al.: A systematic review of psychological factors as predictors of chronicity/disability in prospective cohorts of low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 2002; 27: E109–20 CrossRef MEDLINE
5.
Cavanaugh JM: Neural mechanisms of lumbar pain. Spine (Phila Pa 1976) 1995; 20: 1804–9 CrossRef
6.
Olmarker K, Rydevik B, Nordborg C: Autologous nucleus pulposus induces neurophysiologic and histologic changes in porcine cauda equina nerve roots. Spine (Phila Pa 1976) 1993; 18: 1425–32 CrossRef
7.
Takahashi H, Suguro T, Okazima Y, et al.: Inflammatory cytokines in the herniated disc of the lumbar spine. Spine (Phila Pa 1976) 1996; 21: 218–24 CrossRef
8.
Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, et al.: Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med 1994; 331: 69–73 CrossRef MEDLINE
9.
van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW, et al.: Spinal radiographic findings and nonspecific low back pain. A systematic review of observational studies. Spine (Phila Pa 1976) 1997; 22: 427–34 CrossRef
10.
Borenstein DG, O‘Mara JW, Jr., Boden SD, et al.: The value of magnetic resonance imaging of the lumbar spine to predict low-back pain in asymptomatic subjects: a seven-year follow-up study. J Bone Joint Surg Am 2001; 83-A (9): 1306–11 CrossRef MEDLINE
11.
Pfirrmann CW, Hodler J, Boos N: Diagnostic assessment in lumbar back pain. II. Imaging and image-guided infiltrations. Praxis 1999; 88: 315–21.
12.
Kottlors M, Glocker FX: Dermatomyotomal supply in patients with variations in the number of lumbar vertebrae. J Neurosurg Spine 2010; 12: 314–9 CrossRef MEDLINE
13.
Hinterdorfer P, Parsaei B, Stieglbauer K, et al.: Segmental innervation in lumbosacral transitional vertebrae (LSTV): a comparative clinical and intraoperative EMG study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81: 734–41 CrossRef MEDLINE
14.
Glocker FX, Kress W, Meng G, et al.: Isolierte paraspinale Myopathie mit Kamptokormie: ein neuer Subtyp der fazioskapulohumeralen Muskeldystrophie. Klin Neurophysiol 2010; 41: 189–92 CrossRef
15.
Jensen OK, Nielsen CV, Stengaard-Pedersen K: One-year prognosis in sick-listed low back pain patients with and without radiculopathy. Prognostic factors influencing pain and disability. Spine J 2010; 10: 659–75 CrossRef MEDLINE
16.
Pfingsten M: Fear avoidance beliefs in patients with back pain. Psychometric properties of the German version of the FABQ. Schmerz 2004; 18: 17–27 CrossRef MEDLINE
17.
Pfingsten M, Schops P: Low back pain: from symptom to chronic disease. Z Orthop Ihre Grenzgeb 2004; 142: 146–52 CrossRef MEDLINE
18.
Chou R, Huffman LH: Medications for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med 2007; 147: 505–14 CrossRef
19.
Urquhart DM, Hoving JL, Assendelft WW, et al.: Antidepressants for non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008; (1): CD001703 CrossRef
20.
Lunn MP, Hughes RA, Wiffen PJ: Duloxetine for treating painful neuropathy or chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 2009; (4): CD007115 CrossRef
21.
Moore RA, Straube S, Wiffen Philip J, et al.: Pregabalin for acute and chronic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2009; (3): CD007076 CrossRef
22.
Wiffen PJ, Derry S, Moore RA, et al.: Carbamazepine for acute and chronic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011; (1): CD005451 CrossRef
23.
Song SH, Ryu GH, Park JW, et al.: The Effect and Safety of Steroid Injection in Lumbar Spinal Stenosis: With or Without Local Anesthetics. Ann Rehabil Med 2016; 40: 14–20 CrossRef MEDLINE PubMed Central
24.
Murthy NS, Geske JR, Shelerud RA, et al.: The effectiveness of repeat lumbar transforaminal epidural steroid injections. Pain Med 2014; 15: 1686–94 CrossRef MEDLINE
25.
Thiel M: Outcome von konservativ therapierten Patienten mit Rückenschmerzen im Rahmen der multimodal-nichtoperativen Komplexbehandlung des Bewegungssystems (OPS 8–977). Dissertation an der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg 2017.
26.
Thome C, Brawanski K, Kerschbaumer J, et al.: Immediate versus delayed surgery for motor deficits caused by lumbar disc herniations: The impact of surgical timing on functional outcome. Eur Spine J 2016; 25: 3784.
27.
Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB, et al.: Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med 2007; 356: 2245–56 CrossRef MEDLINE
28.
Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al.: Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) observational cohort. Jama 2006; 296: 2451–9 CrossRef CrossRef MEDLINE PubMed Central
29.
Thome C: Chronischer Rückenschmerz – Operative Therapieansätze bei chronischen Rückenschmerzen. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2009; 44: 48–55 CrossRef MEDLINE
30.
Chou R, Baisden J, Carragee EJ, et al.: Surgery for low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society Clinical Practice Guideline. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34: 1094–109 CrossRef CrossRef CrossRef MEDLINE
31.
Zaina F, Tomkins-Lane C, Carragee E, et al.: Surgical versus non-surgical treatment for lumbar spinal stenosis. Cochrane Database Syst Rev 2016; (1): CD010264 CrossRef
32.
Lurie J, Tomkins-Lane C: Management of lumbar spinal stenosis. BMJ (Clinical research ed) 2016; 352: h6234 CrossRefMEDLINE
33.
Yoshihara H, Yoneoka D: National trends in the surgical treatment for lumbar degenerative disc disease: United States, 2000 to 2009. Spine J 2015; 15: 265–71 CrossRef MEDLINE
34.
Forsth P, Olafsson G, Carlsson T, et al.: A Randomized, Controlled Trial of Fusion Surgery for Lumbar Spinal Stenosis. N Engl J Med 2016; 374: 1413–23 CrossRef MEDLINE
Durch Segmentationsstörungen hervorgerufene neuroanatomische Veränderungen
Durch Segmentationsstörungen hervorgerufene neuroanatomische Veränderungen
Grafik
Durch Segmentationsstörungen hervorgerufene neuroanatomische Veränderungen
Typische Merkmale radikulärer Syndrome
Typische Merkmale radikulärer Syndrome
Tabelle
Typische Merkmale radikulärer Syndrome
1.Glocker FX, et al.; Deutsche Gesellschaft für Neurologie: S2k-Leitlinie Lumbale Radikulopathie. 2017; AWMF-Registernummer: 030/058. https://www.dgn.org/images/red_leitlinien/LL_2018/PDFs_Download/030058_LL_Lumbale_Radikulopathie_2018.pdf (last accessed on 21 August 2018).
2.Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Manniche C: Low back pain: what is the long-term course? A review of studies of general patient populations. Eur Spine J 2003; 12: 149–65 MEDLINE PubMed Central
3.Weh L, Marnitz U: Orthopedic specialists in an interdisciplinary setting. Multimodal therapy for chronic back pain. Orthopäde 2009; 38: 913–4, 916–9 CrossRef MEDLINE
4.Pincus T, Burton AK, Vogel S, et al.: A systematic review of psychological factors as predictors of chronicity/disability in prospective cohorts of low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 2002; 27: E109–20 CrossRef MEDLINE
5.Cavanaugh JM: Neural mechanisms of lumbar pain. Spine (Phila Pa 1976) 1995; 20: 1804–9 CrossRef
6.Olmarker K, Rydevik B, Nordborg C: Autologous nucleus pulposus induces neurophysiologic and histologic changes in porcine cauda equina nerve roots. Spine (Phila Pa 1976) 1993; 18: 1425–32 CrossRef
7.Takahashi H, Suguro T, Okazima Y, et al.: Inflammatory cytokines in the herniated disc of the lumbar spine. Spine (Phila Pa 1976) 1996; 21: 218–24 CrossRef
8.Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, et al.: Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med 1994; 331: 69–73 CrossRef MEDLINE
9.van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW, et al.: Spinal radiographic findings and nonspecific low back pain. A systematic review of observational studies. Spine (Phila Pa 1976) 1997; 22: 427–34 CrossRef
10.Borenstein DG, O‘Mara JW, Jr., Boden SD, et al.: The value of magnetic resonance imaging of the lumbar spine to predict low-back pain in asymptomatic subjects: a seven-year follow-up study. J Bone Joint Surg Am 2001; 83-A (9): 1306–11 CrossRef MEDLINE
11.Pfirrmann CW, Hodler J, Boos N: Diagnostic assessment in lumbar back pain. II. Imaging and image-guided infiltrations. Praxis 1999; 88: 315–21.
12.Kottlors M, Glocker FX: Dermatomyotomal supply in patients with variations in the number of lumbar vertebrae. J Neurosurg Spine 2010; 12: 314–9 CrossRef MEDLINE
13.Hinterdorfer P, Parsaei B, Stieglbauer K, et al.: Segmental innervation in lumbosacral transitional vertebrae (LSTV): a comparative clinical and intraoperative EMG study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81: 734–41 CrossRef MEDLINE
14.Glocker FX, Kress W, Meng G, et al.: Isolierte paraspinale Myopathie mit Kamptokormie: ein neuer Subtyp der fazioskapulohumeralen Muskeldystrophie. Klin Neurophysiol 2010; 41: 189–92 CrossRef
15.Jensen OK, Nielsen CV, Stengaard-Pedersen K: One-year prognosis in sick-listed low back pain patients with and without radiculopathy. Prognostic factors influencing pain and disability. Spine J 2010; 10: 659–75 CrossRef MEDLINE
16.Pfingsten M: Fear avoidance beliefs in patients with back pain. Psychometric properties of the German version of the FABQ. Schmerz 2004; 18: 17–27 CrossRef MEDLINE
17.Pfingsten M, Schops P: Low back pain: from symptom to chronic disease. Z Orthop Ihre Grenzgeb 2004; 142: 146–52 CrossRef MEDLINE
18.Chou R, Huffman LH: Medications for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med 2007; 147: 505–14 CrossRef
19.Urquhart DM, Hoving JL, Assendelft WW, et al.: Antidepressants for non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008; (1): CD001703 CrossRef
20.Lunn MP, Hughes RA, Wiffen PJ: Duloxetine for treating painful neuropathy or chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 2009; (4): CD007115 CrossRef
21.Moore RA, Straube S, Wiffen Philip J, et al.: Pregabalin for acute and chronic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2009; (3): CD007076 CrossRef
22.Wiffen PJ, Derry S, Moore RA, et al.: Carbamazepine for acute and chronic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011; (1): CD005451 CrossRef
23.Song SH, Ryu GH, Park JW, et al.: The Effect and Safety of Steroid Injection in Lumbar Spinal Stenosis: With or Without Local Anesthetics. Ann Rehabil Med 2016; 40: 14–20 CrossRef MEDLINE PubMed Central
24.Murthy NS, Geske JR, Shelerud RA, et al.: The effectiveness of repeat lumbar transforaminal epidural steroid injections. Pain Med 2014; 15: 1686–94 CrossRef MEDLINE
25.Thiel M: Outcome von konservativ therapierten Patienten mit Rückenschmerzen im Rahmen der multimodal-nichtoperativen Komplexbehandlung des Bewegungssystems (OPS 8–977). Dissertation an der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg 2017.
26.Thome C, Brawanski K, Kerschbaumer J, et al.: Immediate versus delayed surgery for motor deficits caused by lumbar disc herniations: The impact of surgical timing on functional outcome. Eur Spine J 2016; 25: 3784.
27.Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB, et al.: Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med 2007; 356: 2245–56 CrossRef MEDLINE
28.Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al.: Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) observational cohort. Jama 2006; 296: 2451–9 CrossRef CrossRef MEDLINE PubMed Central
29.Thome C: Chronischer Rückenschmerz – Operative Therapieansätze bei chronischen Rückenschmerzen. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2009; 44: 48–55 CrossRef MEDLINE
30.Chou R, Baisden J, Carragee EJ, et al.: Surgery for low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society Clinical Practice Guideline. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34: 1094–109 CrossRef CrossRef CrossRef MEDLINE
31.Zaina F, Tomkins-Lane C, Carragee E, et al.: Surgical versus non-surgical treatment for lumbar spinal stenosis. Cochrane Database Syst Rev 2016; (1): CD010264 CrossRef
32.Lurie J, Tomkins-Lane C: Management of lumbar spinal stenosis. BMJ (Clinical research ed) 2016; 352: h6234 CrossRefMEDLINE
33.Yoshihara H, Yoneoka D: National trends in the surgical treatment for lumbar degenerative disc disease: United States, 2000 to 2009. Spine J 2015; 15: 265–71 CrossRef MEDLINE
34.Forsth P, Olafsson G, Carlsson T, et al.: A Randomized, Controlled Trial of Fusion Surgery for Lumbar Spinal Stenosis. N Engl J Med 2016; 374: 1413–23 CrossRef MEDLINE

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema

Anzeige