ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2018Clostridium-difficile-Infektion: Rezidiven vorbeugen

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Clostridium-difficile-Infektion: Rezidiven vorbeugen

Dtsch Arztebl 2018; 115(38): A-1656

Arand, Manuela

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Clostridium difficile entwickelt sich zunehmend auch außerhalb von Kliniken zum Problemkeim. Ein Antikörper gegen das B-Toxin, begleitend zur antibiotischen Therapie appliziert, könnte helfen, das Rekurrenzrisiko mit nur einem „Schuss“ zu senken.

Clostridium difficile galt immer als Hospitalkeim, und tatsächlich ereignen sich noch immer über 70 % aller Infektionen im Krankenhaus. Die Hospitalisation verlängert sich je nach Schwere der Infektion um bis zu 36 Tage. Die Erreger sind höchst kontagiös: Schon 2–8 Clostridien reichen aus, um eine Infektion zu verursachen – bei Salmonellen braucht es 10 000 dafür. Außerdem bildet der Keim hitzeresistente Sporen. „100 °C machen ihnen nichts aus“, so Prof. Dr. Reinier Mutters, Universität Marburg.

Ribotypen 027 und 078 lösen schwere Infektionen aus

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Ein Problem liegt darin, dass sich in Deutschland der Ribotyp (RT) 027 zunehmend ausbreitet, der sehr viel mehr Toxine produziert als andere Ribotypen, oft schwere Verläufe verursacht und die Letalität der Infektion von etwa 1 % auf mehr als 12 % steigert. Schnelle Sporulation, hohe Sporenzahl und erhöhte Umweltresistenz machen ihn zum echten Epidemiestamm. Außerdem stellt er ein binäres Toxin her, das ihn an der Mukosa fixiert, erklärte Mutters. Als zweiter relevanter Ribotyp befindet sich 078 auf dem Vormarsch, der ebenfalls schwere Infektionen auslöst. Inzwischen gehört jedes vierte Clostridium-difficile-Isolat zum RT 027, knapp 10 % zum RT 078 (1).

Metronidazol und Vancomycin gelten als Standardantibiotika für die Therapie der Clostridium-difficile-Infektion (CDI). Sorgen bereitet jedoch, dass die Fallzahlen bei Therapieversagen und Rekurrenzen seit Anfang der 2000er-Jahre sprunghaft angestiegen sind. Lag die Versagerrate bei Metronidazol zuvor bei 16 %, hat sie sich nach 2004 mehr als verdoppelt auf bis zu 35 %, ebenso die Rekurrenzraten, die von 20 auf fast 50 % gestiegen sind. Die Situation bei Vancomycin sieht nicht viel besser aus. „Bei der CDI leben wir praktisch in der postantibiotischen Ära – ein Durchbruch ist von dieser Seite her nicht in Sicht“, betonte der Hygieniker. „Und mit jeder Rekurrenz steigt das Sterberisiko.“

Hinzu kommt, dass weder Vancomycin noch Metronidazol die Sporen- oder Toxinbildung reduziert. Beide können die normale Darmflora so in Mitleidenschaft ziehen, dass sie der Ausbreitung pathogener Erreger nichts mehr entgegenzusetzen hat. Das Makrozyklin-Antibiotikum Fidaxomicin verschont gramnegative Keime und stört das intestinale Mikrobiom deshalb weniger. Die neue S2k-Leitlinie zur kalkulierten parenteralen Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen (2) empfiehlt es zur kalkulierten Initialtherapie der CDI als Alternative zu Vancomycin für schwere Formen der Infektion und Rezidive. Metronidazol sollte leichten Infektionen vorbehalten bleiben.

Mit Bezlotoxumab (Zinplava®) steht seit April ein ganz neuer Ansatz zur Verfügung: Der humane monoklonale Antikörper bindet hochaffin an das B-Toxin von Clostridium difficile und neutralisiert es. Er ist zugelassen zur Prävention der rekurrenten CDI-Infektion bei erwachsenen Patienten mit hohem Rekurrenzrisiko.

Bezlotoxumab wird während der laufenden Antibiotikatherapie einmal per Kurzinfusion über eine Stunde appliziert (10 mg/kg Körpergewicht) und erzeugt dann eine passive Immunität gegen das Toxin persistierender oder neu erworbener Clostridien. In den Zulassungsstudien MODIFY (Monoclonal Antibodies for C. Difficile Therapy) I und II (3) wurden die Rekurrenzraten hoch signifikant von 27 auf 17 % gesenkt (gepoolte Daten, p < 0,0001). Die Tatsache, dass die Differenz zwischen Verum- und Placebogruppe über die gesamte Beobachtungszeit von 12 Monaten konstant blieb, zeigt, dass neue CDI-Episoden tatsächlich abgewendet und nicht nur hinausgezögert wurden, betonte Mutters. Subgruppenanalysen zeigten darüber hinaus, dass Patienten unabhängig von Alter, früheren Rekurrenzen, Ribotyp, Schwere der CDI und Immunsuppression profitiert haben. Häufigste unerwünschte Wirkungen waren Übelkeit, Fieber, Kopfschmerzen und Infusionsreaktionen.

Hoher Nutzen der Behandlung durch vermiedene Rekurrenzen

Es wird zu klären sein, welche Patienten zusätzlich zur antibiotischen Therapie mit dem Antikörper behandelt werden sollten, denn die Kosten sind pro Applikation beträchtlich. Dagegen werden Einsparungen durch vermiedene Rekurrenzen und Kranken­haus­auf­enthalte zu erwarten sein. Dr. med. Manuela Arand

Quelle: 46. MSD-Diskussion „Von A wie Antikörper bis Z wie Zucker: Neue Therapiekonzepte von MSD“, Heidelberg, 15. April 2018.
Veranstalter: MSD

1.
von Müller, et al.: Int J Med Microbiol 2015; 305 (7): 807–13 CrossRef MEDLINE
2.
Bodmann KF, et al; Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/S82–006l_S2k_Paren
terale_Antibiotika_2018–1.pdf
(last accessed on 12 September 2018).
3.
Wilcox MH, et al.: NEJM 2017; 376: 305–17 PubMed Central MEDLINE
1.von Müller, et al.: Int J Med Microbiol 2015; 305 (7): 807–13 CrossRef MEDLINE
2.Bodmann KF, et al; Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/S82–006l_S2k_Paren
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(last accessed on 12 September 2018).
3.Wilcox MH, et al.: NEJM 2017; 376: 305–17 PubMed Central MEDLINE

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