ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2018Sachverständigenrat: Der Weg durch die Versorgung

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Sachverständigenrat: Der Weg durch die Versorgung

Dtsch Arztebl 2018; 115(37): A-1580 / B-1336 / C-1324

Beerheide, Rebecca

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Für Patienten wirkten die Wege in der ambulanten und stationären Versorgung oft undurchsichtig. Der Sachverständigenrat zeigt in seinem Gutachten 2018 nun vier Konzepte zur Steuerung auf, die teilweise schon Alltag in der Versorgung sind. Eine Analyse

Foto: andrei r/iStockphoto
Foto: andrei r/iStockphoto

Eine effektive Steuerung der Patientinnen und Patienten durch das deutsche Gesundheitssystem wird seit Jahren von Gesundheitsexperten gefordert. Denn: Deutschland liegt europaweit vorn bei den Arzt-Patienten-Kontakten. Je nach Zählung und statistischer Erhebungsmethode können zwischen elf und 17 Arztbesuche pro Jahr festgestellt werden. Zuletzt wurde die Forderung im Zuge der Debatte um die Situation in den Notfallambulanzen befeuert.

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Auch der Sachverständigenrat zur Begutachtung des Gesundheitswesens (SVR) sieht Handlungsbedarf und hat sich in seinem aktuellen Gutachten mit einer besseren Steuerung des Patienten durch das Versorgungssystem beschäftigt. „Der Stellenwert der Koordination nimmt aufgrund der zunehmenden Komplexität von Erkrankungen und deren Behandlungsverläufen zu“, stellt der Rat fest. So fehlen in Deutschland die Kooperationen zwischen Ärzten in den verschiedenen Versorgungsebenen und damit auch die Koordination speziell von multimorbiden Patienten. Als besonderes Defizit betrachtet es der Rat, dass es zwischen ambulant und stationär tätigen Ärzten keinen Austausch von digitalen Daten gibt. „Aus Sicht des Rates ist es unbedingt erforderlich, die digitale Vernetzung und Interoperabilität zeitnah umzusetzen.“

Bei der Steuerung von Patienten gibt es viele Möglichkeiten, die bereits in Studien beschrieben oder in der Versorgung erprobt worden sind und – mit unterschiedlichem Erfolg – angewendet werden. Im Gutachten fokussiert sich der SVR auf vier Möglichkeiten: Gatekeeping, Entlassmanagement, Selbstbeteiligung, und Patienteninformationen. „Diese Auswahl veranschaulicht exemplarisch das Spektrum angebots- und nachfrageseitiger Interventionen zur Steuerung der Patientenwege“, schreibt der SVR.

Gatekeeping: Ein Lotse im System für den Patienten

Der Begriff Gatekeeping bedeutet, dass ein Patient „im medizinischen Bedarfsfall immer zuerst ein in der Regel hausärztliches Angebot auf der Primärversorgungsebene“ wahrnimmt und erst mit einer Überweisung einen spezialisierten Facharzt zur Weiterbehandlung konsultiert. Der Arzt fungiert dabei als Lotse. „Vorgegeben wird im Rahmen des Gatekeeping also eine gestufte, bedarfsgerechte Inanspruchnahme der Versorgungsebenen“, so der Rat. Damit sollen Doppeluntersuchungen und Übertherapie verhindert werden.

Die hausarztzentrierte Versorgung (HzV) bezeichnet der SVR als erstes Konzept, mit dem Aspekte des Gatekeepings im deutschen Gesundheitswesen begannen. 2004 wurde mit dem GKV-Modernisierungsgesetz der § 73 b SGB V eingeführt – einer der Grundlagen für die späteren HzV-Verträge. Die Teilnahme der Patienten ist freiwillig. Vertragspartner sind Krankenkassen, Ärzteverbände oder Kassenärztliche Vereinigungen. Am Vertrag beteiligte Ärzte sind gesetzlich unter anderem dazu verpflichtet, an allgemeinmedizinischen Fortbildungen und strukturierten Qualitätszirkeln teilzunehmen sowie in ihrer Praxis ein Qualitätsmanagement einzuführen. Für die Versorgung innerhalb eines HzV-Vertrags werden Ärzte oftmals höher vergütet als in der Regelversorgung.

Nach jahrelangem innerärztlichen Streit über die HzV, ist die Zahl der eingeschriebenen Patienten in den vergangenen Jahren deutlich gestiegen: So waren im Jahr 2017 6,9 Millionen Versicherte in einem HzV-Modell eingeschrieben. Besonders in Bayern und Baden-Württemberg ist das Modell verbreitet. Der Deutsche Hausärzteverband gibt an, dass 2017 etwa 17 000 Ärzte bundesweit an den Verträgen teilnahmen.

Neben einer besseren Steuerung von Patienten und damit auch der Vermeidung von Doppeluntersuchungen, liegt die Hoffnung der HzV bei einer besseren medizinischen aber auch wirtschaftlicheren Versorgung der Patienten. Seit 2008 haben mehrere Evaluationsstudien Versorgung, Facharztbesuche sowie Polymedikation ausgewertet. Dabei geben die Studienautoren unterschiedliche Ergebnisse an, dazu gehört die Reduzierung von Facharztbesuchen. In anderen Studien wurde deutlich, dass vor allem ältere Versicherte, Menschen aus Kleinstädten oder mit niedrigem Bildungsstand sich für ein HzV-Programm entschieden haben. Menschen in Großstädten, mit höherem Bildungsgrad und Frauen suchen offenbar häufiger selbstständig den Facharzt auf. In Befragungen konnte auch eine höhere Arbeitszufriedenheit der teilnehmenden Ärzte festgestellt werden.

Die Hausarztzentrierte Versorgung sowie das Entlassmanagement können Möglichkeiten der Patientensteuerung sein. Foto oben: vectorfusionart/stock.adobe.com; Foto unten: dpa
Die Hausarztzentrierte Versorgung sowie das Entlassmanagement können Möglichkeiten der Patientensteuerung sein. Foto oben: vectorfusionart/stock.adobe.com; Foto unten: dpa

Im Herbst 2018 steht nun das zehnjährige Jubiläum der HzV an. Dazu soll im Oktober eine große Evaluationsstudie des Vertrags zwischen AOK Baden-Württemberg, dem Hausärzteverband und MEDI von Prof. Dr. med. Joachim Szecsenyi und Prof. Dr. med. Ferdinand Gerlach vorgestellt werden.

Für die Zukunft empfiehlt der Rat eine Fortführung und Ausweitung von HzV-Modellen mit freiwilliger Einschreibung, angemessenen Anreizen, begleitet von einer hochwertigen Evaluation. Aber: „Auch wenn entsprechende Hinweise vorliegen, kann die Frage, ob ein direkter Zugang zu Fachärzten ohne Gatekeeping zu höheren Kosten führt, aufgrund der methodisch komplexen Studienlage weder international noch für Deutschland eindeutig und abschließend beurteilt werden“, schreibt der Rat. Ein „isoliertes Gatekeeping“ sei für Deutschland nicht zu begründen. „Die Wahlfreiheit bei Arztbesuchen soll erhalten bleiben und zugleich durch Anreize eine bessere Steuerung der Patientenwege bei der bedarfsgerechten Inanspruchnahme erreicht werden.“

Selbstbeteiligung: Finanzielle Beteiligung der Versicherten

Das deutsche Gesundheitswesen kennt inzwischen viele Formen der finanziellen Selbstbeteiligung von Patientinnen und Patienten. Dabei wird zwischen Finanzierungs- sowie Steuerungseffekten unterschieden.

2004 startete die Selbstbeteiligung auch im deutschen Gesundheitswesen. Die Zuzahlungen betreffen Arzneimittel, häusliche Krankenpflege, Verbands-, Heil- und Hilfsmittel, Fahrtkosten, Krankenhausbehandlung sowie ambulante und stationäre Reha. Insgesamt sind im Jahr 2016 von GKV-Versicherten 7,1 Milliarden Euro als Zuzahlung geleistet worden. Das sind 3,2 Prozent der jährlichen GKV-Ausgaben. Mehr als 3,5 Milliarden stammen aus der Beteiligung vom Zahnersatz. Weitere größere Posten sind mit etwa zwei Milliarden Euro die Zuzahlungen für Arznei- und Heilmittel.

Die frühere Praxisgebühr, die bis Ende 2012 erhoben wurde, brachte jährlich zwei Milliarden Euro ins System. Einen steuernden Effekt, wie viele es bei der Einführung der Gebühr prognostiziert haben, hatte sie allerdings nicht: Der Rat zitiert Studien, in denen „sich nur wenige Belege“ finden, „dass die Praxisgebühr einen wesentlich steuernden Effekt gehabt haben könnte.“ Vor allem für die einkommensschwachen Haushalte konnte aber nachgewiesen werden, dass Selbstbeteiligungen einen Effekt bei der Inanspruchnahme hatten. Dies konnte für Haushalte mit höheren Einkommen nicht nachgewiesen werden.

Ein Sonderfall der Steuerung über eine Gebühr könnte die Notfallversorgung werden. Da immer mehr Menschen zu regulären Sprechzeiten sowie am Wochenende eine Notfallambulanz eines Krankenhauses aufsuchen, ist hier aktuell eine Debatte über die Steuerung von Patienten entbrannt. Der SVR empfiehlt nun als letzte Reformoption die Selbstbeteiligung in Form einer Kontaktgebühr. „Die Reform der Notfallversorgung bietet in besonderer Weise das Potenzial zur Steuerung des Patientenstroms in die der Schwere des Notfalls angemessenen Behandlungsalternative“. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hat zur Restrukturierung der Notfallversorgung ein Konzept vorgelegt – und sieht eine Steuerung, wie vom SVR vorgeschlagen, positiv: „Wir brauchen eine solche Steuerung, die letztlich dem Patienten zugutekommt“, kommentierte KBV-Chef Dr. med. Andreas Gassen.

Die finanzielle Selbstbeteiligung der Patienten kennt das deutsche Gesundheitswesen seit 2004. Foto: Wellnhofer Designs/stock.adobe.com
Die finanzielle Selbstbeteiligung der Patienten kennt das deutsche Gesundheitswesen seit 2004. Foto: Wellnhofer Designs/stock.adobe.com

Als weitere Möglichkeit der Selbstbeteiligung können Krankenkassen ihren Versicherten Wahltarife anbieten. Dazu zählen Selbstbehalte oder Beitragsrückerstattungen. Allerdings nehmen nur wenige Versicherte Wahltarife in Anspruch: Tarife, bei denen ein Selbstbehalt festgeschrieben wurde, hatten im August 2018 nur 449 809 Versicherte. Tarife, die auf Beitragsrückerstattungen bei Nichtinanspruchnahme von Leistungen setzen, hatten im August 2018 181 167 Versicherte.

Der Rat sieht weitere Selbstbeteiligungselemente kritisch: „Vor Einführung jeglicher Form der Selbstbeteiligung muss kritisch überprüft werden, ob der finanzielle Aufwand der Kostenersparnis in einem ausgewogenen Verhältnis gegenübersteht.“

Entlassmanagement: Hilfe für die nächste Ebene

Das Ende eines Kranken­haus­auf­enthaltes und die Fortsetzung der Versorgung in einer ambulanten Einrichtung kann nicht als singuläres Ereignis betrachtet werden, schreibt der Rat. Vielmehr müsse es als Prozess verstanden werden, der auch Angehörige miteinbezieht. „Das Entlassmanagement ist eine Steuerungsmöglichkeit, um Patienten einen koordinierten Übergang von der stationären in die ambulante Versorgung zu ermöglichen.“

2007 wurde der Anspruch der GKV-Versicherten auf ein effektives Versorgungsmanagement beim Übergang von Krankenhaus zu einer weiteren Versorgungsform per Gesetz festgeschrieben. Nach weiteren gesetzlichen Änderungen im Jahr 2015 und einem folgenden Streit zwischen Vertretern von Krankenkassen und Krankenhäusern ist seit dem 1. Oktober 2017 ein Rahmenvertrag zur Veranlassung von ambulanten Leistungen durch Krankenhausärzte in Kraft getreten. In dem Diskussionsprozess zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen hatte auch die Bundes­ärzte­kammer Vorschläge für eine interprofessionelle Zusammenarbeit vorgelegt. Bei Erstellung des Gutachtens lagen praktische Erfahrungen dem SVR noch nicht vor. Diese sollen laut Ankündigung der KBV im Ärztemonitor 2018 im Oktober vorgestellt werden, hieß es auf Anfrage.

Da bislang eine nur „unzureichende Evidenz“ beim Entlassmanagement vorliegt, gibt der Rat in diesem Gutachten keine Empfehlung für diese Form der Patientensteuerung ab. Auch die Frage, welche Gesundheitsprofession das Entlassmanagement künftig koordinieren soll, müsse in künftigen Studien beantwortet werden. „Wichtiger scheint aber die Organisationsstruktur sowie das Vorhandensein standardisierter Prozesse zu sein“, so der Rat in seinen Empfehlungen.

Patienteninformation: Mehr als „nur“ googeln

Viele Patienten googeln ihre Symptome und Diagnosen, die sie von ihrem Arzt erhalten, berichten ihren Ärzten aber nicht davon. Das ist ein Ergebnis der aktuellen KBV-Versichertenbefragung aus dem Sommer 2018. Die Frage, die sich Experten im Gesundheitswesen stellen: Findet der Patient im Zweifel die neutrale, evidenzbasierte und verständliche Information? Denn: „Eine aus Sicht der Patienten bedarfsgerechten Steuerung der Gesundheitsversorgung ist ohne ausreichende Information nicht umsetzbar“, schreibt der Rat. Weder Gatekeeping, Selbstbeteiligung oder Entlassmanagement funktionieren, ohne dass der Patient es versteht.

Die 39 Möglichkeiten zur Recherche, die der Rat im Gutachten auflistet, sind allerdings von sehr unterschiedlicher Qualität – angefangen von Fachgesellschaften, über Universitäten oder auch einer Recherche bei Google. „Ein nationales Gesundheitsportal als zentrale Anlaufstelle für Bürgerinnen und Bürger ist daher ein notwendiger Schritt“, so das Fazit des Rates. Dazu müsste auch die vom Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium (BMG) in der vergangenen Legislatur gestartete „Allianz für Gesundheitskompetenz“ fortgeführt werden. Denn neben Recherchemöglichkeiten müssten Patienten auch besser verstehen, welche Informationen sie wie verwenden können. Anfang September hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) sein finales Konzept für solch ein Portal an das BMG übergeben. Das Institut schätzt, dass solch ein Portal fünf Millionen Euro jährlich kostet. Wie es mit dem nationalen Gesundheitsportal weitergeht, dazu konnte das BMG gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt derzeit keine Angaben machen. Rebecca Beerheide

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