ArchivDeutsches Ärzteblatt47/1999Forensische Gerontologie: Interdisziplinäre Probleme und Aufgaben

THEMEN DER ZEIT: Aufsätze

Forensische Gerontologie: Interdisziplinäre Probleme und Aufgaben

Dtsch Arztebl 1999; 96(47): A-3032 / B-2582 / C-2391

Wagner, Hans-Joachim

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LNSLNS Gewalt an alten Menschen wird zunehmend als Problem erkannt. Auch die großen Pflegeverbände reden nunmehr offen über Mißstände.


Ende der 80er Jahre häuften sich Berichte über Vernachlässigung und Gewalt gegenüber alten Menschen bis hin zu Serientötungen in Heimen und Krankenanstalten. In der Folge gewannen forensisch gerontologische Fragestellungen zunehmend an Bedeutung. Bei der vorhersehbaren Entwicklung der Altersstruktur - in 30 bis 40 Jahren wird ein Drittel der Bevölkerung über 60 Jahre alt sein - werden vermutlich alle Fachgebiete der klinischen Medizin mit forensisch gerontologischen Problemen konfrontiert sein, was bisher schwerpunktmäßig der Rechtsmedizin vorbehalten war.
Problemkreis Altenpflege
Im Mittelpunkt steht die Altenpflege mit den Problembereichen Vernachlässigung, Intoxikationen und Gewalt. Zunehmende Bedeutung erlangen: Gewaltkriminalität gegenüber Alten, Therapiegrenzen im Alter und die Problematik um "Sterbenlassen beziehungsweise Töten".
Als ich 1992 im Deutschen Ärzteblatt (89: A-1226- 1229 [Heft 14]) das sich bereits in Umrissen abzeichnende Pflegechaos anprangerte, wurde ich nicht nur von Pflegeverbänden attackiert, sondern mir wurden sogar rechtliche Schritte wegen Verleumdung mit übler Nachrede angedroht. Kaum zehn Jahre später ist es genau umgekehrt: Ärzte und Rechtsmediziner werden von großen Pflegeverbänden auf Mißstände bei anderen Pflegediensten aufmerksam gemacht und um Mithilfe gebeten. Was hat diesen Gesinnungswandel bewirkt?
Seit Einführung der Pflegeversicherung im Jahr 1994 ist die Altenpflege ein hart umkämpfter Markt geworden. Private Pflegeanbieter schießen wie Pilze aus dem Boden; ihre Zahl war 1998 auf 11 730 mit zirka 213 000 Beschäftigten angewachsen. Demgegenüber stehen etwa 1,2 Millionen pflegebedürftige Menschen, die zu Hause von Angehörigen, Bekannten oder Pflegediensten versorgt werden. Hinzu kommen weitere 500 000 alte Menschen im stationären Pflegebereich.
Eine einheitliche Ausbildung zur Altenpflegerin beziehungsweise zum Altenpfleger gibt es noch nicht. In den 16 Bundesländern bestehen zur Zeit 17 verschiedene Regelungen, wobei die Abschlüsse nicht in jedem Fall gegenseitig anerkannt werden. Ein bundeseinheitliches Altenpflegegesetz soll allerdings nach dem Willen der Bundesregierung noch in diesem Jahr verabschiedet werden. Die Zahl der ausgebildeten Altenpfleger/innen, die nach fünf Jahren aus dem Beruf wieder ausgeschieden sind, ist mit 82 Prozent erschreckend hoch. Ein Jahr nach der Ausbildung geben bereits 20 Prozent ihren Beruf wieder auf.
Trotz häufig bewundernswerter familiärer oder professioneller Pflegeleistung läßt es sich nicht leugnen, daß insgesamt die sichtbaren Folgen durch Vernachlässigung zugenommen haben und wohl auch weiter zunehmen werden. So sei nur an den im März 1999 im Auftrag der Hamburger Behörde für Arbeit, Gesundheit und Soziales veröffentlichten Forschungsbericht zur "Epidemiologie des Decubitus im Umfeld der Sterbephase" erinnert, der - gestützt auf mehr als 10 000 Leichenschauen - zu einer Gesamtprävalenz von 11,2 Prozent für Decubitalgeschwüre kam. Vergleichbare Ergebnisse (zehn Prozent Decubitusanteil) bei der Erfassung von Pflegeschäden liegen aus Niedersachsen vor. Das in Hamburg begonnene epidemiologische Screening versteht sich als ein wirkungsvolles Instrument einer Effizienzkontrolle stationärer und ambulanter Pflege. Man kann nur der Forderung zustimmen, vergleichbare flächendeckende Erhebungen in ganz Deutschland durchzuführen.

Da sich Pflegedienste zur Existenzsicherung nicht mit einem "Vergelt’s Gott" begnügen können, sondern sich an ökonomischen Grundregeln orientieren müssen, stellt sich dort natürlich die Frage nach einer leistungsgerechten Bezahlung. Nach den im Saarland zwischen Kassen und Pflegeverbänden vereinbarten Pflegepreisen wird für eine Decubitusbehandlung 6,70 DM gezahlt, was sicher kein Anreiz für eine ordnungsgemäße und effiziente Wundversorgung ist, wenn etwa im Vergleich das Anziehen von Kompressionsstrümpfen mit 5,46 DM vergütet wird. In der Ursachenanalyse bei Pflegeschäden muß vor diesem Hintergrund auch der Wirtschaftsfaktor berücksichtigt werden.
Im Zusammenhang mit den Personalproblemen in Altenheimen und Alten-Pflegeeinrichtungen sowie der Häufigkeit an psychischen Auffälligkeiten oder Erkrankungen bei den Betreuten sollte auch die Psychopharmakabehandlung verstärkt ins Blickfeld der forensischen Gerontologie fallen. Die seit 1988 aus dem jährlich erscheinenden "Arzneiverordnungsreport" ersichtliche Verordnungshäufigkeit von Psychopharmaka (Neuroleptika, Tranquilizer, Sedativa, Hypnotika) bei alten Menschen ist erschreckend hoch. Gerade auch wegen der gravierenden Veränderungen der Pharmakokinetik beim alten Organismus stellt sich die Frage nach der Häufigkeit der durch Dauerverordnung bewirkten Intoxikationen. Eine Antwort darauf können nur toxikologische Serienuntersuchungen geben. Die vielen Einzelbeobachtungen über Dauerverabreichung von Psychopharmaka und klinische Berichte in Verbindung mit den Verordnungszahlen lassen auf eine hohe Dunkelziffer schließen. So haben sich die Gesamtverordnungen von definierten Tagesdosen an Neuroleptika innerhalb der letzten zehn Jahre verdoppelt und liegen nach dem 98er Arzneiverordnungsreport bei 207 Millionen definierten Tagesdosen. Die verabreichten Psychopharmaka- beziehungsweise Sedativa- und Hypnotika-Tagesdosen an über 70jährige Patienten betragen das 3,4- bis 6,4fache des Durchschnittsverbrauchs aller Altersgruppen. Bei den über 90jährigen wächst diese Verordnungsmenge sogar auf das über Vierfache beziehungsweise auf das nahezu Achtfache an. Eine 1998 erschienene Untersuchung kommt zu dem Ergebnis, daß die Pro-Kopf-Verordnung von Neuroleptika mit der Größe der Alters- und Pflegeheime zunimmt. Bei fast einem Viertel dieser Psychopharmakaverordnungen war keine Indikation nachvollziehbar, obwohl diese kontinuierlich erfolgte (C. Wilhelm-Gößling, in: Der Nervenarzt 1998; 69: 999-1006). Körperverletzung durch Psychopharmaka
Wer alte Menschen erlebt hat, deren Persönlichkeit bei nicht zu verantwortender Dauergabe von Psychopharmaka hinter der "chemischen Zwangsjacke" verschwand, der fragt sich immer wieder, wo das Verantwortungsbewußtsein derer geblieben ist, die mit solchen Dauerrezepturen alte Menschen bis zur Intoxikation und eventuell bis zum Tod chemisch mißhandeln. Wenn jahrzehntelange Fortbildungsbemühungen, ständige Warnhinweise in allen Fachinformationen und Beipackzetteln sowie in den jährlich erscheinenden "Roten Listen" nicht zum gewünschten Erfolg führen, dann ist es verständlich, wenn in dem einen oder anderen Fall Anzeigen wegen Körperverletzung erstattet werden.
Wir müssen uns auch fragen, warum im Pflegebereich vieles im dunkeln bleibt und eine Aufdeckung - wenn überhaupt - erst nach dem Tod erfolgt. Ganz gewiß liegt es auch an den mangelhaften Qualitätskontrollen in der Altenpflege. So klafft in der ambulanten Versorgung, aber auch in der stationären Betreuung eine KontrollLücke. Von Experten wird das bisherige Kontrollsystem als dürftig, ja sogar als Zumutung angeprangert, weil unter anderem in Nordrhein-Westfalen bisher nur bei zwei Prozent der Pflegeeinrichtungen überhaupt Qualitätskontrollen stattfanden.
Wenn die Einschätzung der Enquête-Kommission des Bundestages zum "Demographischen Wandel" zutreffend ist und danach bis zum Jahr 2040 in Deutschland in Verbindung mit einem starken Alterungsprozeß die Bevölkerungszahl auf 75, vielleicht bis auf 65 Millionen zurückgehen wird, dann bedarf es keiner hellseherischen Fähigkeiten, um für die kommenden Jahrzehnte einen bis zum Vakuum gehenden Personalmangel in allen Pflegebereichen vorauszusagen. Was das in 30 bis 40 Jahren für den immer größer werdenden Anteil pflegebedürftiger alter Menschen bedeutet, ist ebenfalls voraussehbar.
Neben der Vernachlässigung Pflegebedürftiger spielt in den letzten Jahren auch die Gewaltanwendung bei alten Menschen zunehmend eine Rolle. Im Jahr 1998 betrug der Opferanteil alter Menschen über 60 Jahre bei allen vorsätzlichen Tötungen einschließlich Mord 11,4 Prozent, bei Mißhandlung schutzbefohlener Erwachsener über 14 Prozent und bei Raubüberfällen in Wohnungen sogar 16,6 Prozent. Ein Sonderkapitel ist der Handtaschenraub mit über 61 Prozent aller Opfer über 60 Jahre, davon 97 Prozent Frauen. Zieht man bei Verletzten und Toten durch Gewaltkriminalität einen Vergleich zu den alten Opfern im Straßenverkehr, denen bisher interdisziplinär mit die größte Sorge galt, dann muß man betroffen feststellen, daß sich auch hier die Schwerpunkte verlagern. 1998 wurden 8 006 verletzte Fußgänger im Alter über 60 Jahre verzeichnet. Demgegenüber stehen mehr als doppelt so viele alte Menschen (16 807), die durch vorsätzliche Gewalteinwirkung verletzt wurden. Was die medizinische Bedeutung von Verletzungen bei alten Menschen betrifft, so haben unfallchirurgische und forensisch traumatologische Erfahrungen die gravierenden Auswirkungen auch leichterer Verletzungen auf den älteren Organismus gezeigt.
Therapiebegrenzung aus Kostengründen
Die aus der Behandlung von Verletzungen und Erkrankungen bei alten Menschen resultierenden Probleme haben angesichts der Ressourcenknappheit im Gesundheitswesen die Rufe nach einer Therapiebegrenzung auch aus Kostengründen immer lauter werden lassen. Dabei weiß jeder, daß gerade mit zunehmendem Alter der Patienten der Schritt von der Selektion zur Tötung durch Unterlassen nur ein sehr kleiner sein kann. Als im Mai dieses Jahres der ehemalige Präsident der Bundes­ärzte­kammer, Prof. Dr. med. Karsten Vilmar, auf dem Deutschen Ärztetag in Cottbus die soziale Triage anprangerte und die Folgen mit dem Begriff vom "sozialverträglichen Frühableben" plakatierte, bezog er "verbale Prügel" von allen, die sich getreten fühlten - und das waren nicht wenige!
Dabei hatte er genügend Vorkämpfer, die bereits Jahre zuvor in die gleiche Kerbe geschlagen hatten. Ich nenne hier nur den Freiburger Strafrechtler Albin Eser, der sowohl dem sozialbegründeten Unterlassen medizinischer Versorgung als auch der immer wieder zu beobachtenden Propagierung der aktiven Sterbehilfe beziehungsweise der Tötung auf Verlangen entgegentrat. Ihm gebührt vor allem das Verdienst, auf die Gefahr eines "Dammbrucheffekts" aufmerksam gemacht zu haben, sofern beim "Tötungstabu" auch nur geringste Ausnahmen zugelassen würden. Schließlich sei der "Verdacht nicht von der Hand zu weisen, daß die Zulassung der Euthanasie leicht zu einem Alibi für tiefergreifende soziale Versäumnisse werden könnte". Diese Warnung Esers ist mit Blick auf die sogenannte Gesundheitsreform 2000 dringender und aktueller denn je. Sofern mittels eines Globalbudgets auch Einfluß auf ärztliches Handeln ausgeübt werden sollte, dann ist eine Reanimation des Selektionsdenkens bei Therapiemaßnahmen im Alter voraussehbar, und die Kernfrage würde nur noch lauten: Wieviel darf’s kosten und bei wem?
Wenn wir über die Landesgrenzen zu unserem holländischen Nachbarn schauen, dann läßt sich die dort in Gang gekommene Praxis der aktiven Sterbehilfe unter Zugrundelegung unserer ethischen und rechtlichen Normen nicht mehr nachvollziehen. Wenn das niederländische Parlament dem am 9. Juli 1999 eingebrachten Gesetzentwurf zur Zubilligung von Straffreiheit bei aktiver Sterbehilfe zustimmt und damit die vorauseilende Handhabung der Sterbepraxis in den Niederlanden nachträglich "absegnet", sehen wir einer Tötungswelle entgegen, die auch vor Kindern nicht haltmacht, da bereits 12jährige das Recht auf Sterbehilfe auch ohne Einwilligung der Eltern haben sollen. Es ist nicht erkennbar, wie diese Entwicklung und die damit verbundenen länderübergreifenden Gefahren aufgehalten werden können. Auch die am 25. Juni 1999 erfolgte Ablehnung der aktiven Sterbehilfe durch die Parlamentarische Versammlung des Europarates in Straßburg hat allenfalls die Bedeutung eines verbalen "STOP-Schildes".
Notwendigkeit eines "Frühwarnsystems"
Wie der kurze Überblick zeigte, ist das Gefahrenspektrum groß, denen alte Menschen begegnen beziehungsweise ausgesetzt sein können. Die Ereignisse der 80er Jahre haben gelehrt, daß es mit Hilfe einer zentralen Erfassung sicher schneller gelungen wäre, Gefahrenherde zu erkennen und ihnen bereits im Frühstadium entgegenzutreten.
Nachdem Rechtsmediziner im Zuge von Ermittlungsverfahren zumeist sehr früh eingeschaltet werden, könnten mit Hilfe eines "Frühwarnsystems", wie wir es vom Drogen- und Sucht-Bereich kennen, neuen Negativentwicklungen schneller und wirksamer begegnet werden, vor allem bei Bündelung aller um die Sicherheit alter Menschen bemühten Kräfte wie unter anderem der Gesellschaften für Gerontologie und Geriatrie, der Bonner Initiative gegen Gewalt im Alter, dem Deutschen Paritätischen Wohlfahrtsverband, dem Kuratorium Deutsche Altershilfe und dem Weißen Ring (Arbeitsgemeinschaft Vorbeugung).


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1999; 96: A-3032-3034
[Heft 47]


Das Literaturverzeichnis ist über den Sonderdruck beim Verfasser und über die Internetseiten (unter www.aerzteblatt.de) erhältlich.


Anschrift des Verfassers
Prof. (em.) Dr. med. Hans-Joachim Wagner
Institut für Rechtsmedizin
Universitätsklinikum, Gebäude 42
66421 Homburg-Saar

"Handeln statt Mißhandeln" ist eine im April 1997 vom Bonner Gerontologen Prof. Dr. Rolf D. Hirsch ins Leben gerufene Initiative gegen Gewalt im Alter. Er ist Mitherausgeber einer Schriftenreihe, die sich mit diesem Phänomen auseinandersetzt. Soeben ist Band 4 dieser Reihe unter dem Titel "Gewalt gegen pflegebedürftige Menschen: Gegen das Schweigen - Berichte von Betroffenen" erschienen. Gegen eine Gebühr von 20 DM ist dieses Buch erhältlich bei: HsM-Bonner Initiative gegen Gewalt im Alter, Breite Straße 107 a, 53111 Bonn.


Die Prognose zur Altersschichtung der deutschen Bevölkerung verdeutlicht, daß das Problem der humanen Versorgung alter Menschen zukünftig ein immer dringlicheres Thema wird. In 40 Jahren wird die Zahl der alten Menschen gegenüber heute deutlich gestiegen sein, während die Zahl der berufstätigen Bevölkerung abnimmt.


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1.Bundesanstalt für Straßenwesen (1999) Verletzte, Getötete über 60 Jahre im Straßenverkehr 1998. Interne Mitteilung 27.08.1999
2.Bundeskriminalamt (1999) Polizeiliche Kriminalstatistik 1998. Interne Mitteilung 24.08.1999
3.Becker W, Meifort B (1997) Altenpflege - eine Arbeit wie jede andere? W Bertelsmann, Bielefeld
4.Bergmann C (1999) Neuregelung für die Altenpflege. Zit. nach FAZ vom 11.03.1999, 4 Bühren V (1991) Notfallversorgung verunglückter älterer Kraftfahrer. In: Fortschritt und Fortbildung in der Medizin 15 (1991/92): 182-187 Deutscher Ärzteverlag, Köln
5.Deutsche Krebsgesellschaft (Hrsg) (1998) Sterbehilfe in den Niederlanden und in Deutschland - eine vergleichende Bewertung. Versicherungsmed. 50: 168
6.Eidam J, Kleemann WJ, Tröger HD (1999) Rechtsmedizinische Feuerbestattungsleichenschau in Hannover - Frequenzen und Ergebnisse. Persönl. Mitteilung (Vortragsmanuskript)
7.Enquête-Kommission des Bundestages (Hrsg) (1998) Zum demographischen Wandel. FAZ 8.X.
8.Eser A (1995) Möglichkeiten und Grenzen der Sterbehilfe aus der Sicht eines Juristen. In: Küng H (1995) Menschenwürdig Sterben, Piper, München-Zürich. S. 149-181
9.Europäisches Parlament (Hrsg) (1999) Europarat gegen aktive Sterbehilfe. FAZ 26.VI. Franke H (1985) Auf den Spuren der Langlebigkeit. Schattauer, Stuttgart
10.Gesundheitsreform 2000 (1999), Dt Ärztebl 96: A-2063
11.Göres J (Hrsg) (1981) Goethes Leben in Bilddokumenten. CH Beck, München
12.Gronemeyer R (1989) Die Entfernung vom Wolfsrudel - Über den drohenden Krieg der Jungen gegen die Alten. Claassen, Düsseldorf
13.Mattern R (1991) Biomechanische Besonderheiten bei Unfallverletzungen älterer Kraftfahrer und Problematik der Folgekosten. In: Fortschritt und Fortbildung in der Medizin 15: 188-194 Deutscher Ärzteverlag, Köln
14.Niederlanden (1999) Gesetzesentwurf zur Legalisierung der Sterbehilfe, auch bei Kindern ab 12 Jahre. Dt Ärztebl 96: A-2193
15.Oehmichen M (Hrsg) (1996) Lebensverkürzung. Tötung und Serientötung - eine interdisziplinäre Analyse der "Euthanasie". Schmidt-Römhild, Lübeck
16.Püschel K, Heinemann A, Seibel O, Lockemann U, Matschke J, Seifert D, Tsokos M (1999) Epidemiologie des Decubitus im Umfeld der Sterbephase: Analyse im Rahmen der Leichenschau. Jahreserhebung 1998. Forschungsbericht im Auftrag der Hamburger Behörde für Arbeit, Gesundheit und Soziales
17.Saarland (1996) AOK - Die Gesundheitskasse im Saarland - Pflegeversicherung - Preisvereinbarung. Interne Mitteilung vom 09.07.1999
18.Schröter W (1999) Zur Gesundheitsreform 2000. Ärztl Praxis 50: 17
19.Schütz R-M (1999) Welcome to the IVth European Congress of Gerontology. Berlin 7. July 1999 (Third Announcement: Scientific programme).
20.Schwabe U, Paffrath D (Hrsg) (1999) Arzneiverordnungs-Report 1998. Springer, Berlin-Heidelberg
21.SIGMA (1999) Gernerationenkonflikt und Generationenbündnis in der Bürgergesellschaft - Die erste bundesweite Studie zum Verhältnis der Generationen in der Bürgergesellschaft. Ein Bericht des Sozialwissenschaftlichen Instituts für Gegenwartsfragen Mannheim (SIGMA) für das Sozialministerium Baden Württemberg, Stuttgart
22.Spaemann R, Fuchs Th (1997) Töten oder sterben lassen? Herder-Spektrum, Freiburg-Basel-Wien
23.Stein R (1999) Ergebnisse des Europäischen Kongresses für Gerontologie in Berlin. FAZ 157: 10 vom 10.VII.
24.Thomas H (1998) Das Frankfurter Oberlandesgericht unterspült keinen Damm. Z Lebensrecht 7 Nr. 2: 22-26
25.Vilmar K (1999) "Kurswechsel in der Gesundheitspolitik - vom mündigen Bürger zum entmündigten Patienten?" Dt Ärztebl 96: A-1637-1645
26.Wagner H-J (1992) Konsumgesellschaft und Tötungsdelikte an alten Menschen. Dt Ärztebl 89: A 1226-1229
27.Wagner H-J (1994) Arztrechtliche Aspekte zur Arzneibehandlung im Rahmen der "Schulmedizin" bzw. der "besonderen Therapierichtungen". Saarländ Ärztebl 47: 538-545 Wagner H-J (1995) Die Wegwerfgesellschaft vernachlässigt ihre Alten. Weisser Ring 1/95: 23-25
28.Weber K-H (1999) Pflegeversicherung-Anspruch und Wirklichkeit. Dt Ärztebl 96: A-904-906
29.Wilhelm-Gößling C (1998) Neuroleptikaverordnungen bei dementen Alterspatienten. Nervenarzt 69: 999-1006
30.Wuermeling H-B (1999) Gebotenes Sterbenlassen - Beschluß des OLG Frankfurt. Dt Ärztebl 96: A-2205-2210

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