Ambulante Versorgung: Investoren auf Einkaufstour

Arzt- und Zahnarztpraxen setzen in Deutschland zusammen jährlich 79 Milliarden Euro um. In Zeiten von Niedrigzinsen lockt dieser wenig konjunkturanfällige „Markt“ zunehmend Investoren an, die mit medizinischer Versorgung ansonsten nichts zu tun haben. Experten warnen vor den Folgen.

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Arbeiten in eigener Praxis, Chef eines überschaubaren Teams, Vertrauter der Patienten, Tag und Nacht im Einsatz – das ist klassischer Stoff von Arztserien. Die Wirklichkeit sieht heutzutage anders aus. Viele junge Ärztinnen und Ärzte scheuen die Risiken der Selbstständigkeit und bevorzugen auch außerhalb der Krankenhäuser eine Tätigkeit als Angestellte. Sie wollen im Team arbeiten, flexibler sein und dadurch ein besseres Gleichgewicht von Leben und Arbeit erreichen. 14 560 Ärzte waren nach Angaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) 2016 in einem der insgesamt 2 490 Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) in Deutschland angestellt. Tendenz steigend.

Mit der Einführung der in der Ärzteschaft durchaus umstrittenen MVZ erweiterte der Gesetzgeber im Jahr 2004 nicht nur die Beschäftigungsmöglichkeiten für Ärzte in der ambulanten Versorgung. Er öffnete auch das Tor für neue Wettbewerber. Denn als Betreiber dieser Einrichtungen kamen neben Vertragsärzten auch Krankenhäuser, Heil- und Hilfsmittelerbringer, Rehaeinrichtungen, Apotheker oder Dialysedienstleister infrage.

MVZ als Geldanlage

Die Kritiker dieser Entwicklung werden seither nicht müde, vor den Folgen zu warnen. Sie befürchten, dass insbesondere mit dem Einzug von Finanzinvestoren, die ihr Engagement in der ambulanten Versorgung als reine Geldanlage betrachten, Renditestreben über Patienteninteressen gestellt werden könnte (siehe Kommentar). Bereits 2012 sah auch der Gesetzgeber die Notwendigkeit einzugreifen und die „Unabhängigkeit medizinischer Entscheidungen zu sichern“, indem er im GKV-Versorgungsstrukturgesetz den Kreis möglicher MVZ-Gründer einschränkte. Seither dürfen nur noch Vertragsärzte, Krankenhäuser und Dialysedienstleister solche Einrichtungen errichten. Doch geschlossen wurde das Tor in die ambulante Versorgung damit nicht.

Die Zahl der Übernahmen von Gesundheitseinrichtungen durch Private-Equity-Gesellschaften, die privates Kapital einsammeln und investieren, steigt seit Jahren und erreichte 2017 mit 70 Übernahmen einen vorläufigen Höhepunkt. Dabei zeichnen sich zwei Schwerpunkte ab: MVZ (35 Übernahmen) und Pflegeeinrichtungen (27 Übernahmen). Und der Trend setzt sich fort. Allein bis August 2018 kauften Investoren aus dem In- und Ausland 36 MVZ. Der Autor Rainer Bobsin hat für die Gewerkschaft Verdi den Markt analysiert (siehe Kasten).

In die ambulante ärztliche und zahnärztliche Versorgung flossen im vergangenen Jahr rund 79 Milliarden Euro. In Zeiten von Niedrigzinsen ist es deshalb nicht verwunderlich, dass das Gesundheitswesen Anleger lockt, zumal es als wenig konjunkturanfällig und allein aufgrund der demografischen Entwicklung als Wachstumsmarkt gilt. „Ein verstärktes Interesse von Investoren beobachten wir insbesondere in technik- und kapitalintensiven Facharztdisziplinen wie zum Beispiel der Labormedizin oder bei Dialyseeinrichtungen, die schon seit 2010 im Fokus von Versorgungskettenbildungen stehen“, sagt Jessica Hanneken, Abteilungsdirektorin Gesundheitsmärkte und -politik der Deutschen Apotheker- und Ärztebank. „Radiologie und Augenheilkunde folgten. In letzter Zeit geht der Blick der Investoren zudem in die Dermatologie und den Bereich Pflege.“ Für einen Schub in der Zahnmedizin hat Hanneken zufolge 2015 das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz gesorgt, das fachgruppengleiche MVZ ermöglichte. Danach sei die Zahl der zahnärztlichen MVZ stark gestiegen. Aktuell seien es etwa 600.

Hanneken erläutert die Strategie der Investoren: Diese kauften zum Teil Krankenhäuser, um damit MVZ zu gründen. Üblich sei auch der Aufkauf von einzelnen Praxen, um so nach und nach das Versorgungsnetz zu erweitern. Zu einem späteren Zeitpunkt würden die Einrichtungen oft gewinnbringend verkauft. „Für diese sogenannte Buy- and-Build-Strategie ist die von kleinen Einheiten geprägte ambulante Versorgung prädestiniert“, erklärt Hanneken. Bei der Bildung von Versorgungsketten würden Skaleneffekte genutzt, üblicherweise im Einkauf, bei Abrechnungssystemen und Geräten. Aus einer herkömmlichen Praxis entstünden dann Unternehmen mit arbeitsteiligen Strukturen, die in formal gestalteten Prozessen quasi industriell arbeiteten. „Deshalb wird ja auch von der Industrialisierung der Gesundheitsleistungen gesprochen“, sagt Hanneken. Die Folge: „Herkömmliche Praxen stehen in einem Wettbewerb mit Praxisketten, dessen Ausgang offen ist“, meint die Rechtsanwältin.

Viele Vertreter ärztlicher Verbände und Körperschaften betrachten diese Entwicklung mit Sorge. „Es ist jetzt Zeit zu handeln“, sagt Rudolf Henke, Präsident der Ärztekammer Nordrhein. Dort haben die ärztlichen und zahnärztlichen Körperschaften zusammen mit dem Gesundheitsministerium eine Arbeitsgruppe gegründet, in der Lösungsansätze erarbeitet werden sollen, um Finanzinvestoren daran zu hindern, im großen Stil in die ambulante Versorgung einzusteigen. „Das fängt an mit der Frage, wer ein MVZ gründen darf“, erklärt Henke, der es begrüßt, dass das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) im Entwurf des Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG) regelt, dass die Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen in Zukunft nur noch fachbezogene MVZ gründen dürfen. Das hindere Großinvestoren daran, in andere fachärztliche Bereiche zu expandieren, so Henke.

Stimmenmehrheit für Ärzte

In Nordrhein diskutiert man zurzeit ein ganzes Bündel möglicher Maßnahmen, die zum Teil bereits in die Stellungnahme der Bundesärztekammer zum TSVG eingeflossen sind, darunter die Vorgabe, dass in einem MVZ die Mehrheit der Geschäftsanteile und der Stimmrechte bei Ärzten liegen müsse, die auch in dem MVZ tätig seien. Um zu verhindern, dass Investoren Krankenhäuser als Vehikel nutzen, um bundesweit MVZ zu gründen, sollten Kliniken MVZ nur im eigenen Umkreis errichten dürften, so eine weitere Überlegung. Eine solche Regelung würde auch die KBV favorisieren, wie sie in ihrer Stellungnahme zum TSVG schreibt. Sie fordert außerdem, dass künftig auch die Kassenärztlichen Vereinigungen MVZ gründen dürfen und „dadurch den Weg junger Ärzte in die Selbstständigkeit begleiten könnten“.

Kaufpreis für Praxen begrenzen

Weitere Lösungsansätze betreffen Obergrenzen für die Anstellung von Ärzten in MVZ sowie die Verpflichtung von Ärzten oder MVZ, die einen Sitz übernehmen, das gesamte Spektrum des Fachs abzudecken. „Zurzeit ist es so, dass MVZ fachärztliche Sitze aufkaufen können und dann die Möglichkeit haben, das Behandlungsspektrum auf besonders lukrative, meist interventionelle oder operative Leistungen zu fokussieren. Die aufwendige, weil zuwendungsorientierte konservative Versorgung wird so abgekappt“, kritisiert Henke. Zudem müsse die Möglichkeit geprüft werden, die Kaufpreise für Arztpraxen zu begrenzen. Denn finanzkräftige Investoren machten oft Angebote, die weit über dem Marktwert lägen, mit denen „normale“ Ärzte nicht mithalten könnten.

Henke ist es wichtig klarzustellen, dass sich die Überlegungen nicht gegen MVZ an sich und auch nicht gegen größere Zusammenschlüsse richten. Das könne in vielen Versorgungsbereichen sinnvoll und der Qualität dienlich sein. Manche Investoren strebten jedoch Renditen deutlich über zehn Prozent an. „Das ist aus unserer Sicht eine Fehlentwicklung in einem aus Solidarmitteln finanzierten Gesundheitssystem“, meint Henke.

Ähnlich argumentiert Dr. med. Klaus Reinhardt: „Es muss auch im Gesundheitswesen Wettbewerb geben dürfen, aber innerhalb einer klugen Wettbewerbsordnung, die sicherstellt, dass es letztlich um die Verbesserung von Versorgung geht und nicht darum, dass durch wirtschaftlich intelligentes Handeln maximale Wertschöpfung erfolgt“, meint der Vorsitzende des Hartmannbundes. Allerdings hält er es für relativ unwahrscheinlich, dass man das Problem im Rahmen von Gesetzgebung lösen kann. Es seien zu viele Rechtskreise betroffen. „Ich glaube, wir müssen aus der Ärzteschaft heraus Antworten finden“, sagt Reinhardt.

Hohe Investitionskosten

„Es wäre antiquiert, die Einzelpraxis noch immer als Standardmodell zu sehen“, räumt er ein. Vor 30 Jahren sei es unvorstellbar gewesen, dass bestimmte Leistungen ambulant erbracht werden, die heute ganz selbstverständlich zum ambulanten Behandlungsspektrum gehörten. Dieser Trend halte unvermindert an und sei mit relativ hohen Investitionskosten verbunden, weil damit ein hoher Grad an Technisierung und Spezialisierung verbunden sei. Das lasse sich manchmal nur in einem Zusammenschluss verwirklichen. „Insofern ist auch der medizinische Fortschritt an sich mitverantwortlich für die derzeitige Entwicklung – ganz ohne böses Zutun“, sagt Reinhardt. „Für mich ist entscheidend in diesem Wandlungsprozess, dass Fremdkapital nicht kultur- und systembestimmend auftritt.“ Es bedürfe einer breit geführten Diskussion zwischen Verbänden, Körperschaften, Krankenkassen und Politik, um einen Grundkonsens darüber herzustellen, „wo wir hinwollen“, so Reinhardt. Im BMG nimmt man die Bedenken der Ärzte gegenüber Fremdkapitalgebern ernst. Man prüfe daher „eine Weiterentwicklung der Regelungen zu den MVZ“, heißt es dort. Die Beratungen seien allerdings noch nicht abgeschlossen.

Die Grenze zwischen „guten“ und „schlechten“ Investoren sei schwer zu bestimmen und sollte nicht pauschal vorgenommen werden, gibt Dr. med. Peter Velling zu bedenken. Von einem Einstieg nichtmedizinischer Finanzinvestoren seien aktuell nur wenige MVZ betroffen, sagt der Vorstandsvorsitzende des Bundesverbands Medizinische Versorgungszentren. Zwar sei auch der Verband schon mit dem ein oder anderen Investor indirekt in Berührung gekommen. Dass aber Investoren versuchten, ärztliche Therapieentscheidungen zu beeinflussen, habe er noch nicht erlebt. „Die Weisungsfreiheit in der medizinischen Therapie gilt unabhängig davon, ob Vertragsärzte oder angestellte Ärzte behandeln“, sagt Velling. „Hier sehe ich uns Ärzte selbst in der Pflicht.“ Allerdings müsse man die Sorge wegen problematischer Investor-Konstellationen ernst nehmen. Sein Verband setze sich deshalb für weitgehende Transparenzvorschriften ein. Es müsse auch für Patienten nachvollziehbar sein, wer sie behandle und wer die Gesellschafter eines MVZ seien. Einschränkungen, wie sie derzeit im TSVG geplant würden, seien aber nicht zielführend.

Mit einem Umsatz von 95 Millionen Euro und knapp 1 000 Mitarbeitern, darunter 250 Ärztinnen und Ärzten, ist die Ober Scharrer Gruppe (OSG) einer der größten Player in Deutschland. Hervorgegangen ist das Unternehmen aus der augenärztlichen Gemeinschaftspraxis von Dr. med. Manuel Ober und Dr. med. Armin Scharrer, die die beiden in den 1980er-Jahren in Fürth gründeten. Seit 2011 hält ein Investor die Mehrheit an dem Unternehmen – zunächst Palamon aus Großbritannien, der in diesem Jahr von Nordic Capital aus Schweden abgelöst wurde. „Unsere Gründer gehörten in den 1980er-Jahren zu den Wegbereitern der ambulanten Augenchirurgie“, erklärt OSG-Geschäftsführerin Sibylle Stauch-Eckmann. Das Praxisnetz sei stetig gewachsen. 2011 hatte es mehr als zehn Standorte. „Ober und Scharrer wurden immer öfter von älteren Praxisinhabern angesprochen, die eine Nachfolge suchten. Um diese Praxisübernahmen zu ermöglichen, trafen sie die Entscheidung, einen kapitalstarken Partner zu suchen“, sagt Stauch-Eckmann. Beide Gründer hielten aber noch Gesellschaftsanteile und hätten damit auch weiterhin Einfluss auf die Weichenstellungen im Unternehmen. „Am Anfang stand bei der Wahl des Investors die Frage im Vordergrund, wie man das weitere Unternehmenswachstum auf eine solide Basis stellen kann. Jetzt kam die Frage hinzu: Wer ist geeignet, unsere Kultur und Familienphilosophie fortzusetzen? Hier war Nordic mit seiner jahrelangen Erfahrung im Gesundheitssektor klar im Vorteil“, erklärt die OSG-Geschäftsführerin.

Unternehmen mit 80 Standorten

Das Unternehmen hat mehr als 80 Standorte, darunter sowohl die konservative Ein-Arzt-Praxis mit drei Helferinnen als auch das große ambulant-chirurgische MVZ in Fürth mit 17 Fachärzten, wie Stauch-Eckmann es formuliert. Sie ärgert vor allem der Vorwurf der Rosinenpickerei, der große Unternehmen wie die OSG häufig trifft. Die Augenchirurgie sei prädestiniert dafür, ambulant ausgeführt zu werden. „Insofern betreiben wir natürlich ambulante OP-Zentren, die zum Teil hoch komplexe chirurgische Leistungen anbieten. Aber wir haben auch kleine konservative Praxen in der Gruppe, die das gesamte Spektrum anbieten – vom Brillenpatienten bis zur Bindehautentzündung. Wir legen Wert darauf, dass wir Vollversorger sind“, sagt Stauch- Eckmann. Auch die Lage der Standorte spreche gegen Rosinenpickerei: „Unsere rein konservativen Praxen sind zu 64 Prozent in den Bedarfsplanungsbereichen der Typen 4 und 5 tätig, also den Bereichen mit geringer Arztdichte.“ Bei den ambulanten OP-Zentren sehe es genauso aus. Mehr als 50 Prozent befänden sich im Planungsbereich des Typs 5. Die stationären Standorte seien je zur Hälfte in Regionen des Typs 1 und 2, also den Metropolregionen, und denen des Typs 5 angesiedelt.

Die Ärzte arbeiten weisungsfrei

Wer aber trifft in Fürth die Unternehmensentscheidungen? „Die Ärzte sind in ihren medizinischen Entscheidungen weisungsfrei. Das steht so im Gesetz und in den Arbeitsverträgen“, betont Stauch-Eckmann. „Was sollte ich da auch anweisen als Nicht-Medizinerin?“ Für das Tagesgeschäft sei sie als Geschäftsführerin verantwortlich. Daneben berate der Aufsichtsrat, in dem der Investor, aber auch Armin Scharrer vertreten sei, bei strategischen Entscheidungen und verabschiede jährlich den Wirtschaftsplan. Mit Blick auf Renditeziele sagt Stauch-Eckmann: „Genau wie die OSG ist auch jeder niedergelassene Arzt zu einem gewissen Grad Unternehmer.“ Denn nur wirtschaftlich geführte Praxen könnten auf Dauer bestehen. Sobald eine Praxis aber eine schlechte Leistung und schlechten Service biete, blieben die Patienten weg. „Im Mittelpunkt der Diskussion sollte deshalb der Wettbewerb um mehr Qualität stehen und nicht die Trägerschaft eines Unternehmens“, meint Stauch-Eckmann. „Dazu gehört auch, dass wir die niedergelassenen Augenärzte nicht vom Markt verdrängen, sondern als Partner sehen.“ Heike Korzilius

Die „Industrialisierung“ hat in der Labormedizin bereits vor 25 Jahren eingesetzt. Fünf Fragen an Dr. med. Michael Müller, Vorstandsvorsitzener der Akkreditierten Labore in der Medizin unter www.aerzteblatt.de/n98076 oder über QR-Code

Bestandsaufnahme

Rund 50 Private-Equity-Gesellschaften investieren zurzeit in Gesundheitseinrichtungen in Deutschland, davon stammen 13 aus Deutschland, 13 aus Großbritannien, sechs aus den USA, fünf aus der Schweiz, jeweils drei aus Frankreich, den Niederlanden und Schweden, zwei aus Belgien sowie jeweils eine aus Bahrain und Luxemburg. Besonders häufig verkaufen inhabergeführte Praxen an Investoren, um Expansionswünsche zu erfüllen oder die Nachfolge zu regeln. Werden Unternehmen veräußert, verkaufen Private-Equity-Gesellschaften meist an andere Private-Equity-Fonds.

MVZ bilden einen Schwerpunkt für Investments von Private-Equity-Gesellschaften. Die Zahl der MVZ in Händen von Finanzinvestoren liegt zurzeit schätzungsweise bei 420 von insgesamt rund 2 500. Bevorzugte Fachgebiete sind die Labormedizin, die Radiologie und Nuklearmedizin, die Dialyse, die Augenheilkunde und die Dermatologie. Bei den Zahnärzten sind etwa 50 von 600 MVZ in den Händen von Investoren.

Quelle: Bobsin, Rainer: Finanzinvestoren in der Gesundheitsversorgung in Deutschland, Offizin-Verlag, Hannover 2018