ArchivDeutsches Ärzteblatt40/2018Autoantikörper-vermittelte Enzephalitiden

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Autoantikörper-vermittelte Enzephalitiden

Differenzialdiagnose bei Bewusstseinsstörungen unklarer Ätiologie

Autoantibody-mediated encephalitis—differential diagnosis in patients with impaired consciousness of unclear origin

Dtsch Arztebl Int 2018; 115(40): 666-73; DOI: 10.3238/arztebl.2018.0666

Wandinger, Klaus-Peter; Leypoldt, Frank; Junker, Ralf

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Hintergrund: Akute und subakute Störungen der Wachheit und der Denkorganisation stellen häufige Symptome in Klinik und Praxis dar. Eine wichtige und erst vor wenigen Jahren beschriebene Differenzialdiagnose ist die autoimmune Enzephalitis, deren Diagnostik und Therapie eine interdisziplinäre Herausforderung darstellt.

Methode: In diese Übersichtsarbeit sind eine selektive Literatursuche in PubMed für die Jahre 2005–2017 sowie persönliche Erfahrungen und Fallberichte aus dem Umfeld der Autoren eingeflossen.

Ergebnisse: Für Deutschland wird eine Inzidenz autoimmuner Enzephalitiden von 8–15 Patienten/1 000 000/Jahr geschätzt. Bei einigen Patienten mit akut bis subakut aufgetretenen psychotischen Symptomen oder Bewusstseinsstörungen kann durch die labordiagnostische Bestimmung von Antikörpern gegen neuronale Zielantigene (z. B. Glutamatrezeptoren) eine autoimmune Genese nachgewiesen werden. Dies sollte insbesondere bei Patienten mit entzündlichen Veränderungen in der Magnetresonanztomografie (MRT) oder Liquor und nicht erklärbaren, erstmaligen epileptischen Anfällen oder Status epilepticus erfolgen. Die kumulative Sensitivität einer Antikörpertestung auf alle infrage kommenden neuronalen Antikörper bei klinisch definierten, autoimmunen Enzephalitiden liegt bei schätzungsweise 60–80 %. Daten zur kumulativen Spezifität sind derzeit nicht verfügbar.

Schlussfolgerung: Der Nachweis antineuronaler Antikörper weist bei entsprechender Symptomatik auf eine autoimmune Enzephalitis hin. Beobachtungsstudien legen nahe, dass eine zeitnah eingeleitete immunsuppressive Therapie die Prognose verbessert. Weiterführende Studien sind erforderlich, um den positiven prädiktiven Wert zu ermitteln und Therapieoptionen unter randomisiert kontrollierten Bedingungen weiterzuentwickeln.

LNSLNS

Akute oder subakute Störungen der Wachheit (quantitative Bewusstseinsminderungen, ICD-10 R40.-) und qualitative Bewusstseinsstörungen (Verwirrtheit, Orientierungsstörungen, amnestische Syndrome, ICD-10 R41.-) sind häufige Ursachen von Hospitalisierungen. In einer großen neurologischen Notaufnahme stellten quantitative Bewusstseinsminderungen bei jedem fünften Notfallpatienten das Leitsymptom dar (Vigilanzminderungen 9 %, epileptische Anfälle 11 %) (1). Circa 20–30 % aller stationären Patienten, 50 % aller älteren und bis zu 70 % aller Intensivpatienten in einem Krankenhaus leiden unter einem Delir, also einer akuten Verschlechterung von Wachheit, organisiertem Denken, Gedächtnis, Aufmerksamkeit und Wahrnehmung (2, e1e3). Häufig bleibt gerade bei deliranten Syndromen die Genese unklar und die Behandlung konzentriert sich auf supportive Konzepte, beispielsweise die Therapie von systemischen Infekten oder Elektrolytverschiebungen (3).

In den letzten Jahren wurde als weitere Differenzialdiagnose eine Gruppe von zuvor unbekannten, immunvermittelten Enzephalitiden mit Autoantikörpern gegen neuronale Antigene beschrieben (4). Diese Erkrankungen sind selten, aber mit einer differenzierten Antikörperdiagnostik von nicht-entzündlichen Differenzialdiagnosen gut abgrenzbar. Ihrer Erkennung und Diagnose kommt eine große Bedeutung zu, da durch eine Immuntherapie eine kausale und häufig erfolgreiche Behandlungsmöglichkeit besteht (5). Aufgrund ihrer vielfältigen Erscheinungsformen erfordern sie eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Neurologen, Intensivmedizinern, Onkologen, Pädiatern, Gynäkologen und Psychiatern (eKästen 2 und 3).

Kasuistik 1
Kasuistik 1
eKasten 2
Kasuistik 1
Kasuistik 2
Kasuistik 2
eKasten 3
Kasuistik 2

Ziel dieser Übersicht ist es, einen Überblick über die Grundlagen dieser Erkrankungen und die Diagnostik bei Patienten mit autoimmunen Enzephalitiden zu vermitteln. Die folgenden Fragen werden beantwortet:

  • Welche Symptome und Befunde können auf das Vorliegen einer autoimmunen Enzephalitis als Ursache hinweisen?
  • Bei welchen Patienten ist eine Antikörper-Diagnostik auf autoimmune Enzephalitiden sinnvoll und wie sollte diese durchgeführt werden?
  • Welche Aspekte und Fehlerquellen sind bei der Interpretation der Ergebnisse zu berücksichtigen?

Methode

Die Suche nach wissenschaftlichen Publikationen erfolgte in Medline (www.pubmed.gov). Die Suchstrategie wird im eKasten 1 beschrieben.

Ergänzung zur Methode
Ergänzung zur Methode
eKasten 1
Ergänzung zur Methode

Ergebnisse

Klinische Symptome

Viele Formen der autoimmunen Enzephalitiden manifestieren sich mit einer „limbischen Enzephalitis“, das heißt psychiatrischen Symptomen oder einer qualitativen Bewusstseinsstörung in Kombination mit epileptischen Anfällen und Gedächtnisstörungen (4). Da die epileptischen Anfälle oft nicht generalisiert (6), sondern fokal als psychomotorische Anfälle mit isolierter Bewusstseinsstörung und Verwirrtheit ablaufen (dyskognitive Anfälle) (7), werden diese Patienten häufig mit einem Delir, einer Enzephalopathie oder einer neurodegenerativen Demenz fehldiagnostiziert (5).

Im Jahr 2016 wurden erstmals Konsensus-Kriterien veröffentlicht, die bereits vor dem Vorliegen eines Antikörperergebnisses die Diagnosestellung einer möglichen autoimmunen Enzephalitis erlauben (8). Warnhinweise sind vor allem rasch progrediente (< 3 Monate) qualitative beziehungsweise quantitative Bewusstseinsstörungen, Lethargie, Persönlichkeitsveränderungen und Beeinträchtigung des Kurzzeitgedächtnisses. Das zusätzliche Neuauftreten epileptischer Anfälle oder psychiatrischer Symptome, Veränderungen in der Magnetresonanztomografie (MRT) im Bereich der Temporallappen (beidseitige Veränderungen der mesialen Schläfenlappen in T2-gewichteten MRT-Bildern) und entzündliche Veränderungen des Liquors sowie Veränderungen in der Elektroenzephalografie (EEG) (epilepsietypische Potenziale oder regionale Verlangsamungen) sind weitere diagnostische Hinweise (8). Insbesondere ist ein nicht-provozierter, erstmaliger Status epilepticus bis zum Beweis einer anderen Ätiologie verdächtig auf eine autoimmune Enzephalitis (9). Allerdings treten bei vielen, insbesondere älteren Patienten die Gedächtnisstörungen über einen längeren Zeitraum von mehr als drei bis sechs Monaten auf, und die anfangs meist fokalen epileptischen Anfälle können durch Patienten und Angehörige verkannt werden (10, 11, e4, e5).

Antineuronale Antikörper

Seit den 1960er-Jahren ist bekannt, dass limbische Enzephalitiden als paraneoplastische neurologische Syndrome auftreten können (e6). Bei diesen Patienten finden sich häufig Antikörper gegen intrazelluläre Antigene von Nervenzellen (onkoneurale Antikörper) (e7), die Patienten sind meist älter, leiden fast immer an malignen Tumoren und sprechen nur schlecht auf Immuntherapie an (Tabelle).

Neuronale und gliale Autoantikörper bei Autoimmunenzephalitiden mit akuten oder subakuten Bewusstseinsminderungen
Neuronale und gliale Autoantikörper bei Autoimmunenzephalitiden mit akuten oder subakuten Bewusstseinsminderungen
Tabelle
Neuronale und gliale Autoantikörper bei Autoimmunenzephalitiden mit akuten oder subakuten Bewusstseinsminderungen

Im Jahr 2005 konnten bis dahin unbekannte antineuronale Antikörper bei Patienten mit schweren Enzephalitiden und benignen Ovarialteratomen nachgewiesen werden, die ein gutes Ansprechen auf Immuntherapie zeigten. Diese Antikörper waren gegen Strukturen gerichtet, die sich auf der Oberfläche von Axonen und Dendriten befanden (e8). Im Verlauf gelang die Identifizierung des N-Methyl-D-Aspartat-(NMDA)-Rezeptors als zugrunde liegendes Zielantigen (12). In den folgenden Jahren wurden 13 weitere „neuronale Oberflächenantigene“ identifiziert, meist Rezeptoren oder synaptische Gerüstproteine (Tabelle) (13).

Häufigkeit autoimmuner Enzephalitiden

Autoimmune Enzephalitiden sind nach bisherigem Kenntnisstand eher selten. Die genaue Inzidenz in Deutschland wurde noch nicht untersucht, Schätzungen aus dem Deutschen Netzwerk zur Erforschung autoimmuner Enzephalitiden (GENERATE e. V.) belaufen sich auf eine Inzidenz von 8–15 Patienten/1 000 000/Jahr. Daten aus Südengland legen eine ähnliche Inzidenz nahe (14). Untersuchungen zur Häufigkeit von autoimmunen Enzephalitiden in der selektionierten Gruppe von stationären oder ambulanten Patienten mit akuten oder subakuten Bewusstseinsstörungen in Deutschland fehlen jedoch. Vermutlich leidet ein Teil dieser Patienten an einer bislang nicht erkannten autoimmunen Enzephalitis. Beispielsweise konnte bei 13–37 % aller Patienten mit neu aufgetretenem, nicht-provoziertem therapierefraktärem Status epilepticus eine autoimmune oder paraneoplastische Ursache nachgewiesen werden (9, 15, 16). Es kann daher vermutet werden, dass eine relevante Dunkelziffer besteht und die Zahl autoimmuner Enzephalitiden tatsächlich höher liegt als bisher angenommen.

Pathophysiologische Grundlagen

Primärer Auslöser autoimmuner Enzephalitiden ist bei einem Teil der Patienten ein meist unerkannter Tumor (beispielsweise Ovarialteratome bei der Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis), der das Zielantigen exprimiert (17, 18). Die Ursache der Fälle ohne Tumornachweis ist unklar, diskutiert werden Virusinfekte (zum Beispiel Folgeerkrankung nach Herpes [HSV-I]-Enzephalitis) und eine genetische Prädisposition (1921) (Abbildung).

Pathomechanismus synaptischer Enzephalitiden am Beispiel der Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis
Pathomechanismus synaptischer Enzephalitiden am Beispiel der Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis
Abbildung
Pathomechanismus synaptischer Enzephalitiden am Beispiel der Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis

In einem zweiten Schritt führen wahrscheinlich unabhängige Ereignisse (zum Beispiel systemische Infekte) (22) zu einem Einwandern Autoantikörper-produzierender, aktivierter B-Lymphozyten über die Blut-Hirn-Schranke in das Gehirn (18). Die dort produzierten Antikörper üben durch Bindung an ihre Zielantigene einen direkten Effekt aus (17, 23, 24). Dieser ist dosisabhängig und reversibel, vergleichbar mit einer pharmakologischen Inhibition (25, 26) (Abbildung). Daher sind die Symptome bei den meisten autoimmunen Enzephalitiden mit synaptischen Antikörpern bei frühzeitiger Therapie reversibel (13).

Diagnostik

Die zerebrale Bildgebung und der allgemeine Liquorbefund mit Leukozytenzahl, Zytologie und Untersuchung einer autochthonen Immunglobulinsynthese sind für den Nachweis der autoimmunen Enzephalitiden bedeutsam (24). Beide Untersuchungen dienen vor allem der Suche nach Differenzialdiagnosen (Kasten). Der Nachweis bitemporomesialer T2/FLAIR-Hyperintensitäten im MRT kann zwar auf eine limbische Enzephalitis hindeuten, mehrheitlich finden sich jedoch in der konventionellen Bildgebung unspezifische Veränderungen oder unauffällige Ergebnisse (27).

Differenzialdiagnosen autoimmuner Enzephalitiden
Differenzialdiagnosen autoimmuner Enzephalitiden
Kasten
Differenzialdiagnosen autoimmuner Enzephalitiden

Entzündlich veränderter Liquor mit Pleozytose oder Nachweis isolierter oligoklonaler Banden weist nach Ausschluss erregerbedingter Differenzialdiagnosen in Richtung einer autoimmunen Genese (Kasten). Bei autoimmunen Enzephalitiden können Zellzahlerhöhungen bis 100 Leukozyten/µl, selten sogar bis 500 Leukozyten/µl, und häufig auch isolierte oligoklonale Banden im Liquor vorliegen (8, 28). Grundsätzlich gilt aber, dass bei eher akuten Syndromen (zum Beispiel Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis) solche entzündlichen Liquorveränderungen häufiger (28) und bei subakut/chronischen Syndromen deutlich seltener beobachtet werden (11). Während also eine auf eine Entzündung hinweisende Liquorbefundkonstellation bei bewusstseinsgestörten Patienten immer an eine zugrunde liegende autoimmune Enzephalitis denken lassen sollte, schließt das Fehlen eine Enzephalitis nicht aus; für einige Unterformen ist dies sogar typisch (zum Beispiel LGI1-Enzephalitis [LGI1, „leucine rich glioma inactivated protein 1“) (5, 11).

Nach internationalem Konsens ist daher die frühzeitige spezifische Diagnostik auf eine autoimmune Enzephalitis mittels Antikörperbestimmung bei allen akut und subakut auftretenden qualitativen oder quantitativen Bewusstseinsstörungen ohne eine überzeugende alternative Ätiologie (Grafik) erforderlich (8). Dies gilt insbesondere bei

  • Vorliegen eines entzündlichen Liquorsyndroms
  • prominenten epileptischen Anfällen und
  • suggestiven MRT-Veränderungen mit ein- oder beidseitiger Beteiligung des limbischen Systems (mesialer Temporallappen) (8).
Vorgeschlagener Diagnosealgorithmus zur Untersuchung auf autoimmune Enzephalitiden (AE) (
Vorgeschlagener Diagnosealgorithmus zur Untersuchung auf autoimmune Enzephalitiden (AE) (
Grafik
Vorgeschlagener Diagnosealgorithmus zur Untersuchung auf autoimmune Enzephalitiden (AE) (

Antikörpernachweis

Als spezifischen Biomarkern kommt der Untersuchung auf antineuronale Antikörper in Serum und Liquor eine Schlüsselbedeutung zu (8). Ihr Nachweis ermöglicht sowohl die Abgrenzung von weiteren Differenzialdiagnosen als auch die Diagnose der speziellen Unterform der autoimmunen Enzephalitis. Diese Differenzierung ist für die Prognose und die Erkennung einer möglichen Tumorassoziation von Bedeutung (Tabelle).

Die Autoantikörpertestung hat bei einigen Formen der Erkrankung eine hohe diagnostische Sensitivität und Spezifität (zum Beispiel Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis, Probenentnahme aus Liquor: Spezifität 100 %, Sensitivität 100 % [98,5–100,0 %]) (23). Prädiktive Werte sind aufgrund fehlender Daten zur Prävalenz der Antikörper bei Patienten mit Bewusstseinsstörungen anderer Genese derzeit nicht ermittelbar.

Nicht immer finden sich jedoch bei klinisch wahrscheinlichen autoimmunen Enzephalitiden (8) nachweisbare Autoantikörper. Daher liegt die kumulative Sensitivität einer umfassenden Antikörpertestung auf alle infrage kommenden neuronalen Antikörper bei klinisch definierten, autoimmunen Enzephalitiden niedriger (schätzungsweise 60–80 %). Daten zur kumulativen Spezifität sind derzeit nicht verfügbar.

Bei der Testung sind einige Aspekte zu berücksichtigen:

  • Für den gezielten Nachweis der häufigsten Antikörper (Tabelle) stehen mittlerweile standardisierte, kommerzielle Testsysteme zur Verfügung. Die Untersuchungen sind somit in jedem Labor durchführbar, das mit den Methoden der Autoimmundiagnostik vertraut ist (Immunfluoreszenz, ELISA, Immunoblot). Aufgrund der Überlappung der Symptome zwischen den verschiedenen Krankheitsbildern sowie der Vielzahl neu identifizierter Autoantikörper bietet die Diagnostik im Sinne eines Autoantikörper-Profils (Grafik) unter Einbeziehung neuronalen Gewebes Vorteile gegenüber einer Einzelantikörpertestung. So wurden in einer retrospektiven Studie mit 2 716 Untersuchungsaufträgen (2 608 negative, 108 positive Befunde), bei circa 30 % der positiven Antikörperergebnisse andere Antikörper identifiziert als bei der Anforderung vermutet (29).
  • Bei einzelnen Unterformen ist die Untersuchung des Serums ohne begleitende Liquoruntersuchung deutlich weniger sensitiv und spezifisch (zum Beispiel bei der Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis: 16 % falsch negative Befunde bei reiner Serumdiagnostik) (23). Es wird daher grundsätzlich die parallele Antikörpertestung in Liquor- und Serumproben empfohlen.
  • Eigene Beobachtungen und publizierte Daten (30) zeigen, dass bei der isolierten Untersuchung von Serum auf Antikörper gegen neuronale Oberflächenantigene mit transfizierten Zellen falschpositive Raten von 1–2 % auftreten können. Daher sollte der Nachweis dieser Antikörper im Serum mit niedrigem Titer (< 1 : 40) ohne korrespondierenden Befund im Liquor kritisch gewertet und die Konstellation durch weiterführende Diagnostik in einem auf autoimmune Enzephalitiden spezialisierten Labor überprüft werden (Grafik) (17, 23).
  • Die mit Enzephalitiden assoziierten Autoantikörper gehören ausnahmslos der Immunglobulin(Ig)-Klasse G an (24). Die diagnostische Wertigkeit antineuronaler Antikörper der Klassen IgA und IgM ist unklar. Beispielsweise wurden IgA- oder IgM-Antikörper gegen NMDA-Rezeptoren im Serum bei bis zu 10 % von Patienten mit unterschiedlichen neuropsychiatrischen Erkrankungen und – in gleicher Frequenz – bei Gesunden nachgewiesen (30).
  • Bei Patienten mit Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis kann eine Korrelation zwischen Krankheitsaktivität und Antikörpertiter im Liquor, nicht aber im Serum nachgewiesen werden (23). Allerdings ist diese Korrelation nicht perfekt: Der Titer ist abhängig vom verwendeten Testsystem und daher ist diese Beobachtung nur bedingt auf die Routinediagnostik übertragbar. Bei Patienten mit LGI1- und Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis wurde zudem eine Persistenz der jeweiligen Antikörper in der Remissionsphase beschrieben (11, 31).
  • Mit den gegenwärtig kommerziell verfügbaren Testsystemen lassen sich die häufigsten antineuronalen Antikörper nachweisen. Für viele seltenere Zielantigene existieren aber keine validierten Testsysteme. Es werden außerdem zunehmend neue Zielantigene identifiziert (3234, e9). Diese diagnostische Lücke kann bei Patienten mit klinischem Verdacht auf eine autoimmune Enzephalitis mit speziellen immunhistochemischen Methoden teilweise geschlossen werden, die in der Regel nur in wissenschaftlichen Speziallaboratorien durchgeführt werden. Diese Untersuchungen, bei denen spezifisch und unter Schonung der Integrität von Membranproteinen präparierte Gewebeschnitte eingesetzt werden, stellen ein erweitertes Suchsystem für neue Antikörper dar und dienen gleichzeitig der Überprüfung und Bestätigung bekannter Antikörper (Grafik, eAbbildung) (13, 17). Eine klinisch vermutete autoimmune Enzephalitis darf daher erst abschließend als seronegativ interpretiert werden, wenn auch dieser gewebebasierte Screeningtest keinen Nachweis einer antineuronalen Antikörperreaktivität erbringt (8).
  • Nicht selten lassen sich bei Patienten mit autoimmunen Enzephalitiden zusätzlich weitere systemische (zum Beispiel antinukleäre Antikörper [ANA]) oder organspezifische (zum Beispiel anti-Thyreoperoxidase [TPO]) Autoantikörper nachweisen. Derartige Befunde, die auf eine allgemeine autoimmune Diathese hinweisen, können in Unkenntnis der spezifischen antineuronalen Antikörper und Krankheitsbilder Anlass zu Fehldiagnosen geben (zum Beispiel neuropsychiatrischer Lupus erythematodes, Hashimoto-Enzephalitis). Diese Erkrankungen sollten daher erst nach einer umfassenden Testung auf antineuronale Antikörper inklusive erweiterter serologischer Suchtests erwogen werden (8).
Experimentell-wissenschaftliche Untersuchungen
Experimentell-wissenschaftliche Untersuchungen
eAbbildung
Experimentell-wissenschaftliche Untersuchungen

Zusammenfassend erfordert die rationale Antikörperdiagnostik bei Patienten mit qualitativen oder quantitativen Bewusstseinsstörungen:

  • die allgemeine Kenntnis der klinischen Warnzeichen einer zugrunde liegenden autoimmunen Enzephalitis bei dem behandelnden Arzt
  • einen klinikinternen Konsens oder ein laborseitig angebotenes Antikörperpanel zur standardisierten, syndromorientierten Antikörpertestung
  • die Zusammenarbeit mit einem in der Diagnostik autoimmuner Enzephalitiden erfahrenen Labor
  • kritische Diskussion zwischen behandelndem Arzt und Labor bei atypischer Klinik und positiver Antikörperkonstellation oder hohem klinischem Verdacht ohne Antikörpernachweis.

Therapie und Prognose

Es gibt keine randomisierten kontrollierten Studien zur Therapie der autoimmunen Enzephalitiden. Enzephalitiden mit Antikörpern gegen neuronale Oberflächenantigene haben im Allgemeinen eine gute Prognose, wenn sie rechtzeitig erkannt und frühzeitig therapiert werden (28). Die Prognose variiert im Einzelfall aber je nach Zielantigen des Autoantikörpers, etwaiger assoziierter Tumore und Patientenalter sowie Erkrankungsschwere (10, 11, 28). So sind zwei Jahre nach Diagnosestellung 77–98 % aller Patienten mit einer Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis wieder selbstständig lebensfähig (multizentrische Beobachtungsstudie mit 577 Patienten, Evidenzgrad III) (28). Es konnte jedoch mittels multimodaler Bildgebung und neuropsychologischer Testung eine anhaltende Beeinträchtigung der Gedächtnisfunktion nachgewiesen werden (35, 36). Bei Patienten mit LGI1-Enzephalitis führt eine strukturelle Schädigung des Hippocampus häufig zu dauerhaften kognitiven Defiziten (37). Eine frühe Immuntherapie bereits nach Auftreten der ersten epileptischen Anfälle kann allerdings persistierenden kognitiven Defiziten vorbeugen (retrospektive Kohortenstudie, n = 80, 56 % kognitive Störungen ohne Immuntherapie, 1,3 % mit Immuntherapie, Evidenzklasse III) (6). Allgemein scheint eine frühe und ausreichend intensive Immuntherapie einer der wichtigsten Prognosefaktoren zu sein (11, 28).

Während an erster Stelle die möglichst rasche Einleitung meist intravenöser Steroidstoßtherapien und Plasmaaustauschverfahren sowie – im Falle eines zugrunde liegenden Tumors – dessen Entfernung stehen, sollten Patienten ohne ausreichendes Ansprechen frühzeitig mit Rituximab oder mit Cyclophosphamid behandelt werden (8, 28). Hierauf therapierefraktäre Patienten haben von einer IL6-Blockade (Tocilizumab) oder plasmazellspezifischer Therapie (Proteasominhibitoren) profitiert (38, 39). Trotzdem sind mehrmonatige Rekonvaleszenzphasen mit intensiver Rehabilitationsanstrengung nicht selten (11, 28). Während die meisten monophasischen, autoimmunen Enzephalitiden keine mehrjährige Immuntherapie benötigen (Evidenzgrad V), kann diese bei wiederholten Rückfällen erwogen werden (Evidenzgrad V) (40). Bei sämtlichen beschriebenen Therapien erfolgt die Anwendung außerhalb der zugelassenen Indikation (Off-Label).

Trotz aller mittlerweile verfügbarer labormedizinischer Nachweisverfahren bleiben autoimmune Enzephalitiden weiterhin nicht selten seronegativ (11). Viele dieser Patienten profitieren dennoch von einer Immuntherapie. Bei hohem klinischem Verdacht sollten daher auch seronegative Enzephalitiden immuntherapeutisch behandelt werden (8). Klinische Kriterien für eine wahrscheinliche, seronegative autoimmune Enzephalitis wurden kürzlich publiziert, diese sollte aber erst dann diagnostiziert werden, wenn auch seltene Autoantikörper ausgeschlossen wurden (Grafik) (8).

Von besonderer Bedeutung für die Erfassung des Spektrums autoimmuner Enzephalitiden sind internationale und nationale Netzwerke und Register zur Erfassung dieser Erkrankungen (zum Beispiel Deutsches Netzwerk zur Erforschung autoimmuner Enzephalitiden GENERATE e. V.; www.generate-net.de).

Interessenkonflikt
Prof. Wandinger war bis 12/2012 Mitarbeiter der Firma Euroimmun.
Er erhielt ein Vortragshonorar vom Labor Dr. Fenner und Kollegen.

PD Dr. Leypoldt erhielt Vortragshonorare von Grifols, Teva, Roche, Biogen, Merck und Fresenius.

Alle drei Autoren – Prof. Wandinger, PD Dr. Leypoldt, Prof. Junker – sind in einem universitären Institut tätig, in dem Untersuchungen auf antineuronale Antikörper durchgeführt werden.

Manuskriptdaten
eingereicht: 19. 12. 2017, revidierte Fassung angenommen: 4. 6. 2018

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Klaus-Peter Wandinger
Institut für Klinische Chemie
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck
Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck
klaus-peter.wandinger@uksh.de

Zitierweise
Wandinger KP, Leypoldt F, Junker R: Autoantibody-mediated encephalitis—differential diagnosis in patients with impaired consciousness of unclear origin. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 666–73. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0666

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
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eKästen, eAbbildung:
www.aerzteblatt.de/18m0666 oder über QR-Code

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*Alle Autoren haben gleichermaßen zur vorliegenden Arbeit beigetragen.
Institut für Klinische Chemie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein:
Prof. Dr. med. Klaus-Peter Wandinger,
PD Dr. med. Frank Leypoldt, Prof. Dr. med. Ralf Junker
Pathomechanismus synaptischer Enzephalitiden am Beispiel der Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis
Pathomechanismus synaptischer Enzephalitiden am Beispiel der Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis
Abbildung
Pathomechanismus synaptischer Enzephalitiden am Beispiel der Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis
Vorgeschlagener Diagnosealgorithmus zur Untersuchung auf autoimmune Enzephalitiden (AE) (
Vorgeschlagener Diagnosealgorithmus zur Untersuchung auf autoimmune Enzephalitiden (AE) (
Grafik
Vorgeschlagener Diagnosealgorithmus zur Untersuchung auf autoimmune Enzephalitiden (AE) (
Differenzialdiagnosen autoimmuner Enzephalitiden
Differenzialdiagnosen autoimmuner Enzephalitiden
Kasten
Differenzialdiagnosen autoimmuner Enzephalitiden
Neuronale und gliale Autoantikörper bei Autoimmunenzephalitiden mit akuten oder subakuten Bewusstseinsminderungen
Neuronale und gliale Autoantikörper bei Autoimmunenzephalitiden mit akuten oder subakuten Bewusstseinsminderungen
Tabelle
Neuronale und gliale Autoantikörper bei Autoimmunenzephalitiden mit akuten oder subakuten Bewusstseinsminderungen
Experimentell-wissenschaftliche Untersuchungen
Experimentell-wissenschaftliche Untersuchungen
eAbbildung
Experimentell-wissenschaftliche Untersuchungen
Ergänzung zur Methode
Ergänzung zur Methode
eKasten 1
Ergänzung zur Methode
Kasuistik 1
Kasuistik 1
eKasten 2
Kasuistik 1
Kasuistik 2
Kasuistik 2
eKasten 3
Kasuistik 2
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