ArchivDeutsches Ärzteblatt40/2018Diabetes mellitus: Individuelle Behandlung für Ältere

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Diabetes mellitus: Individuelle Behandlung für Ältere

Dtsch Arztebl 2018; 115(40): A-1760

König, Romy

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Alte Menschen haben mehrere Erkrankungen, schwächere Nieren, sind infektanfälliger. Darum müssen Ärzte bei der Behandlung von zuckerkranken alten Menschen besonders achtsam sein.

Dr. med. Andreas Lueg war ein älterer Patient zugewiesen worden, ein Landwirt, der „noch ordentlich auf dem Hof mit anpackte, aber zunehmend Anzeichen einer Verwirrtheit zeigte“, berichtete der niedergelassene Arzt in Mannheim. Er sollte den Erstverdacht auf Demenz bestätigen. Doch stattdessen testete er den Mann auf Diabetes – und ermittelte einen HbA1c-Wert von 9,5. Lueg behandelte den Patienten, bis dieser 3 Wochen später „wieder bei Verstand war“. Noch Jahre danach habe der Landwirt in seinem Beruf gearbeitet. „Das zeigt: Insulintherapie im Alter ist nicht überflüssig. Sie kann die Lebensqualität der Patienten erhalten.“

Die Leitlinien bildeten das Alter der Menschen, vor allem ihre schwächeren Organfunktionen und häufigeren Komorbiditäten, nicht gut genug ab, und Studiendaten gebe es kaum, sagte Prof. Dr. med. Martin Wehling, Mannheim. „Ein alter Patient erhält nicht selten 8 Diagnosen, die getrennt voneinander behandelt werden. Und jede Diagnose zieht aufgrund der Leitlinien 3 Arzneimittel nach sich.“ Das führe zu „Additivmedizinproblemen“ – und zu der dringenden Handlungsanweisung, ältere Patienten „möglichst individuell“ zu behandeln.

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Gefahr durch Hypoglykämie

Gerade Hypoglykämie, wie sie von vereinzelten Diabetesarzneimitteln verursacht werde, sei für alte Menschen gefährlich: Sie könne zu Krampfanfällen, Stürzen, Kognitionsveränderungen bis hin zu Demenz, Koma und Tod führen. „Eine Unterzuckerung solcher Schwere, dass eine stationäre Behandlung nötig ist, tritt vor allem unter alten Menschen auf. Sie ist ein No-Go“, so Wehling. Diese Menschen müssen mehrere Medikamente nehmen, die bereits für sich genommen eine Unterzuckerung bewirken können. „Zusammen potenziert sich diese Gefahr schnell.“

Unter den Diabetes-Medikamenten seien vor allem Sulfonylharnstoffe für ihre Hypoglykämie-Gefahr bekannt. Ihnen bescheinigte Wehling eine „kardiale Toxizität“, weil sie zu einer Übersterblichkeit bei kardialer Ischämie führten. Er halte sie für Alte für derart gefährlich, dass es aus seiner Sicht „unfassbar“ sei, dass sie „immer noch als Leitsubstanzen“ gelten.

Auch bei Metformin mahnte der Toxikologe zur Vorsicht: „Nierenversagen oder Störungen der Nierenfunktion gehören zu den Gegenanzeigen dieser Substanz.“ Er erinnerte daran, dass die Kreatinin-Clearance eines 80-Jährigen im Schnitt bei 50–60 ml/min liege. „Unterschreiten Sie nicht die 45er-Marke.“ Allzu schnell gerieten die Patienten sonst unter den Wert von 30 „und Sie als Arzt bekommen das nicht mit“.

Es gebe aber nierensichere Alternativen. Gliptine wirkten auch dann nicht giftig für die Nieren, wenn sich deren Funktion unbemerkt verändern sollte. „Die darf man sogar Dialysepatienten geben, wenn auch mit reduzierter Dosis.“ Die Effektivität dieser Substanzgruppe sei kürzlich in einer Studie (1) nachgewiesen worden. Unter den hier untersuchten Patienten über 75 Jahre traten keine Hypoglykämien auf. Kritischer ist die Anwendung von SGLT2. Zwar berge auch diese Substanzgruppe kaum Hypoglykämiegefahr; sie senkten sogar den Blutdruck, weil Natrium zusammen mit Glucose ausgeschieden würde. Doch daraus ergäben sich auch Nebenwirkungen wie Polyurie, Elektrolytverschiebungen, bakterielle Infektionen, so Wehling.

Eine Positiv-negativ-Bewertung der Alterstauglichkeit von Arzneimitteln ist in der Forta („Fit for the Aged“) zu finden. 190 Arzneimittel für 20 Hauptindikationen sind hier nach einem ABCD-System klassifiziert worden. DPP4-Hemmer etwa erhielten ein A bei Diabetes: Die Wirksamkeit ist nachgewiesen, Hypoglykämie tritt nicht auf; der B-Klasse wurden Insulin, Metformin und GLP 1 zugesprochen; der C-Klasse dagegen Acarbose, Sulfonylureas und Glinide.

Möglichst einfache Therapie

Der Diabetologe Lueg riet dazu, einfache Insulinregimes zu verwenden und die Therapie möglichst selten zu wechseln. „Bei vielen Patienten, die jahrelang mit ihrer Insulintherapie gut zurechtkamen, gibt es plötzlich im Alter Schwankungen.“ Wichtig sei deshalb, sich immer rückzuversichern, dass die Therapie noch korrekt durchgeführt werde. „Bedenken Sie die feinmotorischen Defizite und nachlassende Kraft der Patienten: Sie können womöglich den Kolben ihrer Insulinspritze nicht mehr ganz durchdrücken oder den Zucker nicht mehr ordentlich messen.“ Auch altersgerechte Information und Schulungen seien wichtig: „Im Netz gibt es sinnvolle Portale wie Therakey, auf denen auch alte Menschen gut und zielgerichtet informiert werden.“ Wichtig sei auch, Angehörige in der Applikation von Insulin zu schulen – für alle Fälle. Romy König

Quelle: Vortragssymposium „Typ-2-Diabetes bei älteren Patienten – Zwischen zu viel und zu wenig“, DGIM-Kongress, 15. April 2018, Mannheim. Veranstalter: Berlin-Chemie.

1.
Bethel et al.: Diabetes Care 2017; dc161135.
1.Bethel et al.: Diabetes Care 2017; dc161135.

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