ArchivMedizin studieren2/2018Chronische Kopfschmerzen durch Übergebrauch von Schmerz- und Migränemitteln

Medizin

Chronische Kopfschmerzen durch Übergebrauch von Schmerz- und Migränemitteln

Medizin studieren, WS 2018/19: 32

Diener, Hans-Christoph; Holle, Dagny; Dresler, Thomas; Gaul, Charly

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Zusammenfassung

Die häufige oder regelmäßige Einnahme von Schmerz- oder Migränemitteln kann die Kopfschmerzhäufigkeit erhöhen und zum Übergang von episodischen zu chronischen Kopfschmerzen führen. Die Prävalenz des Kopfschmerzes durch Medikamentenübergebrauch in der Allgemeinbevölkerung in Deutschland beträgt 0,7–1 %. Das Krankheitsbild ist häufiger bei Frauen, bei Betroffenen mit komorbiden psychischen Störungen sowie anderen Schmerzerkrankungen. Patienten mit häufiger Einnahme von Akutmedikationen zur Behandlung von Kopfschmerzepisoden müssen frühzeitig identifiziert werden, um eine Chronifizierung der Kopfschmerzen und einen Medikamentenübergebrauch zu verhindern.

Summary

The frequent or regular use of analgesics and anti-migraine drugs can make headache more frequent and induce the transformation of episodic to chronic headache. The prevalence of medication overuse headache in the general population in Germany is 0.7% –1%. This disorder is more common in women and in persons suffering from comorbid mental disorders or other painful conditions. Patients who frequently take acute medication to treat headache episodes must be identified early in order to avoid headache chronification and medication overuse headache.

LNSLNS
Foto: picture alliance
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Der chronische Kopfschmerz durch häufige oder regelmäßige Einnahme von Schmerz- oder Migränemitteln ist nach der Klassifikation der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft (IHS ICHD-3) definiert als ein Kopfschmerz, der an 15 Tagen oder mehr im Monat auftritt und Folge einer zu häufigen Einnahme von Schmerz- oder Migränemitteln ist (1) (Tabelle). Die Definition umfasst entweder den Übergebrauch von einfachen Analgetika an 15 Tagen im Monat oder von Triptanen, Ergotaminen, Opioiden und (koffeinhaltigen oder codeinhaltigen) Kombinationsanalgetika an 10 Tagen im Monat über einen Zeitraum von mindestens drei Monaten. Der Übergebrauch jeglicher Schmerz- oder Migränemittel kann zu einem Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch führen (2). Dabei müssen die Schmerzmittel nicht zwangsläufig zur Behandlung von Kopfschmerzen eingesetzt worden sein. Die häufige Einnahme von Schmerzmitteln auch aufgrund anderer Indikation, zum Beispiel orthopädischer, kann bei Betroffenen, die an einer Migräne leiden, zu einem Anstieg der Kopfschmerzfrequenz führen (3).

Im Einzelfall ist der kausale Zusammenhang zwischen der häufigen Einnahme von Schmerz- oder Migränemitteln und der Entwicklung des Krankheitsbildes schwer zu belegen. Bei einigen Patienten, die Schmerz- und Migränemittel häufig einnehmen, nimmt die Kopfschmerzfrequenz nicht zu und der Kopfschmerz manifestiert sich nicht chronisch. In diesem Fall wird nur von Medikamentenübergebrauch, jedoch nicht von einem Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch, gesprochen.

Während die Migräne und der Kopfschmerz vom Spannungstyp primäre Kopfschmerzerkrankungen sind, ist der Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch ein sekundärer Kopfschmerz, der in Kombination mit einer zugrunde liegenden primären Kopfschmerzerkrankung auftritt. Deshalb sollten immer beide Diagnosen gestellt und auch in der ICHD klassifiziert werden. Das heißt, sowohl ein Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch als auch eine chronische Migräne liegen vor. Die chronische Migräne ist definiert als Kopfschmerz an 15 Tagen im Monat für ≥ 3 Monate, wobei der Kopfschmerz an 8 Tagen/Monat die Kriterien für eine Migräne erfüllen muss (1). Bei Patienten mit Clusterkopfschmerz entwickelt sich das Krankheitsbild nur, wenn zusätzlich eine Migräne besteht oder wenn eine positive Familienanamnese von Migräne vorliegt (4).

Vom Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch muss der medikamenteninduzierte Kopfschmerz abgegrenzt werden. Letzterer beschreibt einen Kopfschmerz, der auftritt, wenn Pharmaka, die nicht zur Schmerzbehandlung eingesetzt werden, einen Kopfschmerz kausal bedingen, zum Beispiel Sildenafil oder Nitrate (ICHD-3) (1).

Behandlung des Kopfschmerzes bei Übergebrauch von Schmerz- und Migränemitteln
Behandlung des Kopfschmerzes bei Übergebrauch von Schmerz- und Migränemitteln
Kasten
Behandlung des Kopfschmerzes bei Übergebrauch von Schmerz- und Migränemitteln
Definition von Kopfschmerz bei Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln
Definition von Kopfschmerz bei Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln
Tabelle
Definition von Kopfschmerz bei Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln

In den letzten Jahren sind eine Reihe von Studien zur Epidemiologie, Pathophysiologie und Klinik des Kopfschmerzes durch Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln durchgeführt worden. Daneben wurden aktuelle randomisierte Studien zur Therapie und Prävention publiziert. Diese neuen wissenschaftlichen Erkenntnisse werden im Folgenden referiert und münden in Empfehlungen für die Betreuung von Patienten.

Die Häufigkeit des Kopfschmerzes bei Medikamentenübergebrauch in Deutschland liegt zwischen 0,7 und 1 % (5, 6). Zwischen 25–50 % aller Patienten mit chronischen Kopfschmerzen, das heißt mit mehr als 15 Kopfschmerztagen im Monat, betreiben demnach einen Medikamentenübergebrauch (7). Die eTabelle zeigt Daten zur Häufigkeit des Übergebrauchs von Schmerz- und Migränemitteln für verschiedene Länder. Bei den Daten aus den Vereinigten Staaten von Amerika (USA) muss berücksichtigt werden, dass dort überwiegend ein Übergebrauch von Opioiden und Barbituraten besteht. Diese Substanzen werden in Deutschland zur Akuttherapie von Kopfschmerz nicht empfohlen. Frauen sind im Verhältnis zu Männern mit 4:1 häufiger betroffen (5). Der Altersgipfel liegt zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr (8, 9). Die Prävalenz bei Kindern und Jugendlichen liegt zwischen 0,3 und 1 % (10, 11).

Die Charakteristika des Kopfschmerzes bei Medikamentenübergebrauch von Schmerz- und Migränemitteln hängen davon ab, welcher primäre Kopfschmerz vorliegt. Patienten mit Migräne, die zu häufig Triptane einnehmen, berichten tägliche Kopfschmerzen, die in der Regel die Charakteristika einer Migräneattacke erfüllen, oder eine Zunahme der Migränefrequenz (12). Mit steigender Häufigkeit der Kopfschmerzen kann sich auch der Phänotyp ändern; bei Migränepatienten treten die vegetativen Begleiterscheinungen wie Übelkeit, Erbrechen, Licht- und Lärmempfindlichkeit in den Hintergrund. Die Kopfschmerzen sind dann mitunter schwer von einem Kopfschmerz vom Spannungstyp abzugrenzen. Bei Patienten mit chronischem Spannungskopfschmerz, die Schmerzmittel zu häufig einnehmen, nimmt die Kopfschmerzhäufigkeit zu. Dabei ändert sich die Charakteristik der dumpf-drückenden holokraniellen Kopfschmerzen nicht (12). Ob wirklich substanzspezifische klinische Bilder des Kopfschmerzes durch Medikamentenübergebrauch existieren, muss künftig kritisch in Studien evaluiert werden. Die Pathophysiologie des Kopfschmerzes durch Medikamentenübergebrauch wird in eKasten 1 dargestellt.

Die Diagnose des Kopfschmerzes bei Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln stützt sich auf die Anamnese und die Dokumentation der Medikamenteneinnahme in einem Kopfschmerztagebuch. Wenn die Chronifizierung des Kopfschmerzes im Alter von über 60 Jahren auftritt oder fokal-neurologische beziehungsweise psychopathologische Auffälligkeiten vorliegen, muss eine zerebrale Bildgebung mit Kernspintomografie erfolgen. Bei deutlichem Übergewicht sollte unabhängig vom Alter der Liquordruck gemessen werden, um eine idiopathische intrakranielle Hypertension auszuschließen (13).

Die zeitliche Entwicklung des Kopfschmerzes bei Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln hängt unter anderem von den eingenommenen Substanzen ab. Die Chronifizierung erfolgt schneller bei Triptanen und Opioiden verglichen mit Monosubstanzen und koffeinhaltigen Kombinationsanalgetika (9). Allerdings wird dies auch kritisch gesehen, denn die Auswahl der Medikation orientiert sich umgekehrt auch an der Schwere der Kopfschmerzsymptomatik. Schwerbetroffene Patienten benötigen zwangsläufig häufiger die Kombination aus Triptanen und Analgetika als Patienten mit einem geringeren Schweregrad.

1. Stufe (Edukation und Beratung): Die Patienten werden darüber aufgeklärt, dass die häufige Einnahme von Schmerz- und Migränemitteln mit der Entwicklung des chronischen Kopfschmerzes in Zusammenhang stehen kann. Das Ziel ist es, die Einnahme von einfachen Analgetika auf < 15 Tage im Monat und die Einnahme von spezifischen Schmerz- sowie Migränemitteln und koffeinhaltigen Kombinationsanalgetika auf < 10 Tage im Monat zu reduzieren.

2. Stufe: Eine medikamentöse und nichtmedikamentöse Prophylaxe der primären Kopfschmerzen wird eingeleitet.

3. Stufe: Wenn diese Ansätze scheitern, sollte eine Medikamentenpause (Entzug) im ambulanten, tagesklinischen oder stationären Setting erfolgen. Parallel dazu werden weiterhin eine medikamentöse und nichtmedikamentöse Kopfschmerzprophylaxe durchgeführt.

Da Triptane und Analgetika nicht zur psychischen oder physischen Abhängigkeit führen, ist der Begriff Medikamentenpause gegenüber dem Begriff Entzug zu bevorzugen. Ein Teil der Patienten, die Medikamente in einem Übergebrauch konsumieren, erfüllt die Kriterien einer Suchterkrankung mit Kontrollverlust, Toleranzentwicklung und Dosissteigerung (14). In einer Metaanalyse von 7 Studien mit 391 Patienten wurden eine ambulante und tagesklinische Medikamentenpause mit einer stationären Behandlung verglichen, aber keine Unterschiede in der Reduktion der Kopfschmerztage gefunden (15). Die größte Studie mit 379 Patienten mit chronischem Kopfschmerz untersuchte ein interdisziplinäres dreiwöchiges ambulantes Programm mit medizinischen, psychologischen, pflegerischen und physiotherapeutischen Komponenten. Die Patienten skalierten ihre Kopfschmerzen auf einer Skala vom 0–10 vor der Therapie, am Ende des dreiwöchigen Therapieprogramms und nach einem Jahr. Die mittleren Schmerzintensitäten lagen bei 6,1, bei 3,5 und bei 3,3 (16). Eindrucksvoll war, dass auch Angst- und Depressionswerte verbessert werden konnten.

Die meisten Patienten mit chronischem Kopfschmerz durch Übergebrauch von Migränemitteln, die in ein spezialisiertes Kopfschmerzzentrum überwiesen werden, haben bereits eine erfolglose Migräneprophylaxe mit Betablockern, Flunarizin, Valproinsäure oder Amitriptylin erhalten. Bis vor einigen Jahren galt das Dogma, dass eine medikamentöse Migräneprophylaxe nicht wirksam ist, solange ein Übergebrauch von Schmerzmitteln und Triptanen besteht. Diese Annahme widerlegten zwei prospektive placebokontrollierte Studien mit Topiramat (17–19). In beiden Studien war Topiramat in einer Dosis zwischen 50–200 mg pro Tag bei Patienten mit chronischer Migräne und Medikamentenübergebrauch gegenüber Placebo signifikant überlegen. In der ersten Studie betrug die mittlere Anzahl der Migränetage in vier Wochen 15,5 in der Topiramatgruppe (n = 32) und 16,4 in der Placebogruppe (n = 27). Nach durchschnittlich 90 Tagen reduzierten sich die Migränetage/Monat unter Topiramat um 3,5 ± 6,3 signifikant im Vergleich zu Placebo (–0,2 ± 4,7, p < 0,05) (17). In die zweite Studie wurden 306 Patienten mit chronischer Migräne aufgenommen (Topiramat, n = 153; Placebo, n = 153). 38 % der Patienten erfüllten die Kriterien für einen Medikamentenübergebrauch. Die Responderraten für eine 25%ige Reduktion der Migränetage/Monat betrugen bei Topiramat 68,6 % und bei Placebo 51,6 % (p = 0,005); für eine 50%ige Reduktion lagen sie bei 37,3 % versus 28,8 % (p = 0,093) (18). Bedacht werden muss allerdings, dass durch Topiramat psychiatrische Komorbiditäten zunehmen können. Diese sind gerade bei Patienten mit chronischer Migräne und Medikamentenübergebrauch häufig (20). In den beiden großen Zulassungsstudien zu Onabotulinumtoxin A bei Patienten mit chronischer Migräne erfüllten 65 % der Patienten die Kriterien für einen Medikamentenübergebrauchskopfschmerz (21). In diesen Studien wurden Betroffene, die Barbiturate und Opioide zu häufig verwendeten, ausgeschlossen. Die Patienten in der Untergruppe Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch zeigten den gleichen Therapieerfolg mit Onabotulinumtoxin A verglichen mit Placebo wie Patienten ohne Medikamentenübergebrauch (22). Kleinere Studien untersuchten die Wirksamkeit von Valproinsäure, Cannabinoiden, Pregabalin und Akupunktur. Da keine dieser Studien eine ausreichende methodische Qualität aufwies, können diese medikamentösen und nichtmedikamentösen Behandlungsansätze nicht empfohlen werden. Derzeit wird in randomisierten Studien die Wirksamkeit von Antikörpern gegen „calcitonin-gene related peptide“ (CGRP) oder den CGRP-Rezeptor bei Patienten mit chronischer Migräne und Medikamentenübergebrauchskopfschmerz analysiert.

Wird bei Patienten mit Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch eine Medikamentenpause durchgeführt, verstärken sich bei vielen Patienten zunächst die Kopfschmerzen. Teilweise ausgeprägte vegetative Funktionsstörungen wie Übelkeit und Erbrechen, Unruhe, Angstsymptomatik und Schlafprobleme können auftreten. In einer systematischen Literaturrecherche wurden 27 Studien zur Behandlung dieser Symptomatik identifiziert (23). Empfohlen wurden Flüssigkeitsersatz, Analgetika, Antipsychotika in antiemetischer Indikation und das in Deutschland nicht zugelassene Dihydroergotamin (DHE). Die beiden placebokontrollierten Studien zum Einsatz von Kortikosteroiden in Norwegen und Deutschland wiesen keinen Unterschied zwischen der aktiven Behandlungsgruppe und Placebo auf (24, 25). Die Methodik beider Studien muss jedoch kritisch bewertet werden. Untersucht wurde eine heterogene Patientengruppe im ambulanten und stationären Setting mit unterschiedlichen Komorbiditäten sowie Begleittherapien. Dies könnte dazu geführt haben, dass der Therapieeffekt der Steroide nicht belegt wurde. Die gute Wirksamkeit von Steroiden in der Medikamentenpause im klinischen Alltag steht den Studienergebnissen entgegen. Bei Schmerzspitzen in der Medikamentenpause mit vorherigem Triptanübergebrauch kann Acetylsalicylsäure in intravenöser Form gegeben werden. Im klinischen Alltag bewährten sich der weitgehende Verzicht auf Analgetika, orale oder intravenöse Gaben von Steroiden und eine zumindest vorübergehende Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva (oral oder intravenös in Abhängigkeit von der Schwere der Symptomatik) sowie eine antiemetische Therapie. Randomisierte, kontrollierte klinische Studien zu diesem Vorgehen liegen bislang nicht vor. Basierend auf Beobachtungsdaten wurde gezeigt, dass die Ausprägung und Dauer der Symptomatik in der Medikamentenpause wesentlich von der Art der Substanz, die zu häufig verwendet wurde, abhängt. Fanden Triptane oder Analgetika alleine im Übermaß Anwendung, ist die Symptomatik meist gut beherrschbar und klingt innerhalb einer Woche ab. Eine Medikamentenpause von Ergotaminen, der kombinierte Übergebrauch von Triptanen und Analgetika sowie von koffeinhaltigen Kombinationsanalgetika führen meist zu einer prolongierten Symptomatik (26). Die konsequente antiemetische Therapie, gelegentlich auch der kurzzeitige Einsatz von Neuroleptika, haben sich bei dieser Konstellation im klinischen Alltag bewährt. Werden Opioide, in der Regel Tilidin oder Tramadol, insbesondere in nicht retardierter Form zu häufig angewendet, kann sich eine echte Entzugssymptomatik mit Zeichen der vegetativen Entgleisung entwickeln. Opioide und Barbiturate sollten nicht abrupt abgesetzt, sondern schrittweise reduziert werden. Die autonome Symptomatik mit Tachykardie und Blutdruckanstieg kann mithilfe des α2-Adrenozeptor-Agonisten Clonidin unter stationärer Überwachung gut therapiert werden (27).

Eine große multinationale Studie in Europa und Südamerika rekrutierte 376 Patienten mit Medikamentenübergebrauchskopfschmerz. Die Probanden setzten mit der Einnahme von Schmerz- und Migränemitteln aus und erhielten eine Migräneprophylaxe. Nach sechs Monaten betrieben zwei Drittel der Patienten keinen Übergebrauch der Akutmedikation mehr; bei 50 % der Patienten hatte sich der chronische Kopfschmerz zu einem episodischen Kopfschmerz verbessert (28). In diesem Zeitraum reduzierten sich auch Symptome von Depression sowie Angst und die Betroffenen waren weniger durch die Kopfschmerzen beeinträchtigt. Weiterhin ungeklärt ist die Frage, ob eine prophylaktische medikamentöse Therapie vor, während oder nach der Medikamentenpause begonnen werden sollte. In Dänemark wird üblicherweise der Erfolg der Medikamentenpause abgewartet, bevor nach drei bis sechs Monaten über die Einleitung einer Migräneprophylaxe entschieden wird. In Deutschland beginnen die Patienten mit der medikamentösen Migräneprophylaxe überwiegend unmittelbar vor oder zeitgleich mit der Pause von Schmerz- oder Migränemitteln. Für diesen pragmatischen Ansatz spricht, dass Patienten mit chronischem Kopfschmerz ein hohes Rezidivrisiko aufweisen und im stationären Setting die Symptomatik so weit gedämpft werden kann, dass eine Teilnahme am Therapieprogramm möglich wird (eKasten 2).

In einer systematischen Literaturübersicht von 22 Studien mit einem Follow-up zwischen zwei und 60 Monaten und einer mittleren Beobachtungszeit von zwölf Monaten zeigte sich eine mittlere Rückfallquote zwischen 25 und 35 % (23). Prädiktoren für einen Rückfall waren chronische Spannungskopfschmerzen verglichen mit Migräne, ein Übergebrauch von Opioiden verglichen mit Triptanen und gleichzeitig bestehende psychiatrische Erkrankungen. Dass eine Schulung und eine Beratung der Patienten in einem strukturierten tagesklinischen Behandlungsprogramm die Rezidivrate des Medikamentenübergebrauchs auf unter 10 % senken kann, wurde in der Nachbeobachtung der Teilnehmer der tagesklinischen Kopfschmerzbehandlung am Universitätsklinikum in Essen gezeigt (29).

An erster Stelle steht das Erkennen von Risikopatienten und deren Edukation im Umgang mit der Akutmedikation. Das Risiko ist höher für Patienten mit hoher Kopfschmerzfrequenz (10–14 Tage/Monat, hochfrequente episodische Migräne) im Vergleich zu Patienten mit niedriger Kopfschmerzfrequenz (1–9 Kopfschmerztage/Monat, niederfrequente episodische Migräne). Ebenso besitzen Patienten mit chronischem Kopfschmerz, das heißt Kopfschmerzen an ≥ 15 Tagen im Monat, ein hohes Risiko, einen zusätzlichen Medikamentenübergebrauch zu erleiden, wenn sie an einer zunehmenden Zahl von Kopfschmerztagen Akutmedikation einnehmen. Werden Opioide eingesetzt, steigt das Risiko deutlich an; solche Patienten sollten frühzeitig für Präventionsstrategien identifiziert werden (30). Dass Edukation sowohl mit einer Informationsbroschüre als auch mit einer auf kognitiver Verhaltenstherapie beruhenden Gruppentherapie wirksam in der Prävention des Kopfschmerzes durch Medikamentenübergebrauch ist, wurde in einer randomisierten Studie gezeigt (31). Auch Apotheker sind aufgefordert, Patienten zu identifizieren und entsprechend zu beraten. Ihnen kommt eine besondere Bedeutung zu, da mittlerweile zwei Triptane frei verkäuflich sind. Die Mehrheit der Analgetika ist ohnehin ohne Rezept erhältlich. Sowohl Haus- als auch Fachärzte sollten in ihrer Praxis Mechanismen implementieren, mit deren Hilfe sicher erkannt wird, wenn bei Patienten der Bedarf an Akutmedikation steigt und zunehmend Verordnungen abgefordert werden.

Aktuell wird das Konzept des Kopfschmerzes durch Medikamentenübergebrauch in der Literatur kritisch diskutiert. Zu Recht wird bemängelt, dass longitudinale Studien mit größeren Patientenzahlen weitgehend fehlen und dass ein Teil der Betroffenen von einer Medikamentenpause nicht profitiert. Die Kausalität von Medikamenteneinnahme und Kopfschmerzzunahme ist nicht bewiesen. Der Medikamentenübergebrauch ist einer von zahlreichen Risikofaktoren der Chronifizierung, deren Gewichtung individuell unterschiedlich sein dürfte. Dennoch wird dies im Konzept der Medikamentenpause nicht ausreichend berücksichtigt. Vor allem für Patienten, die auf die Behandlung unzureichend ansprechen und deren Kopfschmerz sich auch durch eine Medikamentenpause nicht verbessert, ist die Entwicklung neuer Therapien notwendig (32).

Anschrift für die Verfasser

Dr. med. Hans-Christoph Diener

Universitätsklinik für Neurologie und

Westdeutsches Kopfschmerzzentrum Essen

h.diener@uni-essen.de

Langfassung, Literatur, Tabellen und Kästen im Internet:
www.aerzteblatt.de/18m0365

Universitätsklinik für Neurologie und Westdeutsches Kopfschmerzzentrum, Essen: Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener, Seniorprofessur für Klinische Neurowissenschaften
Universitätsklinik für Neurologie und Westdeutsches Kopfschmerzzentrum, Essen: PD Dr. med. Dagny Holle
Klinik für Psychiatrie & Psychotherapie, Universitätsklinikum Tübingen; Graduiertenschule & Forschungsnetzwerk LEAD, Universität Tübingen: Dr. phil. Thomas Dresler
Migräne- und Kopfschmerzklinik Königstein: PD Dr. med. Charly Gaul
Behandlung des Kopfschmerzes bei Übergebrauch von Schmerz- und Migränemitteln
Behandlung des Kopfschmerzes bei Übergebrauch von Schmerz- und Migränemitteln
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Behandlung des Kopfschmerzes bei Übergebrauch von Schmerz- und Migränemitteln
Definition von Kopfschmerz bei Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln
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