ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2018Antientzündliche Therapie: Vorbeugung des Reinfarkts

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Antientzündliche Therapie: Vorbeugung des Reinfarkts

Dtsch Arztebl 2018; 115(37): A-1598

Schenk, Maren

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Entzündung ist ein wichtiger Trigger für einen Zweitinfarkt. Die antiinflammatorische Therapie kann auch ohne Lipidsenkung das atherothrombotische Outcome verbessern.

Das Überleben nach einem Myokardinfarkt hat sich in den letzten 30 Jahren stark verbessert. Allerdings sollte man nicht das Risiko für einen zweiten Infarkt vergessen, erinnerte Prof. Dr. Christian Hamm, Klinikdirektor der Kardiologie-Angiologie am Universitätsklinikum Gießen/Marburg. Das Risiko für einen weiteren Herzinfarkt liegt im ersten Jahr bei knapp 20 %, innerhalb von 5 Jahren bei rund 25 %. „40 % der Zweitinfarkte ereignen sich 2 bis 5 Jahre nach dem Erstereignis“, so Hamm.

Denn aus einer Atherosklerose entwickle sich oft eine Atherothrombose und daraus ein akutes Koronarsyndrom oder eine stabile Angina pectoris. Daher empfehlen die STEMI-Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) aus 2017 zur Sekundärprävention Acetylsalicylsäure (ASS) und Statine (Klasse-I-Empfehlung) (1). Nach Aussage von Hamm gebe es zusätzlich zur Leitlinien-Therapie neue Optionen zur Sekundärprävention, die in verschiedenen Studien Vorteile gezeigt hatten: eine Langzeit-Duale-Plättchenhemmung (z. B. mit Ticagrelor), eine LDL-Cholesterin-Senkung (z. B. mit Ezetimib oder Evolocumab), eine niedrig dosierte Xa-Hemmung sowie eine antientzündliche Therapie.

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Entzündung als Risikofaktor

„Die Entzündung ist der zentrale Pathomechanismus für Atherosklerose, metabolisches Syndrom und andere Gefäßerkrankungen“, betonte Prof. Dr. Andreas Zirlik vom Universitäts-Herzzentrum Freiburg-Bad Krozingen. Es gebe epidemiologische und klinische Beweise für die wichtige Rolle der Entzündung bei Gefäßerkrankungen. Und: Die Entzündung als wichtiger Risikofaktor stehe nicht in Widerspruch zu klassischen Risikofaktoren wie Hypercholesterinämie, Hypertonie, Rauchen oder Diabetes.

Ein Biomarker für Entzündungen ist das hoch-sensitive C-reaktive Protein (hsCRP). Das kardiovaskuläre Risiko steige sowohl mit den LDL-Cholesterin- als auch den hsCRP-Werten, es gebe einen additiven Effekt, sagte Zirlik. Studien hatten gezeigt, dass Statine nicht nur LDL-Cholesterin, sondern auch hsCRP senken können und damit die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse verringern konnten. Zirlik plädierte dafür, hsCRP zusammen mit LDL-Cholesterin zu messen und für die Risikostratifizierung und zukünftige Add-on-Therapien zu nutzen: „hsCRP ist nicht das neue LDL-Cholesterin, sondern ein fester Marker neben LDL, um das Risiko richtig einzuschätzen.“

In der Primärprävention zeigte die JUPITER-Studie, dass diejenigen mit erhöhten hsCRP-, aber niedrigen LDL-Cholesterin-Spiegeln von einer Statintherapie profitieren (2). In der Sekundärprävention unterscheiden Kliniker zwischen einem „Rest-Cholesterin-Risiko“ (LDL 110 mg/dl, hsCRP 1,8 mg/l) und „Rest-Entzündungsrisiko“ (LDL 45 mg/dl, hsCRP 3,8 mg/l), erklärte Prof. Dr. Wolfgang Koenig vom Deutschen Herzzentrum München. Daher müsse man im ersten Fall LDL weiter senken, im zweiten Fall die Entzündung weiter reduzieren (3).

Nach verschiedenen Studien haben circa 25‒30 % der stabilen KHK-Patienten hsCRP-Werte über 3 mg/dl, also ein Rest-Entzündungsrisiko, so Koenig. Einer der möglichen entzündungshemmenden Wirkstoffe ist Canakinumab, ein humaner monoklonaler Antikörper gegen IL-1ß, der derzeit zum Beispiel indiziert ist bei CAPS (Cryopyrin-assoziiertes periodisches Syndrom). Er ist entwickelt worden, um an humanes IL-1ß zu binden und funktionell die Aktivität dieses proinflammatorischen Cytokins zu neutralisieren, erklärte Koenig. Der Antikörper hat eine lange Halbwertszeit (4‒8 Wochen) und reduziert CRP und IL-6 bis zu 3 Monate lang.

Wirkung auf kardiale Ereignisse

In der Studie CANTOS wurde getestet, ob dieser antientzündliche Antikörper Wirkung auf MACE (Major Adverse Cardiac Event) zeigt. Erhöhte hsCRP-Spiegel identifizierten eine Hochrisikopopulation (Ereignisrate über 25 % nach Myokardinfarkt). Canakinumab reduzierte bei diesen Patienten in median 3,7 Jahren das relative Risiko um 15 % beim primären Endpunkt MACE (4). Sank der hsCRP-Wert durch den Antikörper unter 2 mg/l, reduzierte sich das relative Risiko sogar um 25 % für MACE und um 31 % für kardiovaskuläre Sterblichkeit und Gesamtmortalität. Nebenwirkungen waren Neutropenie und ein Anstieg des Risikos für tödliche Infektionen. „CANTOS zeigt, dass die Entzündungshemmung ohne Lipidsenkung das atherothrombotische Outcome verbessern kann“, so Koenig. Maren Schenk

Quelle: Symposium „Neue Risikofaktoren, neue Ziele: antiinflammatorische Therapiestrategien in der Sekundärprävention nach Myokardinfarkt“, im Rahmen der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Mannheim, 7. April 2018;
Veranstalter: Novartis

1.
STEMI-Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) 2017. https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/2/119/4095042.
2.
Ridker PM, et al: NEJM 2008: 359: 2195–207 CrossRef MEDLINE
3.
Ridker PM: Eur Heart J 2016; 37: 1720–2 CrossRef CrossRef CrossRef CrossRef PubMed Central
4.
Ridker PM, et al: NEJM 2017; 377: 1119–31 CrossRef MEDLINE
1.STEMI-Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) 2017. https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/2/119/4095042.
2.Ridker PM, et al: NEJM 2008: 359: 2195–207 CrossRef MEDLINE
3.Ridker PM: Eur Heart J 2016; 37: 1720–2 CrossRef CrossRef CrossRef CrossRef PubMed Central
4.Ridker PM, et al: NEJM 2017; 377: 1119–31 CrossRef MEDLINE

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