ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2018Brustimplantat-assoziiertes Lymphom

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Brustimplantat-assoziiertes Lymphom

Diagnostik und Therapie einer neuen Tumorentität

Breast implant–associated lymphoma—the diagnosis and treatment of a new disease entity

Dtsch Arztebl Int 2018; 115(38): 628-35; DOI: 10.3238/arztebl.2018.0628

Kricheldorff, Julian; Fallenberg, Eva Maria; Solbach, Christine; Gerber-Schäfer, Claudia; Rancsó, Christoph; von Fritschen, Uwe

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Hintergrund: Seit einigen Jahren mehren sich die Hinweise, dass Brustimplantate in seltenen Fällen mit der Entstehung eines anaplastischen großzelligen Lymphoms (ALCL) in Verbindung stehen.

Methode: Selektive Literaturrecherche in PubMed nach relevanten Veröffentlichungen seit der Erstbeschreibung des Brustimplantat-assoziierten ALCL über den Zeitraum 1997 bis Januar 2018 sowie weitergehende Suche in deutschlandweiten Datenbanken.

Ergebnisse: Bis 02/2018 wurden weltweit 516 pathologisch gesicherte Fälle eines Brustimplantat-assoziierten (BIA) ALCL dokumentiert; sieben davon wurden in Deutschland beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) gemeldet. Bei circa 80 % der Frauen manifestierte sich das BIA-ALCL als Spätserom im Implantatlager; bei den übrigen als solider Tumor mit oder ohne Serom. Die mittlere Implantatexposition betrug sieben bis 13 Jahre. Weltweit wurden 16 Todesfälle gemeldet. Von den in Deutschland gemeldeten Fällen erhielten vier eine Brustrekonstruktion mit Implantaten nach Mammakarzinom, in zwei Fällen wurde eine Augmentation durchgeführt. Bei allen Patientinnen wurde operativ die komplette Kapsel-Implantat-Einheit entfernt. Eine Patientin erhielt eine Chemotherapie, eine weitere Patientin eine Chemo- und adjuvante Radiotherapie.

Schlussfolgerung: Das Risiko für Frauen mit Brustimplantaten an einem primären anaplastischen großzelligen Lymphom zu erkranken, wird auf jährlich 0,35–3/1 Million geschätzt. Die Inzidenz eines mit einem Implantat assoziierten ALCL ist zwar sehr gering, im Vergleich zu anderen primären Lymphomen der Brust jedoch deutlich erhöht. Aufgrund der geringen Fallzahl sind die Diagnostik- und Behandlungsempfehlungen noch nicht ausreichend evaluiert. Die Behandlung folgt einem primär kurativen Ansatz bei deutlich besserer Prognose als bei einem systemischen ALCL. Bei Spätseromen bei Brustimplantaten sollte differenzialdiagnostisch auch ein BIA-ALCL erwogen werden. Die Diagnose ist meldepflichtig.

LNSLNS

Die US-amerikanische Aufsichtsbehörde Food and Drug Administration (FDA) bestätigte im Februar 2011 auf ihrer Webseite den Verdacht, dass Brustimplantate das seltene anaplastische großzellige Lymphom (ALCL) bei Frauen auslösen könnten (1). Seither erfährt das Thema zunehmend Beachtung sowohl in der Fachwelt als auch in der Tagespresse. 1997 wurde erstmalig ein Fall eines ALCL bei einer Patientin mit Brustimplantaten publiziert (2). In der jüngsten Veröffentlichung der FDA werden 414 Implantat-assoziierte Zwischenfälle („medical device reports“, MDR) mit Bezug auf Brustimplantate und ALCL genannt und 516 in der PROFILE-Datenbank der Plastic Surgery Foundation (3, 4).

Aufgrund der geringen Prävalenz und bisher nicht bekannter Inzidenzraten resultieren die Daten zur Beurteilung einer Therapie bislang aus Fallbeschreibungen. Daher existieren derzeit nur konsentierte Expertenempfehlungen; es gibt keine verbindliche Handlungsanweisung und Standardisierung der adjuvanten Therapie (57). Umso wichtiger ist es, diese Sonderform nicht mit der prognostisch ungünstigen systemischen Form des ALCL zu verwechseln und keine stadiengerechten, aggressiven Therapien zu indizieren.

Methode

In Deutschland sind bislang sieben Erkrankungsfälle mit Brustimplantat-assoziiertem (BIA) ALCL bekannt. Sie wurden durch persönliche Anfragen beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), der Deutschen Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgen (DGPRÄC) sowie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) identifiziert. In der vorliegenden Arbeit werden sechs dieser sieben Fälle unter Berücksichtigung der in der Literatur vorgeschlagenen Klassifikation und daraus abgeleiteten Therapiemodalitäten dargestellt. Die klinische Symptomatik und durchgeführte Diagnostik werden differenziert beschrieben, um Ärztinnen und Ärzte für diese neue Tumorentität zu sensibilisieren.

Hintergrund und klinisches Bild

Das BIA-ALCL gehört zu den T-Zell-Lymphomen und entsteht im Bereich des Implantatlagers nach Brustrekonstruktion bei Mammakarzinom oder ästhetischer Augmentation. In circa 60 % der Fälle wird das Lymphom als verspätete Ansammlung von Flüssigkeit um das Implantat klinisch auffällig, bei 17 % zeigt sich eine intrakapsuläre Zellmasse und in circa 20 % der Fälle finden sich sowohl ein Serom als auch solide Tumormassen (5). Wegweisendes Erstsymptom ist fast immer ein ein- oder beidseitiges Spätserom mindestens ein Jahr nach Implantation, das eine Brustschwellung, neu aufgetretene Asymmetrie oder Schmerzen verursacht. Hautveränderungen (zum Beispiel Inflammation) und Lymphadenopathien sind beschrieben. Die meisten Befunde traten sieben bis zehn Jahre nach Implantation (5) auf, wobei eine Patientin bereits zwei Jahre nach Implantation am BIA-ALCL erkrankte und bei einer anderen Patientin die Diagnose erst 32 Jahre nach Implantation gestellt wurde (810).

Lymphome selbst sind die häufigste hämatologische Krebserkrankung und können sich aus B- und T-Lymphozyten entwickeln (11). Anaplastische Großzell-Lymphome sind die dritthäufigsten peripheren T-Zell-Lymphome mit circa 2 % Anteil an allen Lymphomen im Erwachsenenalter. Wichtig in der gesamten Diskussion ist zunächst die Unterscheidung der Subtypen, die 2016 von der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) erneut – basierend auf klinischer Erscheinung und molekularbiologischer Charakterisierung – klassifiziert wurden. Man unterscheidet (12):

  • primär systemische ALCL, anaplastische-Lymphomkinase (ALK)-positiv
  • primär systemische ALCL, ALK-negativ
  • primär kutane ALCL (PC-ALCL)
  • Brustimplantat-assoziiertes ALCL, ALK-negativ, CD30-positiv.

Obwohl das ALCL generell als klinisch aggressives Lymphom eingeordnet wird, variiert der klinische Verlauf je nach Subtyp stark. So weist zum Beispiel das primär systemische ALCL eine schnelle Progression und Ausbreitung auf. Das PC-ALCL ist im Vergleich zu den systemischen Formen klinisch benigner mit über 95 % 5-Jahres-Überleben bei den Betroffenen. Basierend auf den bislang längerfristig nachuntersuchten Fällen scheint das BIA-ALCL dem PC-ALCL mit einem eher wenig aggressiven Verlauf im Vergleich zu den systemischen Formen zu folgen, nichtsdestotrotz wird es von der WHO weiter als lymphoproliferative Krebserkrankung klassifiziert. Hier sind in der Zukunft Langzeitstudien notwendig, um die Tumorbiologie des BIA-ALCL besser zu verstehen (13). Die Europäische Kommission kommt in ihrem aktuellen Bericht zum BIA-ALCL zu dem Schluss, dass die derzeit gesammelten wissenschaftlichen Informationen nicht ausreichen, um eine methodisch einwandfreie Risikobewertung zu ermöglichen (14).

Pathogenese

Die Pathogenese des BIA-ALCL ist noch weitgehend unverstanden. Diskutiert werden ein Zusammenhang mit einer implantatinduzierten chronischen Inflammation (15, 16) oder einer genetischen Suszeptibilität im Sinne einer ausgeprägten reaktiven Dysplasiereaktion auf chronische Entzündungen (17). Des Weiteren werden als Auslöser der Partikelabrieb der Implantate, ein subklinischer Biofilm oder eine chronische T-Zell-Stimulation vermutet. Auffällig ist, dass in fast 89 % der 272 aufgearbeiteten Implantat-assoziierten Zwischenfälle der FDA, in denen die Oberflächenbeschaffenheit der Implantate bekannt war, ein texturiertes Implantat vorlag (3). Clemens et al. stellten eine Fallsammlung vor, in der bei allen Fällen mit vollständiger Implantathistorie ein texturiertes Implantat verwendet worden war (9). Sie unterscheiden sich von glattwandigen durch eine raue Oberfläche. Herstellerabhängig bestehen Unterschiede in der Tiefe und Form dieser Struktur. Die anfänglich verwendeten glatten Oberflächen hatten den Nachteil, dass der Körper das Implantat nicht fixieren konnte, was zu Rotationen und einem Absacken führte. Zudem scheint damit eine deutlich höhere Rate an Kapselfibrosen verbunden zu sein, wie eine Vielzahl an Studien illustriert (unter anderem [18]).

Solange runde Implantate verwendet werden, ist eine Rotation weitgehend unproblematisch. In Deutschland wird jedoch seit vielen Jahren die natürlichere Form eines anatomischen Implantates gewünscht. Hierfür war eine Texturierung erforderlich, die dem Körper eine weitgehend stabile Integration ermöglicht.

Dieser Umstand der Oberflächenbeschaffenheit wird durch eine australische Tierversuchsstudie weiter untermauert: Im Schweinemodell verursachten texturierte Implantate eine deutlich erhöhte Lymphozytenimmigration mit einer Prädominanz von T-Zellen im Vergleich zu glattwandigen Implantaten. Insgesamt 30 Implantate der 414 von der FDA registierten Fälle waren sicher glattwandig, allerdings kann nicht ausgeschlossen werden, dass gegebenenfalls vorher texturierte Implantate verwendet wurden und dann im Rahmen einer Revisionsoperation zum Beispiel bei Kapselfibrose ein Wechsel auf ein glattwandiges Implantat erfolgt war. In der Studie von Brody et al. wurden 79 publizierte sowie 94 vorher nicht berichtete Fälle von Patientinnen mit ALCL aufgearbeitet: Hier zeigte sich, dass alle Patientinnen mindestens einmal auch texturierte Implantate trugen oder getragen hatten (19).

Im Hinblick auf die Theorie der Biofilmbildung und eines eventuellen „low grade“-Infektes verglichen Hu und Adams in zwei Studien die mikrobiologische Besiedelung von Implantatkapseln bei BIA-ALCL-Patientinnen mit den Implantatkapseln von Frauen, die eine Kapselfibrose hatten. Hier zeigte sich in den BIA-ALCL-Gruppen eine höhere Bakterienlast sowie eine signifikant unterschiedliche Keimbesiedelung, insbesondere mit dem gramnegativen Erreger Ralstonia pickettii (20, 21).

Prävalenz

Die Häufigkeit eines BIA-ALCL ist derzeit nicht genau zu beziffern. Zuverlässige Daten bei geschätzten weit über elf Millionen Frauen mit Brustimplantaten weltweit differieren stark in den publizierten Studien (22). Die Zahl der publizierten Fälle hat insgesamt allerdings seit der Anerkennung des BIA-ALCL als eigene Tumorentität stark zugenommen. So wurden in der Zeit von 1997 bis 2016 lediglich 134 Fälle weltweit bekannt. In der Datenbank „Manufacturer and User Facility Device Experience“ (MAUDE) der FDA waren zum 30. 09. 2017 bereits 414 Fälle dokumentiert (3). In einer internationalen Studie von Srinivasa et al., die vierzig Absatzmärkte von Brustimplantaten weltweit untersuchte, wurden 363 unerwünschte Ereignisse („adverse event reports“) im Sinne von BIA-ALCL an die zuständigen Regierungsstellen gemeldet (23).

Allerdings kann derzeit aus keiner Studie ein wirklicher Rückschluss auf die Prävalenz des BIA-ALCL gezogen werden: Die Angaben reichen von vorhergesagten 1–3 Fällen : 1 Million Frauen mit Implantaten pro Jahr (24), die bereits 2008 von de Jong et al. aus nur fünf Fällen in Holland extrapoliert wurden, bis zu einem kumulierten Risiko von 1 : 35 000 bei 50-jährigen Patientinnen (29 Fälle pro 1 Million Frauen mit Brustimplantaten bis 50 Lebensjahre), 1 : 12 000 bei 70-jährigen Patientinnen (82 Fälle pro 1 Million Frauen bis 70 Lebensjahre) und 1 : 7 000 bei 75-jährigen Patientinnen, wie de Boer et al. 2018 bestimmt haben. Die erforderliche Anzahl von Frauen mit Implantat, um einen ALCL Fall zu verursachen, wird mit 6 920 angegeben (25).

Doren et al. publizierten 2017 die Inzidenz des BIA-ALCL von 1 : 30 000 Frauen mit einem texturierten Brustimplantat (26). Loch-Wilkinson et al. berechneten das implantatspezifische Risiko eines BIA-ALCL auf 1 : 3 817 bei sogenannten Biocell-Implantaten beziehungsweise 1 : 7 788 bei Polyurethan-Implantaten basierend auf allen Fällen von BIA-ALCL in Australien und Neuseeland (27).

Diese Unsicherheit hängt mit den Einschränkungen der derzeitig unstrukturierten Datensammlung, möglichen Doppelmeldungen in die Register, unsicheren klinischen und pathologischen Angaben, fehlenden Daten zur Anzahl implantierter Prothesen als Denominator und vermutlich bislang nicht gestellter Diagnosen zusammen (26, 27). Die Existenz des BIA-ALCL als eigene Lymphomentität ist bei vielen Behandlern weiterhin nicht bekannt (28).

Auch das Auftreten eines ALCL im Zusammenhang mit anderen implantierbaren Medizinprodukten wurde untersucht. Am häufigsten traten hierbei B-Zell-Lymphome bei Vorhandensein einer Gelenkprothese auf. Einzelne Fallberichte existieren über das Auftreten eines ALCL im Zusammenhang mit einem Zahnimplantat, einem Tibiaimplantat sowie eines Silikon-Portsystems zur Applikation von Chemotherapeutika (2931).

Diagnostik

Ein BIA-ALCL muss bei allen Patientinnen als Differenzialdiagnose in Betracht gezogen werden, die mindestens ein Jahr nach Implantation ein Serom entwickeln, das nicht durch eine Infektion oder ein Trauma erklärbar ist.

Das National Comprehensive Cancer Network (NCCN) hat unter Federführung von Clemens et al. im März 2017 nun die ersten Konsensus-Leitlinien zu Diagnostik und Therapie veröffentlicht (Grafik):

Management des Brustimplantat-assoziierten-anaplastischen großzelligen Lymphoms (BIA-ALCL)
Management des Brustimplantat-assoziierten-anaplastischen großzelligen Lymphoms (BIA-ALCL)
Grafik
Management des Brustimplantat-assoziierten-anaplastischen großzelligen Lymphoms (BIA-ALCL)

Die vergrößerte Brust soll hiernach sonografisch auf einen Flüssigkeitsverhalt beziehungsweise eine Raumforderung hin, die ableitenden Lymphwege axillär, supraclaviculär und parasternal auf suspekte Lymphknotenveränderungen untersucht werden. Allerdings ist hierbei zu beachten, dass geringe periprothetische Flüssigkeitsmengen häufig existent sind. Unter Ultraschallkontrolle sollte dann ein eventuelles Serom punktiert werden. Der ALCL-Nachweis gelingt über die immunohistochemische Testung von CD30. Dieses Oberflächenprotein aus der Gruppe der TNF-Rezeptoren ist in einem benignen periprothetischen Serom nicht nachweisbar. Die Diagnose wird postoperativ histopathologisch aus einer Zellblockzytologie gestellt, in der die namensgebenden anaplastischen Großzellen dargestellt werden können, sowie mithilfe der Flow-Zytometrie, in der klonale T-Zellproliferationen nachweisbar sind (5).

Verdächtige Tumore müssen biopsiert werden. Ein wichtiges weiteres Kriterium für das BIA-ALCL ist der fehlende Nachweis von anaplastischer Lymphomkinase (ALK). Alle gemeldeten BIA-ALCL sind CD30-positiv und ALK-negativ. Andere T-Zell-Antigene werden variabel exprimiert, zum Beispiel CD4 (84 %), CD43 (80 %), CD3 (30 %), CD45 (36 %) und CD2 (30 %) (32). Die histopathologische Beurteilung sollte in einem Referenzzentrum für Lymphknotendiagnostik validiert werden (eAbbildung).

Histologische Darstellung eines anaplastischen großzelligen Lymphoms (ALCL); HE-Färbung: Morphologisch zeigt das ALCL meistens große, und zytoplasmareiche blastäre Zellen mit pleomorphen, auch multiplen oder hufeisenförmigen Kernen sowie prominente Nukleolen.
Histologische Darstellung eines anaplastischen großzelligen Lymphoms (ALCL); HE-Färbung: Morphologisch zeigt das ALCL meistens große, und zytoplasmareiche blastäre Zellen mit pleomorphen, auch multiplen oder hufeisenförmigen Kernen sowie prominente Nukleolen.
eAbbildung
Histologische Darstellung eines anaplastischen großzelligen Lymphoms (ALCL); HE-Färbung: Morphologisch zeigt das ALCL meistens große, und zytoplasmareiche blastäre Zellen mit pleomorphen, auch multiplen oder hufeisenförmigen Kernen sowie prominente Nukleolen.

Da der Erguss das führende Symptom bei dem Großteil der Patienten darstellt, sollte die primäre bildgebende Methode aufgrund der schnellen Verfügbarkeit und guten Sensitivität die Sonografie der Mamma und Axilla darstellen. Adrada et al. beobachteten an einem Kollektiv von 44 Patienten eine Sensitivität/Spezifität für ein Serom von

  • 84/75 % für Ultraschall
  • 55/83 % für die Computertomografie (CT)
  • 82/33 % für die Magnetresonanztomografie MRT)
  • 38/83 % für die Positronenemissionstomografie/Computertomografie (PET-CT).

Für die Detektion von Herdbefunden fanden sie eine Sensitivität und Spezifität von

  • 46/100 % im Ultraschall
  • 50/100 % im CT
  • 82/33 % im MRT
  • 64/88 % im PET-CT.

Die Mammografie war dem Ultraschall und der MRT in der Sensitivität und Spezifität ohne Unterschiede zwischen Serom und Herdbefund unterlegen (73/50 %) (33).

Die MRT wird eher als Zusatzuntersuchung bei unklaren Fällen bei eingeschränkter Beurteilbarkeit in der Sonografie und als Staginguntersuchung eingesetzt, die PET-CT ist für den Lokalbefund nicht die geeignete Methode (33). In den bestätigten Fällen ist eine PET-CT-Untersuchung zur Ausbreitungsdiagnostik und zum adäquaten Staging aber hilfreich (33). Eine Knochenmarkspunktion ist hingegen in aller Regel nicht erforderlich und bleibt einzelnen Fällen mit einer vermuteten oder bestätigten systemischen Ausbreitung vorbehalten.

Der überwiegende Teil der bisher diagnostizierten Patienten mit einem malignen Serom zeigte bei der histopathologischen Aufarbeitung keine Beteiligung der Implantatkapsel (eAbbildung). Gelegentlich bestand eine benigne lymphozytäre Hyperplasie der Kapsel. Loch-Wilkinson et al. berichten in circa 18 % der Fälle von anhaftenden Tumorzellen an der inneren Kapsel, jedoch ohne Invasion (Abbildung 1 und 2, Prothesenkapsel von Patientin 1 aus der Tabelle) (27). Alle diese Fälle repräsentieren frühe Stadien. Es ist bisher nicht geklärt, ob die alleinig seröse Manifestation eine eigene Entität darstellt oder sich möglicherweise im Sinne einer Prämalignität obligat zu einer soliden Form entwickelt.

Eröffnung der Kapsel intraoperativ. Lefzenartige lymphozytäre Auflagerungen auf der azellulären Matrix und der Kapsel, Patientenfall Nr. 1
Eröffnung der Kapsel intraoperativ. Lefzenartige lymphozytäre Auflagerungen auf der azellulären Matrix und der Kapsel, Patientenfall Nr. 1
Abbildung 1
Eröffnung der Kapsel intraoperativ. Lefzenartige lymphozytäre Auflagerungen auf der azellulären Matrix und der Kapsel, Patientenfall Nr. 1
CD30-Immunhistologie: Es zeigen sich CD30-positive Tumorzellen in den Fibrinauflagerungen an der Innenwand der fibrösen Prothesenkapsel ohne Infiltration dieser; Patientenfall Nr. 1
CD30-Immunhistologie: Es zeigen sich CD30-positive Tumorzellen in den Fibrinauflagerungen an der Innenwand der fibrösen Prothesenkapsel ohne Infiltration dieser; Patientenfall Nr. 1
Abbildung 2
CD30-Immunhistologie: Es zeigen sich CD30-positive Tumorzellen in den Fibrinauflagerungen an der Innenwand der fibrösen Prothesenkapsel ohne Infiltration dieser; Patientenfall Nr. 1
Zusammenfassende Darstellung der BIA-ALCL-Fälle in Deutschland
Zusammenfassende Darstellung der BIA-ALCL-Fälle in Deutschland
Tabelle
Zusammenfassende Darstellung der BIA-ALCL-Fälle in Deutschland

Staging

Das Staging beim BIA-ALCL ist entscheidend, um die lokalisierte und prognostisch günstige Entität im Stadium I, die auf die Kapsel begrenzt lokalisiert bleibt, von einem kapselüberschreitenden oder metastasierten Erkrankungsstadium zu unterscheiden. Hier hat sich wie bereits oben genannt das PET-CT als Bildgebungsmodalität durchgesetzt. Clemens et al. haben ein Staging-System für das BIA-ALCL etabliert (eTabelle).

Staging des Brustimplantat-assoziierten-anaplastischen großzelligen Lymphoms (BIA-ALCL)
Staging des Brustimplantat-assoziierten-anaplastischen großzelligen Lymphoms (BIA-ALCL)
eTabelle
Staging des Brustimplantat-assoziierten-anaplastischen großzelligen Lymphoms (BIA-ALCL)

Therapie

Die Behandlung sollte sich an den bereits erwähnten und aktuell erschienenen NCCN-Leitlinien (NCCN, National Comprehensive Cancer Network) orientieren (5, 7). Prospektive Studien zum Behandlungserfolg existieren nicht und die laufenden Studien werden vermutlich noch Jahre dauern. Aktueller Konsens ist die komplette chirurgische Resektion der Kapsel-Implantat-Einheit sowie die Resektion von solitären Tumoren histologisch kontrolliert mit negativen Schnitträndern (Abbildung 1 und 3 aus dem eigenen Patientenkollektiv). Da die Implantatkapsel in multiple Lymphabflussgebiete drainiert, empfiehlt sich keine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie. Stattdessen sollten palpabel vergrößerte Lymphknoten komplett exzidiert und nicht punktiert werden. Bei Patientinnen mit bilateralen Implantaten kann die Entfernung des kontralateralen Implantates samt Kapsel erwogen werden, da circa 5 % der Fälle bilateral aufgetreten sind (34).

Resektat en bloc mit soliden Herdbefunden und eingefärbten Resektionsrändern, Patientenfall Nr. 2
Resektat en bloc mit soliden Herdbefunden und eingefärbten Resektionsrändern, Patientenfall Nr. 2
Abbildung 3
Resektat en bloc mit soliden Herdbefunden und eingefärbten Resektionsrändern, Patientenfall Nr. 2

Das auf die Kapsel begrenzte BIA-ALCL (Stadium I A–C nach Clemens et al. [9]) verläuft nach adäquater chirurgischer Kapsulektomie prognostisch günstig auch ohne eine adjuvante Chemo- oder Radiotherapie: In einer retrospektiven Analyse von 87 Patienten mit BIA-ALCL zeigte sich eine mediane Gesamtüberlebenszeit von 13 Jahren mit einem 3-Jahres-Überleben von 93 % und 5-Jahres-Überleben von 89 % (9). Das ereignisfreie Überleben nach einem Jahr war in der Gruppe der chirurgisch radikal resezierten Patientinnen (komplette Entfernung der Kapsel-Implantat-Einheit) 96 % im Vergleich zu Patientinnen mit limitierter Chirurgie (40 %), Strahlentherapie (82 %) oder Chemotherapie (76 %). Die Rate von Tumorereignissen nach vollständiger Resektion war 14,3 % bei T4-Stadien und 0 % bei T1- und T2-Stadien.

Das optimale Management für Patientinnen mit einem Tumorstadium II oder größer (eTabelle) ist derzeit noch unklar (35). Clemens et al. empfehlen für die lokal fortgeschritteneren oder disseminierten Erkrankungsstadien ein analoges onkologisches Vorgehen zum systemischen ALCL mit Anthracyclin-basiertem Chemotherapieregime (CHOP-Schema: Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin, Prednisolon) und eventuell Etoposid in Ergänzung.

Allerdings ist bekannt, dass bei den ALK-negativen Lymphomen das Therapieansprechen auf CHOP oder ähnliche Chemotherapieregime schlechter ist, als bei ALK-positiven (5-Jahres-Überlebensraten von 40–60 % versus 70–90 %) (36). Bei BIA-ALCL zeigten zwei Drittel der Patienten einen Progress nach CHOP (4). Der konjugierte monoklonale anti-CD30-Antikörper Brentuximab Vedotin bewirkte besonders beim ALK-negativen ALCL in Studien Ansprechraten von 86 % und vollständige Ansprechraten von 59 %. Daher ist auch bei BIA-ALCL ein positiver Effekt zu vermuten (37). Ein einzelner Fallbericht aus England beschrieb einen Nutzen durch komplette Remission bei der Gabe von Brentuximab Vedotin bei einer Patientin, die unter der konventionellen Chemotherapie mit CHOP progredient war (38). Die Rolle der Radiatio wird derzeit kontrovers diskutiert und die Entscheidung für oder wider sollte im interdisziplinären Tumorboard individuell getroffen werden.

Im Hinblick auf die Nachuntersuchungszeiträume empfiehlt sich eine Wiedervorstellung analog zu den Nachuntersuchungen bei Lymphomen alle 3–6 Monate klinisch und alle sechs Monate mit Mammasonografie für fünf Jahre. Gegebenenfalls können CT oder PET-CT in den ersten zwei Jahren ergänzt werden. Beim Wechsel eines Implantates empfiehlt es sich, auf ein glattes Implantat umzusteigen. Patientinnen, die ein erneutes Implantat erhalten (meist als Platzhalter zum Erhalt des Hautmantels vor einer autologen Brustrekonstruktion) sollten gegebenenfalls noch enger nachuntersucht werden.

Danksagung

Wir danken den Kollaboratoren Frau Dr. med. J. de Grahl, Brustzentrum City, Sankt Gertrauden-Krankenhaus, Berlin; Frau Prof. Dr. med. J. Liebau, Klinik für Plastische und Ästhetische Chirurgie, Florence-Nightingale-Krankenhaus der Kaiserwerther Diakonie, Düsseldorf; Herrn Dr. med. V. Müller, Klinik für Gynäkologie und gynäkologische Onkologie, Diakonie Klinikum Jung-Stilling, Siegen; Herrn Dr. med. R. Mett, Klinik für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, Helios Klinikum Schwerin, und Herrn Prof. Dr. med. K. Plogmeier, Plastische und Ästhetische Chirurgie, Rekonstruktive Chirurgie, Berlin, für die Zusammenstellung und Überlassung der klinischen Verläufe sowie Frau Dr. med. C. Nestle-Krämling, Brustzentrum Düsseldorf, Evangelisches Krankenhaus Düsseldorf, für die Hilfe bei der Koordination.

Interessenkonflikt
Prof. Solbach bekam Kongressgebührenerstattung und Vortragshonorare von den Firmen Medtronic und Mentor. Sie ist 1. Vorsitzende der Arbeitsgemeinschaft für ästhetische, plastische und wiederherstellende Operationsverfahren in der Gynäkologie.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 21. 9. 2017, revidierte Fassung angenommen: 11. 4. 2018

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Uwe von Fritschen
Klinik für Plastische und Ästhetische Chirurgie, Handchirurgie
Helios Klinikum Emil von Behring
Walterhöfer Straße 11
14165 Berlin
uwe.von-fritschen@helios-gesundheit.de

Zitierweise
Kricheldorff J, Fallenberg EM, Solbach C, Gerber-Schäfer C, Rancsó C, von Fritschen U: Breast implant–associated lymphoma—the diagnosis and treatment of a new disease entity. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 628–35. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0628

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eAbbildung, eTabellen:
www.aerzteblatt.de/18m0628 oder über QR-Code

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Klinik für Plastische und Ästhetische Chirurgie, Handchirurgie, Helios Klinikum Emil von Behring, Berlin: Dr. med. Julian Kricheldorff, MD (USA)
Klinik für Radiologie, Arbeitsbereich Mammografie, Charité Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow-Klinikum: PD Dr. med. Eva Maria Fallenberg
Brustzentrum, Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universitätsklinikum Frankfurt: Prof. Dr. med. Christine Solbach
Vivantes Brustzentrum Klinikum Am Urban, Berlin: Dr. med. Claudia Gerber-Schäfer
Institut für Gewebediagnostik Berlin, MVZ am Helios-Klinikum Emil von Behring: Christoph Rancsó
Klinik für Plastische und Ästhetische Chirurgie, Handchirurgie, Helios Klinikum Emil von Behring, Berlin: Dr. med. Uwe von Fritschen
Eröffnung der Kapsel intraoperativ. Lefzenartige lymphozytäre Auflagerungen auf der azellulären Matrix und der Kapsel, Patientenfall Nr. 1
Eröffnung der Kapsel intraoperativ. Lefzenartige lymphozytäre Auflagerungen auf der azellulären Matrix und der Kapsel, Patientenfall Nr. 1
Abbildung 1
Eröffnung der Kapsel intraoperativ. Lefzenartige lymphozytäre Auflagerungen auf der azellulären Matrix und der Kapsel, Patientenfall Nr. 1
CD30-Immunhistologie: Es zeigen sich CD30-positive Tumorzellen in den Fibrinauflagerungen an der Innenwand der fibrösen Prothesenkapsel ohne Infiltration dieser; Patientenfall Nr. 1
CD30-Immunhistologie: Es zeigen sich CD30-positive Tumorzellen in den Fibrinauflagerungen an der Innenwand der fibrösen Prothesenkapsel ohne Infiltration dieser; Patientenfall Nr. 1
Abbildung 2
CD30-Immunhistologie: Es zeigen sich CD30-positive Tumorzellen in den Fibrinauflagerungen an der Innenwand der fibrösen Prothesenkapsel ohne Infiltration dieser; Patientenfall Nr. 1
Resektat en bloc mit soliden Herdbefunden und eingefärbten Resektionsrändern, Patientenfall Nr. 2
Resektat en bloc mit soliden Herdbefunden und eingefärbten Resektionsrändern, Patientenfall Nr. 2
Abbildung 3
Resektat en bloc mit soliden Herdbefunden und eingefärbten Resektionsrändern, Patientenfall Nr. 2
Management des Brustimplantat-assoziierten-anaplastischen großzelligen Lymphoms (BIA-ALCL)
Management des Brustimplantat-assoziierten-anaplastischen großzelligen Lymphoms (BIA-ALCL)
Grafik
Management des Brustimplantat-assoziierten-anaplastischen großzelligen Lymphoms (BIA-ALCL)
Zusammenfassende Darstellung der BIA-ALCL-Fälle in Deutschland
Zusammenfassende Darstellung der BIA-ALCL-Fälle in Deutschland
Tabelle
Zusammenfassende Darstellung der BIA-ALCL-Fälle in Deutschland
Histologische Darstellung eines anaplastischen großzelligen Lymphoms (ALCL); HE-Färbung: Morphologisch zeigt das ALCL meistens große, und zytoplasmareiche blastäre Zellen mit pleomorphen, auch multiplen oder hufeisenförmigen Kernen sowie prominente Nukleolen.
Histologische Darstellung eines anaplastischen großzelligen Lymphoms (ALCL); HE-Färbung: Morphologisch zeigt das ALCL meistens große, und zytoplasmareiche blastäre Zellen mit pleomorphen, auch multiplen oder hufeisenförmigen Kernen sowie prominente Nukleolen.
eAbbildung
Histologische Darstellung eines anaplastischen großzelligen Lymphoms (ALCL); HE-Färbung: Morphologisch zeigt das ALCL meistens große, und zytoplasmareiche blastäre Zellen mit pleomorphen, auch multiplen oder hufeisenförmigen Kernen sowie prominente Nukleolen.
Staging des Brustimplantat-assoziierten-anaplastischen großzelligen Lymphoms (BIA-ALCL)
Staging des Brustimplantat-assoziierten-anaplastischen großzelligen Lymphoms (BIA-ALCL)
eTabelle
Staging des Brustimplantat-assoziierten-anaplastischen großzelligen Lymphoms (BIA-ALCL)
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