ArchivDeutsches Ärzteblatt39/2018Diagnostik und Therapie des Peniskarzinoms

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Diagnostik und Therapie des Peniskarzinoms

The diagnosis and treatment of penile cancer

Dtsch Arztebl Int 2018; 115(39): 646-52; DOI: 10.3238/arztebl.2018.0646

Hakenberg, Oliver Walther; Dräger, Desiree Louise; Erbersdobler, Andreas; Naumann, Carsten Maik; Jünemann, Klaus-Peter; Protzel, Chris

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...

Hintergrund: Das Peniskarzinom hat in Europa eine Inzidenz von 0,9 bis 2,1/100 000. Die Karzinogenese ist mit einer Infektion mit humanen Papillomviren beziehungsweise mit einer chronischen Entzündung assoziiert.

Methode: Selektive Literaturrecherche in PubMed und EMBASE für den Zeitraum 2010 bis 2017 unter Bezugnahme auf die Leitlinien der European Association of Urology, der European Society of Medical Oncology, des National Comprehensive Cancer Networks und des National Instituts for Health and Care Excellence (NICE).

Ergebnisse: Das Peniskarzinom ist in 95 % aller Fälle ein Plattenepithelkarzinom mit zahlreichen Subtypen, die unterschiedliche klinische Verläufe aufweisen. Chronische Vorhautentzündungen bei Phimose und Lichen sclerosus stehen häufig mit dem Peniskarzinom im Zusammenhang. Die Zirkumzision senkt das Karzinomrisiko (Hazard Ratio: 0,33). Weitgehender Organerhalt durch operative Therapie mit knappen Schnitträndern von wenigen Millimetern ist heute Standard, da bei einem Lokalrezidiv erneut kurativ lokal therapiert werden kann. In frühen Stadien kann eine lokale Strahlentherapie durchgeführt werden. Eine lymphogene Metastasierung erfordert radikale Lymphadenektomie und adjuvante Chemotherapie. Bei klinisch unauffälligen inguinalen Lymphknoten ist aufgrund der hohen Rate an lymphogener Mikrometastasierung ein invasives Lymphknotenstaging erforderlich.

Schlussfolgerung: Das Peniskarzinom ist bei sachgerechter Therapie in allen frühen Stadien heilbar, aber die Prognose wird bestimmt vom korrekten Management der regionären (inguinalen) Lymphknoten. In vielen Ländern wurde die Behandlung dieses seltenen Krankheitsbildes zentralisiert.

LNSLNS

Das Peniskarzinom ist ein aggressives Plattenepithelkarzinom der Haut der Eichel oder des inneren Vorhautblattes, das invasiv wächst und früh lymphogen metastasiert. Die Inzidenz ist in Europa niedrig, in Teilen Südamerikas und Afrikas sehr hoch. Es hat für die betroffenen Männer enorme Bedeutung aufgrund der oft erheblichen kosmetischen und funktionellen Folgen der Therapie. Die frühe regionäre Lymphknotenmetastasierung kann eine vitale Bedrohung darstellen. Diagnose- und Therapieverzögerungen sowohl aufgrund von Patienten- als auch Behandlerfaktoren sind nicht selten.

Die relative Seltenheit des Peniskarzinoms bedingt, dass viele Ärzte keine Erfahrung mit der Behandlung haben. Mehrere Länder haben die Behandlung dieses seltenen Tumors deshalb zentralisiert. Das Peniskarzinom ist eine „orphan disease“, zu der es aufgrund der niedrigen Fallzahlen keine prospektiv randomisierten Studien gibt. Die vorhandenen publizierten Daten resultieren aus meist kleinen, retrospektiven Serien; größere Studien entstehen aus retrospektiven Multicenterdatensammlungen. Der Evidenzgrad, der beim Peniskarzinom aufgrund der Literatur erreicht wird, ist deshalb durchweg niedrig. Auch pharmazeutische Studiensponsoren interessieren sich aus den gleichen Gründen nicht für das Peniskarzinom.

Der vorliegende Beitrag fasst das gegenwärtige Wissen und die Therapiestrategien zum Peniskarzinom zusammen. Ziel ist es, die Komplexität dieses Tumorleidens zu verdeutlichen und darzulegen, dass verzögerte oder falsche Therapie lebensgefährdend sein können. Dazu wurden die aktuellen Versionen aller verfügbaren Leitlinien zum Peniskarzinom (European Association of Urology [EAU] (9), European Society of Medical Oncology [ESMO], National Comprehensive Cancer Network [NCCN], National Institute for Health and Care Excellence [NICE] und vorhandene Cochrane-Reviews sowie die darin jeweils zitierte Literatur benutzt. Zusätzlich wurde in den Datenbanken PubMed, EMBASE und Cochrane Database of Systematic Reviews eine aktualisierte Literaturrecherche für den Zeitraum 2010 bis 2017 mit den Suchkriterien „penile or penis, penile neoplasms, penile cancer“ durchgeführt.

Pathologie und Pathogenese des Peniskarzinoms

95 % aller Penismalignome sind Plattenepithelkarzinome, die ungefähr zur Hälfte aus dem nicht verhornenden Epithel der Glans oder des inneren Vorhautblatt entstehen. Andere Malignome (Melanome, Sarkome) oder Metastasen sind am Penis extrem selten.

Beim penilen Plattenepithelkarzinom werden von der Union International Contre le Cancer (UICC) histologisch unterschiedliche Subtypen beschrieben (Tabelle 1) (1). Diese Subtypen unterscheiden sich bezüglich der histologischen und molekulargenetischen Charakteristika, der Pathogenese und der Prognose.

WHO-Klassifikation der Peniskarzinome, deren relative Häufigkeit und durchschnittliche krebsspezifische Mortalität (1, 2, 32)
WHO-Klassifikation der Peniskarzinome, deren relative Häufigkeit und durchschnittliche krebsspezifische Mortalität (1, 2, 32)
Tabelle 1
WHO-Klassifikation der Peniskarzinome, deren relative Häufigkeit und durchschnittliche krebsspezifische Mortalität (1, 2, 32)

Peniskarzinome entstehen aufgrund zweier unterschiedlicher pathogenetischer Wege. Ungefähr ein Drittel ist mit einer HPV-Infektion assoziiert. Der immunhistochemische Nachweis von p16 dient als Surrogatparameter für HPV-Assoziation (2). Die am häufigsten nachgewiesenen HPV-Serotypen sind HPV 16, 18, 31, 33, 45, 56 und 65. Die Polymerase-Kettenreaktion (PCR) oder Immunhistochemie kann HPV-assoziierte von nicht HPV-assoziierten Peniskarzinomen unterscheiden.

Der zweite pathogenetische Weg sind chronische Entzündungen, wie zum Beispiel Lichen sclerosus oder chronische Vorhautentzündung bei Phimose. Aufgrund dieser zwei verschiedenen pathogenetischen Wege unterscheidet die neue UICC-Klassifikation HPV-assoziierte von nicht HPV-assoziierten Peniskarzinomen (1).

Epidemiologisch nachgewiesene Risikofaktoren sind daher Phimosen und chronische Entzündung (Balanoposthitis Hazard Ratio [HR] 9,5; Phimose HR 3,5). Die Zirkumzision im Kindesalter senkt die Häufigkeit deutlich (HR 0,33) (3). Die Entfernung der Vorhaut vermindert jedoch auch die exponierte Oberfläche der nicht verhornenden Penishaut um 50 %. In epidemiologischen Studien wird chronischer Nikotinabusus auch als Risikofaktor beschrieben (HR 2,8) (46).

Molekularbiologische Veränderungen können prognostische Relevanz haben. Im Peniskarzinom finden sich häufig Heterozygotieverluste („loss of heterozygocity“, [LOH]) in der Nähe von Tumorsuppressorgenen (2q, 6p, 8q, 9p, 12q, 17p13) und öfter noch in korrespondierenden Lymphknotenmetastasen (3p, 6p, 6q, 8q, 9p, 11q, 12q, 15q, 17p, 18q) (3). Besonders häufig sind Allelverluste in den Regionen 9p21 und 17p, die die Tumorsuppressoren p16 beziehungsweise p53 codieren (3). Die Inaktivierung von p16 und p53 erfolgt auch durch die HPV-Onkogene E6 und E7. P16-Promotorhypermethylierung und LOH-Verluste sowie Veränderungen auch anderer Tumorsuppressorgene (KAI1, nm23H1) sind mit Metastasierung assoziiert. Eine prognostische Bedeutung von p53-Alterationen ist jedoch nicht eindeutig geklärt (4, 5).

Der häufigste histologische Typ mit circa 70–75 % aller Fälle ist das „gewöhnliche“ Plattenepithelkarzinom mit oder ohne Verhornung (7). Es ist ein aggressiver Tumor, der früh metastasiert. Der zweithäufigste Typ mit circa 10 % ist der basaloide Subtyp, der ebenso wie der sarkomatoide und warzige Subtyp sehr aggressiv ist. Die verrukösen und kondylomatösen Subtypen metastasieren nur in Ausnahmefällen und haben eine deutlich bessere Prognose (Tabelle 1) (2).

Epidemiologie

Die Inzidenz des Peniskarzinoms liegt in Europa und Nordamerika bei circa 1,0 Neuerkrankungen/100 000 (7). In Schweden ist sie bei lückenloser Datenerhebung höher (2,1). In Deutschland gab es 2014 insgesamt 940 Neuerkrankungen mit einer Mortalität von 195 Fällen und einem mittleren Erkrankungsalter von 70 Jahren (3). Peniskarzinome treten allerdings auch bei wesentlich jüngeren Männer, ab dem 30. Lebensjahr, auf.

In manchen Entwicklungsländern stellt das Peniskarzinom ein gravierendes Gesundheitsproblem dar. Die Inzidenz ist in Mittel- und Lateinamerika, Teilen Südostasiens und Afrikas sehr viel höher (Brasilien 6–8/100 000). In ländlichen Regionen Indiens machen Peniskarzinome bis zu 6 % aller männlichen Tumorerkrankungen aus, in Uganda liegt die kumulative Erkrankungsrate bei Männern bis zum 75. Lebensjahr bei 1 % (5). Für diese Besonderheiten werden Mängel im Gesundheitswesen sowie bei der hygienischen Versorgung, eine hohe Rate an sexuell übertragbaren Infektionen und eine hohe Phimoserate verantwortlich gemacht. Patientenbedingte Verzögerungen der Diagnose und Behandlung sind nicht selten und hängen zusammen mit niederem soziökonomischem Status und Bildungsniveau (5).

Populationsbasierte Analysen aus Europa und den USA haben gezeigt, dass es, im Gegensatz zu anderen Tumorerkrankungen, seit 1990 keinerlei Verbesserungen in den tumorspezifischen Überlebensraten beim Peniskarzinom gegeben hat (6).

Diagnostik

Auffällig für den Patienten sind Veränderungen der Glans oder der Vorhaut, Schmerzen treten nicht auf. In vielen Fällen ist das exophytische Peniskarzinom eine Blickdiagnose. Bei den oberflächlichen Stadien (pTis, pTa [Tabelle 2]) handelt es sich oft nur um flächenhafte Veränderungen. Frühzeitiger Verdacht und Biopsie sind erforderlich, um Therapieverzögerungen zu vermeiden.

TNM-Klassifikation des Peniskarzinoms der Union International Contre le Cancer (UICC) (32)
TNM-Klassifikation des Peniskarzinoms der Union International Contre le Cancer (UICC) (32)
Tabelle 2
TNM-Klassifikation des Peniskarzinoms der Union International Contre le Cancer (UICC) (32)

Pathologische Aufarbeitung, Grading und Staging

Die Therapie erfordert eine bioptische Sicherung und Stadiendiagnose. Das Wachstumsmuster invasiver Peniskarzinome ist oft exophytisch. Histologischer Subtyp und Grading sind von entscheidender prognostischer Bedeutung. Die UICC-Klassifikation kategorisiert die Grade I–III sowie den sarkomatoiden, entdifferenzierten Typ (1).

Das Grading ist beim Plattenepithelkarzinom schwieriger als bei Adenokarzinomen. Daher ist die Interobservervariabilität beim Grading des Peniskarzinoms auch hoch (8). Dies bedingt, dass ein definitiver prognostischer Unterschied zwischen G1 und G2 beim Peniskarzinom nicht besteht, zumal auch hochdifferenzierte penile Plattenepithelkarzinome invasiv wachsen und metastasieren können.

Die pathologische Aufarbeitung erfordert große Sorgfalt. Die Stadien T1a und T1b müssen unterschieden werden. Dies erfodert Expertise, da durch die lymphovaskuläre Invasion oder den schlechten Differenzierungsgrad (G3) diese nur schwer abzugrenzen sind. Die Untersuchung der Lymphknoten hat eine große prognostische Bedeutung, denn die extrakapsuläre Ausbreitung von Lymphknotenmetastasen, die auch bei nur einem Lymphknoten als pN3 klassifiziert wird, erfordert in der Konsequenz eine adjuvante Chemotherapie (Tabelle 2) (2).

Behandlung

Für die Behandlung gibt es interdisziplinäre Leitlinien unterschiedlicher Qualität EAU (9), ESMO, NCCN, NICE (10, 11). Mehrere europäische Länder haben die Behandlung des Peniskarzinoms zentralisiert (Großbritannien, Schweden, Dänemark, Holland). In Dänemark hat sich dadurch das Intervall zwischen Diagnose und Therapie deutlich verkürzen lassen, in Schweden wurde die Leitlinienadhärenz verbessert (12, 13). Diese Länder sind aufgrund der nationalen Peniskarzinomregister auch in der Lage, Daten zur Verbesserung der Therapiestrategien zu erheben.

Stadiengerechte Therapie

Besonders bei frühen auf Vorhaut oder Glans beschränkten Stadien gibt es gleichwertige Therapiealternativen. Ausführliche Beratung und Information sind erforderlich. Allerdings sollte der Patientenwunsch ausschlaggebend sein.

Grundsätzlich gilt für die operative Therapie des Peniskarzinoms, dass so viel Organerhalt wie möglich, so viel Radikalität wie nötig angestrebt werden soll. Peniskarzinome, die auf das innere Vorhautblatt beschränkt sind, werden durch „radikale Zirkumzision“ behandelt. Bei oberflächlichen, auf das Epithel beschränkten Tumoren der Glans (pTis, pTa) sollte die Glans erhalten werden. Dies kann mittels fokaler Chemo- oder Immuntherapie, Laserablation, Strahlentherapie oder operativ erfolgen. Das Carcinoma in situ (pTis) kann mit topischer Immun- oder Chemotherapie (Imiquimod, 5-Fluorouracil, aufgetragen als wässerige Lösung) in der Hälfte der Fälle erfolgreich therapiert werden (14). Alternativ sowie bei Rezidiv oder Persistenz kommen eine Ablation mittels Laser (CO2, Neodym:YAG), eine komplette Epithelabtragung der Glans („glans resurfacing“) oder eine Strahlentherapie in Betracht. Es muss bedacht werden, dass oberflächliche Tumore oft punktuell invasiv sind (15). Der Erfolg jeder fokalen Therapie muss durch Kontrollbiopsie gesichert werden. Lokalrezidive treten zumeist innerhalb von 1–2 Jahren auf, am häufigsten nach Laserablation (10–48 %), seltener nach „glans resurfacing“ (0–6 %) und sehr selten nach Glansektomie (0–2 %) (1618).

Bei der operativen Therapie gilt heute, dass bei kompletter Tumorentfernung die negativen Schnittränder sehr knapp sein können (19). Die früher geforderten weiten negativen Schnittränder von bis zu 2 cm am Penisschaft sind völlig obsolet. Da ein Lokalrezidiv per se das Leben des Patienten kaum gefährdet, sondern erneut lokal kurativ therapiert werden kann (20), wird heute die Strategie knapper aber eindeutig negativer Schnittränder verfolgt, um die Lebensqualität möglichst zu erhalten. Leitlinien empfehlen, dass die Breite des negativen Schnittrandes am Grading bemessen werden sollte (1 mm bei G1, 5 mm bei G3) (9). Für die verschiedenen Stadien invasiver Peniskarzinome gibt es unterschiedliche operative Verfahren. Invasive Glanstumore (pT1, pT2) werden durch lokale Exzision, Glansteilresektion oder Glansamputation behandelt. Eine kosmetisch zufriedenstellende Glansrekonstruktion mit Spalthaut oder Mundschleimhaut ist möglich (Abbildung 1), jedoch wird diese über keine sensorische Innervation verfügen.

Glansresektion mit Spalthautdeckung
Glansresektion mit Spalthautdeckung
Abbildung 1
Glansresektion mit Spalthautdeckung

Größere Tumore mit Invasion des Corpus spongiosum (pT2) oder der Corpora cavernosa (pT3) erfordern eine Glansamputation, unter Umständen mit Entfernung der Corporaspitzen. Auch dann ist eine plastische Rekonstruktion anzustreben.

Ausgedehnte Tumore (pT4) erfordern weitergehende Amputation (Penisteilamputation) oder eine radikale Penektomie mit kompletter Entfernung der Schwellkörper bis zum Ansatz am knöchernen Becken. Rekonstruktive Verfahren sind in solchen Fällen schwierig und nur im Intervall sinnvoll, falls eine kurative Situation besteht.

Stellenwert der Radiotherapie

Plattenepithelkarzinome gelten prinzipiell als strahlensensibel. Zwar können daher grundsätzlich Peniskarzinome auch strahlentherapeutisch mittels perkutaner Radiotherapie oder fokaler Brachytherapie behandelt werden, aber es gibt keine Daten zur Strahlensensibilität der verschiedenen Formen des penilen Plattenepithelkarzinoms, sodass in dieser Hinsicht eine differenzierte Therapie nicht möglich ist.

Der potenzielle Vorteil einer Strahlentherapie besteht im morphologischen Organerhalt, wobei funktionelle Strahlenfolgen für die Schwellkörperfunktion und die Miktion aufgrund häufiger Meatusstenosen (10–35 %) unvermeidlich sind (21). Eine lokale Strahlentherapie wird als Option bis zu einer maximalen Tumorgröße von 4 cm im den Stadien T1 und T2 empfohlen (4). Die lokale Brachytherapie erreicht im Vergleich zur operativen Therapie geringere lokale Kontrollraten (70–90 % im Vergleich zu 90–92 % bei Glansektomie beziehungsweise 94–96 % bei „glans resurfacing“) (14, 15, 2225). Da die überwiegende Mehrzahl der Peniskarzinome operativ behandelt wird, liegen nur wenig Daten zur Strahlentherapie vor.

Regionäre Lymphknoten

Entscheidend für die Prognose ist aufgrund früher lymphogener Metastasierung die Behandlung der regionären (inguinalen und pelvinen) Lymphknoten. Circa 20 % aller Patienten haben bei Diagnose tastbar metastasierte Leistenlymphknoten (26). Die Diagnostik der regionären Lymphknoten ist überwiegend rein klinisch (Tastbefund der inguinalen Lymphknoten). Eine bestehende Adipositas kann die klinische Unterscheidung erschweren, eine sonografische Beurteilung der Leistenlymphknoten kann in dieser Situation hilfreich sein (20).

Nicht vergrößerte (nicht-palpable) Leistenlymphknoten

Problematisch ist die Behandlung bei klinisch unauffälligen inguinalen Lymphknoten, da abhängig vom lokalen Stadium und Differenzierungsgrad in bis zu 20–25 % der Fälle eine inguinale lymphogene Mikrometastasierung (0,2 – 2 mm Größe) vorliegt (27). Unbehandelt führt dies innerhalb von 1–2 Jahren zu einem regionären Lymphknotenrezidiv, das mit einer erheblichen Prognoseverschlechterung (Langzeitüberleben < 40 %) einhergeht.

Bildgebende Verfahren sind bei klinisch unauffälligen inguinalen Lymphknoten zur Detektion von Lymphknotenmetastasen unter 1 cm Größe nicht hilfreich. Es wird deshalb ab dem Stadium pT1 und Grad G2–3 eine invasive Diagnostik klinisch unauffälliger inguinaler Lymphknoten durchgeführt. Hierzu kommen zwei Verfahren zur Anwendung:

  • die dynamische Sentinel-Lymphknotenbiopsie (DSNB) mittels Technetium-markiertem Nanokolloid und Patentblau oder
  • die (diagnostische) modifizierte inguinale Lymphknotendissektion.

Für die DSNB sind hohe Detektionsraten von Mikrometastasen (Sensitivität circa 90–95 %) bei falsch-negativen Raten um 5–10 % und eine niedrige Morbidität beschrieben (28).

Vergrößerte Leistenlymphknoten

Bei palpatorisch auffälligen Leistenlymphknoten sind operative Entfernung, histologische Sicherung mithilfe des Schnellschnitts und bei positivem Befund eine radikale inguinale Lymphadenektomie indiziert. Die inguinale Lymphadenektomie muss radikal durchgeführt werden, die alleinige Entfernung makroskopisch befallener Lymphknoten ist unzureichend. Eine längere probatorische antibiotische Vorbehandlung bei vermeintlich inflammatorisch vergrößerten Leistenlymphknoten ist kontraindiziert (5). Bei Befall von zwei oder mehr Lymphknoten auf einer inguinalen Seite wird zusätzlich eine ipsilaterale pelvine Lymphadenektomie notwendig (9). Weil das Peniskarzinom lymphogen inguinal beidseits metastasiert, von inguinal nach pelvin aber streng ipsilateral, ist in solchen Fällen eine einseitige radikale pelvine Lymphknotenausräumung ausreichend (27).

Insbesondere die inguinale Lymphknotenentfernung zieht in einem hohen Prozentsatz Morbidität in Form von Lymphödemen, Lymphozelen und Wundheilungsstörungen nach sich. Diese Morbidität betrug in älteren Serien bis zu 50 %, konnte aber durch verbesserte operative Techniken auf circa 25 % gesenkt werden (Abbildung 2) (17, 18). Minimal invasive operative Verfahren der inguinalen Lymphadenektomie (Laparoskopie, roboterassistiert) gehen mit niedrigerer Morbidität einher (19).

Ein Jahr nach Glansresektion bei pT2G3-Penis - karzinom mit Spalthautrekonstruktion und bilateraler inguinaler Lymphadenektomie (pN1 beidseits) und adjuvanter Chemotherapie
Ein Jahr nach Glansresektion bei pT2G3-Penis - karzinom mit Spalthautrekonstruktion und bilateraler inguinaler Lymphadenektomie (pN1 beidseits) und adjuvanter Chemotherapie
Abbildung 2
Ein Jahr nach Glansresektion bei pT2G3-Penis - karzinom mit Spalthautrekonstruktion und bilateraler inguinaler Lymphadenektomie (pN1 beidseits) und adjuvanter Chemotherapie

Adjuvante Therapie bei Lymphknotenmetastasierung

Nach radikaler Lymphadenektomie verbessert adjuvante Chemotherapie das tumorspezifische Überleben (2931). Abhängig vom Ausmaß der Lymphknotenmetastasierung und der Komorbidität des Patienten sind dazu 4–6 Zyklen adjuvanter Chemotherapie notwendig.

Eine adjuvante Bestrahlung der inguinalen Lymphabflusswege wird aufgrund fehlender Datenlage in keiner Leitlinie empfohlen (911). Lediglich für die adjuvante Bestrahlung des Beckens nach Ausräumung pelviner Lymphknotenmetastasen wurde ein geringfügiger Überlebensvorteil berichtet.

Behandlung fortgeschrittener Stadien

Lokal fortgeschrittene Tumorstadien können mit palliativer Intention radikal operativ oder strahlentherapeutisch behandelt werden. Bei großen inguinalen Lymphknotenpaketen (cN3) kann eine neoadjuvante Chemotherapie im Falle eines Ansprechens Operabilität herbeiführen und dann ein Langzeitüberleben von bis zu 50 % bewirken (Abbildung 3) (32).

Ausgedehnte fixierte inguinale Lymphknotenmetastasierung beim Peniskarzinom (N3)
Ausgedehnte fixierte inguinale Lymphknotenmetastasierung beim Peniskarzinom (N3)
Abbildung 3
Ausgedehnte fixierte inguinale Lymphknotenmetastasierung beim Peniskarzinom (N3)

Bei systemischer Metastasierung (am häufigsten Lunge, Leber, Hirn) kann palliative Chemotherapie eine begrenzte Lebenszeitverlängerung erreichen. Zweitlinientherapien sind möglich, aber nicht ausreichend evaluiert. Zahlreiche Chemotherapeutika sind beim Peniskarzinom prinzipiell wirksam. Als erstes wurde das „Dexeus“-Schema etabliert (Cisplatin, Methotrexat, Bleomycin), das relativ toxisch ist (33). Besser verträglich ist das „Pizzocaro“-Schema (Vinblastin, Methotrexat, Bleomycin) (34). Heute sind taxanhaltige Schemata etabliert. Paclitaxel, Cisplatin, 5-Fluoruracil wird in Europa bevorzugt (35), in den USA das TIP-Schema (Paclitaxel, Ifosfamid, Cisplatin) (36).

Neue Systemtherapien sind beim Peniskarzinom wenig erfolgreich. Sorafenib und Sunitinib sind wirkungslos (23), für einzelne PD-1-Inhibitoren gibt es Daten, die ein begrenztes Ansprechen zeigen (24).

Behandlungsergebnisse und Prognose

Das relative 5-Jahres Gesamtüberleben beträgt für pTis/pTa-Tumoren 97 %, für pT1 90 %, für pT2 66 % und für pT3 55 %, bei Lymphknoten-positiven Patienten (pN1–3) 46 % (13). Die Prognose bleibt gut, wenn begrenzte lymphogene Metastasierung adäquat therapiert wird (37). Ein Lokalrezidiv ist meist gut behandelbar und verschlechtert die Überlebensprognose nur geringfügig (20). Kommt es zu einem Lymphknotenrezidiv, verschlechtert sich das tumorspezifische Überleben auf unter 40 % (20). Ausgedehnte Lymphknotenmetastasierung kann nur im Falle eines guten Ansprechens auf neoadjuvante Chemotherapie geheilt werden (38). Systemisch metastasierte Fälle bleiben infaust.

HPV-Karzinogenese und Impfung

In Analogie zur Impfung von Mädchen kann angenommen werden, dass eine HPV-Impfung von Jungen der späteren Entwicklung eines Teils der Peniskarzinome (sowie von Analkarzinomen) vorbeugen kann, auch wenn hierfür bislang keine Daten vorliegen.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 3. 12. 2017, revidierte Fassung angenommen: 4. 6. 2018

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Oliver Walther Hakenberg
Universitätsmedizin Rostock, Urologie
Schillingallee 35
18057 Rostock
oliver.hakenberg@med.uni-rostock.de

Zitierweise
Hakenberg OW, Dräger DL, Erbersdobler A, Naumann CM,
Jünemann KP, Protzel C: The diagnosis and treatment of penile cancer.
Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 646–52. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0646

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Brierley JD, Gospodarowicz MK, Wittekind C: TNM classification of malignant tumours. Union for International Cancer Control; Oxford: John Wiley & Sons 2017.
2.
Erbersdobler A: [Pathology and histopathological evaluation of penile cancer]. Urologe 2018; 57: 391–7 CrossRef MEDLINE
3.
Robert Koch-Institut und Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e. V: Krebs in Deutschland für 2013/2014. Berlin 2017. www.krebsdaten.de/Krebs/DE/Content/Publikationen/Krebs_in_Deutschland/kid_2017/krebs_in_deutschland_2017.pdf?__blob=publicationFile (last accessed on 8 August 2018).
4.
de Martel C, Plummer M, Vignat J, et al.: Worldwide burden of cancer attributable to HPV by site, country and HPV type. Int J Cancer 2017, 141: 664–70 CrossRef MEDLINE PubMed Central
5.
Attalla K, Paulucci DJ, Blum K, et al.: Demographic and socioeconomic predictors of treatment delays, pathologic stage, and survival among patients with penile cancer: a report from the national cancer database. Urol Oncol 2018; 36: 14 e17–14, e24.
6.
Verhoeven RH, Janssen-Heijnen ML, Saum KU, et al.: Population-based survival of penile cancer patients in Europe and the United States of America: no improvement since 1990. Eur J Cancer 2013; 49: 1414–21 CrossRef MEDLINE
7.
Compérat E: Pathology of penile cancer. Eur Urol Suppl 2018; 17: 132–7 CrossRef
8.
Kakies C, Lopez-Beltran A, Comperat E, et al.: Reproducibility of histopathologic tumor grading in penile cancer-results of a European project. Virchows Arch 2014; 464: 453–61 CrossRef MEDLINE
9.
Hakenberg OW, Comperat EM, Minhas S, et al.: EAU guidelines on penile cancer: 2014 update. Eur Urol 2015; 67: 142–50 CrossRef MEDLINE
10.
van Poppel H, Watkin NA, Osanto S, et al.: Penile cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2013; (Suppl 6): 115–24 CrossRef
11.
Clark PE, Spiess PE, Agarwal N, et al.: Penile cancer: clinical practice guidelines in oncology. J Natl Compr Canc Netw 2013; 11: 594–615 CrossRef MEDLINE PubMed Central
12.
Jakobsen JK, Jensen JB: DaPeCa-2: implementation of fast-track clinical pathways for penile cancer shortens waiting time and accelerates the diagnostic process—a comparative before-and-after study in a tertiary referral centre in Denmark. Scand J Urol 2016; 50: 80–7 CrossRef
13.
Kirrander P, Sherif A, Friedrich B, et al.: Swedish National Penile Cancer Register: incidence, tumour characteristics, management and survival. BJU Int 2016; 117: 287–92 CrossRef MEDLINE
14.
Manjunath A, Brenton T, Wylie S, et al.: Topical therapy for non-invasive penile cancer (Tis)-updated results and toxicity. Transl Androl Urol 2017; 6: 803–8 CrossRef MEDLINE PubMed Central
15.
Shabbir M, Muneer A, Kalsi J, et al.: Glans resurfacing for the treatment of carcinoma in situ of the penis: surgical technique and outcomes. Eur Urol 2011; 59: 142–7 CrossRef MEDLINE
16.
Imamura M, MacLennan S, Lam TBL, et al.: Surgical management for localised penile cancer. Cochrane Database Syst Rev 2015; 3: CD011533.
17.
Chipollini J, Yan S, Ottenhof SR, et al.: Surgical management of penile carcinoma in situ: results from an international collaborative study and review of the literature. BJU Int 2018; 121: 393–8 CrossRef MEDLINE
18.
Tang DH, Yan S, Ottenhof SR, et al.: Glansectomy as primary management of penile squamous cell carcinoma: an international study collaboration. Urology 2017; 109: 1040–3 CrossRef MEDLINE
19.
Minhas S, Kayes O, Hegarty P, et al.: What surgical resection margins are required to achieve oncological control in men with primary penile cancer? BJU Int 2005; 96: 1040–3 CrossRef MEDLINE
20.
Leijte JA, Kirrander P, Antonini N, et al.: Recurrence patterns of squamous cell carcinoma of the penis: recommendations for follow-up based on a two-centre analysis of 700 patients. Eur Urol 2008; 54: 161–8 CrossRef MEDLINE
21.
Zouhair A, Coucke PA, Jeanneret W, et al.: Radiation therapy alone or combined surgery and radiation therapy in squamous-cell carcinoma of the penis? Eur J Cancer 2001; 37: 198–203 CrossRef
22.
Crook J, Ma C, Grimard L: Radiation therapy in the management of the primary penile tumor: an update. World J Urol 2009; 27: 189–96 CrossRef MEDLINE
23.
Li J, Zhu Y, Zhang SL, et al.: Organ-sparing surgery for penile cancer: complications and outcomes. Urology 2011; 78: 1121–4 CrossRef MEDLINE
24.
Crook J, Grimard L, Pond G, et al.: Penile brachytherapy: results for 60 patients. Urology 2007; 70: 161–5 CrossRef
25.
Escande A, Haie-Meder C, Mazeron R, et al.: Brachytherapy for conservative treatment of invasive penile carcinoma: prognostic factors and long-term analysis of outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2017; 99: 563–70 CrossRef MEDLINE
26.
Persson B, Sjödin JG, Holmberg L, et al.: The national penile cancer register in Sweden 2000–2003. Scand J Urol Nephrol 2007; 41: 278–82 CrossRef MEDLINE
27.
O‘Brien JS, Perera M, Manning T, et al.: Penile cancer: contemporary lymph node management. J Urol 2017; 197: 1387–95 CrossRef MEDLINE
28.
Zou ZJ, Liu ZH, Tang LY, et al.: Radiocolloid-based dynamic sentinel lymph node biopsy in penile cancer with clinically negative inguinal lymph node: an updated systematic review and meta-analysis. Int Urol Nephrol 2016; 48: 2001–13 CrossRef MEDLINE
29.
Necchi A, Pond GR, Raggi D, et al.: Clinical outcomes of perioperative chemotherapy in patients with locally advanced penile squamous-cell carcinoma: results of a multicenter analysis. Clin Genitourin Cancer 2017; 15: 548–55 CrossRef MEDLINE
30.
Necchi A, Lo Vullo S, Nicolai N, et al.: Prognostic factors of adjuvant taxane, cisplatin, and 5-fluorouracil chemotherapy for patients with penile squamous cell carcinoma after regional lymphadenectomy. Clin Genitourin Cancer 2016; 14: 518–23 CrossRef MEDLINE
31.
Nicolai N, Sangalli LM, Necchi A, et al.: A combination of cisplatin and 5-fluorouracil with a taxane in patients who underwent lymph node dissection for nodal metastases from squamous cell carcinoma of the penis: treatment outcome and survival analyses in neoadjuvant and adjuvant settings. Clin Genitourin Cancer 2016; 14: 323–30 CrossRef MEDLINE
32.
Dickstein RJ, Munsell MF, Pagliaro LC, et al.: Prognostic factors influencing survival from regionally advanced squamous cell carcinoma of the penis after preoperative chemotherapy. BJU Int 2016; 117: 118–25 CrossRef MEDLINE
33.
Hakenberg OW, Nippgen JB, Froehner M, et al.: Cisplatin, methotrexate and bleomycin for treating advanced penile carcinoma. BJU Int 2006; 98: 1225–7 CrossRef MEDLINE
34.
Pizzocaro G, Nicolai N, Milani A: Taxanes in combination with cisplatin and fluorouracil for advanced penile cancer: preliminary results. Eur Urol 2009; 55: 546–51 CrossRef MEDLINE
35.
Pizzocaro G, Piva L: Adjuvant and neoadjuvant vincristine, bleomycin, and methotrexate for inguinal metastases from squamous cell carcinoma of the penis. Acta Oncol 1988; 27: 823–4 CrossRef
36.
Pagliaro LC, Williams DL, Daliani D, et al.: Neoadjuvant paclitaxel, ifosfamide, and cisplatin chemotherapy for metastatic penile cancer: a phase II study. J Clin Oncol 2010; 28: 3851–7 CrossRef MEDLINE PubMed Central
37.
Djajadiningrat RS, Graafland NM, van Werkhoven E, et al.: Contemporary management of regional nodes in penile cancer-improvement of survival? J Urol 2014; 191: 68–73 CrossRef MEDLINE
38.
Necchi A, Lo Vullo S, Perrone F, et al.: First-line therapy with dacomitinib, an orally available pan-HER tyrosine kinase inhibitor, for locally advanced or metastatic penile squamous cell carcinoma: results of an open-label, single-arm, single-centre, phase 2 study. BJU Int 2018; 121: 348–56 CrossRefMEDLINE
Klinik und
Poliklinik für Urologie, Universitätsmedizin Rostock:
Prof. Dr. med.
Oliver Walther
Hakenberg,
Dr. med. Desiree Louise Dräger, Prof. Dr. med. Chris Protzel
Institut für
Pathologie,
Universitätsmedizin Rostock: Prof. Dr. med. Andreas Erbersdobler
Klinik für
Urologie und
Kinderurologie,
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Kiel: Prof. Dr. med. Carsten Maik Naumann, Prof. Dr. med. Klaus-Peter Jünemann
Glansresektion mit Spalthautdeckung
Glansresektion mit Spalthautdeckung
Abbildung 1
Glansresektion mit Spalthautdeckung
Ein Jahr nach Glansresektion bei pT2G3-Penis - karzinom mit Spalthautrekonstruktion und bilateraler inguinaler Lymphadenektomie (pN1 beidseits) und adjuvanter Chemotherapie
Ein Jahr nach Glansresektion bei pT2G3-Penis - karzinom mit Spalthautrekonstruktion und bilateraler inguinaler Lymphadenektomie (pN1 beidseits) und adjuvanter Chemotherapie
Abbildung 2
Ein Jahr nach Glansresektion bei pT2G3-Penis - karzinom mit Spalthautrekonstruktion und bilateraler inguinaler Lymphadenektomie (pN1 beidseits) und adjuvanter Chemotherapie
Ausgedehnte fixierte inguinale Lymphknotenmetastasierung beim Peniskarzinom (N3)
Ausgedehnte fixierte inguinale Lymphknotenmetastasierung beim Peniskarzinom (N3)
Abbildung 3
Ausgedehnte fixierte inguinale Lymphknotenmetastasierung beim Peniskarzinom (N3)
WHO-Klassifikation der Peniskarzinome, deren relative Häufigkeit und durchschnittliche krebsspezifische Mortalität (1, 2, 32)
WHO-Klassifikation der Peniskarzinome, deren relative Häufigkeit und durchschnittliche krebsspezifische Mortalität (1, 2, 32)
Tabelle 1
WHO-Klassifikation der Peniskarzinome, deren relative Häufigkeit und durchschnittliche krebsspezifische Mortalität (1, 2, 32)
TNM-Klassifikation des Peniskarzinoms der Union International Contre le Cancer (UICC) (32)
TNM-Klassifikation des Peniskarzinoms der Union International Contre le Cancer (UICC) (32)
Tabelle 2
TNM-Klassifikation des Peniskarzinoms der Union International Contre le Cancer (UICC) (32)
1.Brierley JD, Gospodarowicz MK, Wittekind C: TNM classification of malignant tumours. Union for International Cancer Control; Oxford: John Wiley & Sons 2017.
2.Erbersdobler A: [Pathology and histopathological evaluation of penile cancer]. Urologe 2018; 57: 391–7 CrossRef MEDLINE
3.Robert Koch-Institut und Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e. V: Krebs in Deutschland für 2013/2014. Berlin 2017. www.krebsdaten.de/Krebs/DE/Content/Publikationen/Krebs_in_Deutschland/kid_2017/krebs_in_deutschland_2017.pdf?__blob=publicationFile (last accessed on 8 August 2018).
4.de Martel C, Plummer M, Vignat J, et al.: Worldwide burden of cancer attributable to HPV by site, country and HPV type. Int J Cancer 2017, 141: 664–70 CrossRef MEDLINE PubMed Central
5.Attalla K, Paulucci DJ, Blum K, et al.: Demographic and socioeconomic predictors of treatment delays, pathologic stage, and survival among patients with penile cancer: a report from the national cancer database. Urol Oncol 2018; 36: 14 e17–14, e24.
6.Verhoeven RH, Janssen-Heijnen ML, Saum KU, et al.: Population-based survival of penile cancer patients in Europe and the United States of America: no improvement since 1990. Eur J Cancer 2013; 49: 1414–21 CrossRef MEDLINE
7.Compérat E: Pathology of penile cancer. Eur Urol Suppl 2018; 17: 132–7 CrossRef
8.Kakies C, Lopez-Beltran A, Comperat E, et al.: Reproducibility of histopathologic tumor grading in penile cancer-results of a European project. Virchows Arch 2014; 464: 453–61 CrossRef MEDLINE
9.Hakenberg OW, Comperat EM, Minhas S, et al.: EAU guidelines on penile cancer: 2014 update. Eur Urol 2015; 67: 142–50 CrossRef MEDLINE
10.van Poppel H, Watkin NA, Osanto S, et al.: Penile cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2013; (Suppl 6): 115–24 CrossRef
11.Clark PE, Spiess PE, Agarwal N, et al.: Penile cancer: clinical practice guidelines in oncology. J Natl Compr Canc Netw 2013; 11: 594–615 CrossRef MEDLINE PubMed Central
12. Jakobsen JK, Jensen JB: DaPeCa-2: implementation of fast-track clinical pathways for penile cancer shortens waiting time and accelerates the diagnostic process—a comparative before-and-after study in a tertiary referral centre in Denmark. Scand J Urol 2016; 50: 80–7 CrossRef
13.Kirrander P, Sherif A, Friedrich B, et al.: Swedish National Penile Cancer Register: incidence, tumour characteristics, management and survival. BJU Int 2016; 117: 287–92 CrossRef MEDLINE
14.Manjunath A, Brenton T, Wylie S, et al.: Topical therapy for non-invasive penile cancer (Tis)-updated results and toxicity. Transl Androl Urol 2017; 6: 803–8 CrossRef MEDLINE PubMed Central
15.Shabbir M, Muneer A, Kalsi J, et al.: Glans resurfacing for the treatment of carcinoma in situ of the penis: surgical technique and outcomes. Eur Urol 2011; 59: 142–7 CrossRef MEDLINE
16.Imamura M, MacLennan S, Lam TBL, et al.: Surgical management for localised penile cancer. Cochrane Database Syst Rev 2015; 3: CD011533.
17.Chipollini J, Yan S, Ottenhof SR, et al.: Surgical management of penile carcinoma in situ: results from an international collaborative study and review of the literature. BJU Int 2018; 121: 393–8 CrossRef MEDLINE
18. Tang DH, Yan S, Ottenhof SR, et al.: Glansectomy as primary management of penile squamous cell carcinoma: an international study collaboration. Urology 2017; 109: 1040–3 CrossRef MEDLINE
19.Minhas S, Kayes O, Hegarty P, et al.: What surgical resection margins are required to achieve oncological control in men with primary penile cancer? BJU Int 2005; 96: 1040–3 CrossRef MEDLINE
20.Leijte JA, Kirrander P, Antonini N, et al.: Recurrence patterns of squamous cell carcinoma of the penis: recommendations for follow-up based on a two-centre analysis of 700 patients. Eur Urol 2008; 54: 161–8 CrossRef MEDLINE
21.Zouhair A, Coucke PA, Jeanneret W, et al.: Radiation therapy alone or combined surgery and radiation therapy in squamous-cell carcinoma of the penis? Eur J Cancer 2001; 37: 198–203 CrossRef
22.Crook J, Ma C, Grimard L: Radiation therapy in the management of the primary penile tumor: an update. World J Urol 2009; 27: 189–96 CrossRef MEDLINE
23.Li J, Zhu Y, Zhang SL, et al.: Organ-sparing surgery for penile cancer: complications and outcomes. Urology 2011; 78: 1121–4 CrossRef MEDLINE
24.Crook J, Grimard L, Pond G, et al.: Penile brachytherapy: results for 60 patients. Urology 2007; 70: 161–5 CrossRef
25.Escande A, Haie-Meder C, Mazeron R, et al.: Brachytherapy for conservative treatment of invasive penile carcinoma: prognostic factors and long-term analysis of outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2017; 99: 563–70 CrossRef MEDLINE
26.Persson B, Sjödin JG, Holmberg L, et al.: The national penile cancer register in Sweden 2000–2003. Scand J Urol Nephrol 2007; 41: 278–82 CrossRef MEDLINE
27.O‘Brien JS, Perera M, Manning T, et al.: Penile cancer: contemporary lymph node management. J Urol 2017; 197: 1387–95 CrossRef MEDLINE
28.Zou ZJ, Liu ZH, Tang LY, et al.: Radiocolloid-based dynamic sentinel lymph node biopsy in penile cancer with clinically negative inguinal lymph node: an updated systematic review and meta-analysis. Int Urol Nephrol 2016; 48: 2001–13 CrossRef MEDLINE
29.Necchi A, Pond GR, Raggi D, et al.: Clinical outcomes of perioperative chemotherapy in patients with locally advanced penile squamous-cell carcinoma: results of a multicenter analysis. Clin Genitourin Cancer 2017; 15: 548–55 CrossRef MEDLINE
30.Necchi A, Lo Vullo S, Nicolai N, et al.: Prognostic factors of adjuvant taxane, cisplatin, and 5-fluorouracil chemotherapy for patients with penile squamous cell carcinoma after regional lymphadenectomy. Clin Genitourin Cancer 2016; 14: 518–23 CrossRef MEDLINE
31.Nicolai N, Sangalli LM, Necchi A, et al.: A combination of cisplatin and 5-fluorouracil with a taxane in patients who underwent lymph node dissection for nodal metastases from squamous cell carcinoma of the penis: treatment outcome and survival analyses in neoadjuvant and adjuvant settings. Clin Genitourin Cancer 2016; 14: 323–30 CrossRef MEDLINE
32.Dickstein RJ, Munsell MF, Pagliaro LC, et al.: Prognostic factors influencing survival from regionally advanced squamous cell carcinoma of the penis after preoperative chemotherapy. BJU Int 2016; 117: 118–25 CrossRef MEDLINE
33.Hakenberg OW, Nippgen JB, Froehner M, et al.: Cisplatin, methotrexate and bleomycin for treating advanced penile carcinoma. BJU Int 2006; 98: 1225–7 CrossRef MEDLINE
34.Pizzocaro G, Nicolai N, Milani A: Taxanes in combination with cisplatin and fluorouracil for advanced penile cancer: preliminary results. Eur Urol 2009; 55: 546–51 CrossRef MEDLINE
35.Pizzocaro G, Piva L: Adjuvant and neoadjuvant vincristine, bleomycin, and methotrexate for inguinal metastases from squamous cell carcinoma of the penis. Acta Oncol 1988; 27: 823–4 CrossRef
36.Pagliaro LC, Williams DL, Daliani D, et al.: Neoadjuvant paclitaxel, ifosfamide, and cisplatin chemotherapy for metastatic penile cancer: a phase II study. J Clin Oncol 2010; 28: 3851–7 CrossRef MEDLINE PubMed Central
37.Djajadiningrat RS, Graafland NM, van Werkhoven E, et al.: Contemporary management of regional nodes in penile cancer-improvement of survival? J Urol 2014; 191: 68–73 CrossRef MEDLINE
38.Necchi A, Lo Vullo S, Perrone F, et al.: First-line therapy with dacomitinib, an orally available pan-HER tyrosine kinase inhibitor, for locally advanced or metastatic penile squamous cell carcinoma: results of an open-label, single-arm, single-centre, phase 2 study. BJU Int 2018; 121: 348–56 CrossRefMEDLINE
  • Rekonstruktive Möglichkeiten
    Dtsch Arztebl Int 2019; 116(1-2): 11; DOI: 10.3238/arztebl.2019.0011
    Djedovic, Gabriel; Rieger, Ulrich M.; Sohn, Michael

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema