ArchivDeutsches Ärzteblatt PP10/2018Interview mit Prof. Dr. rer. nat. Falk Leichsenring, Professor für Psychotherapieforschung an der Universitätsklinik Gießen: „Wir brauchen eine Vielfalt an evidenzbasierter Psychotherapie“

THEMEN DER ZEIT: Interview

Interview mit Prof. Dr. rer. nat. Falk Leichsenring, Professor für Psychotherapieforschung an der Universitätsklinik Gießen: „Wir brauchen eine Vielfalt an evidenzbasierter Psychotherapie“

PP 17, Ausgabe Oktober 2018, Seite 449

Bühring, Petra

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Nur etwa die Hälfte der psychisch kranken Patienten profitiert überhaupt von Psychopharmakotherapie und Psychotherapie. Der Psychotherapieforscher fordert deshalb ein Umdenken, vor allem hinsichtlich der Übermacht der Verhaltenstherapie und in der Forschungsförderung.

Herr Prof. Leichsenring, Sie sagen, die Behandlungsoptionen für psychische Erkrankungen zeigen nur begrenzte Erfolge und die Erfolgsraten stagnieren seit Jahren. Wie belegen sie das?

Leichsenring: Die aktuellsten Meta-Analysen zeigen, dass die Erfolgsraten relativ begrenzt sind und seit Jahren stagnieren oder sogar abnehmen (1, 2). Je nachdem, wie man misst, liegen sie bei nicht mehr als 50 Prozent, oft eher darunter. Psychotherapie und Psychopharmakotherapie nehmen sich dabei im Direktvergleich nichts, wenn man sie im Vergleich unmittelbar nach Therapieende testet. Die Psychotherapie hat allerdings langfristigere Effekte. Das bezieht sich auf alle psychischen Störungen und speziell auch auf die häufigste, nämlich die Depression.

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Falk Leichsenring, Dipl.-Psych., ist Psychotherapieforscher in der Abteilung Psychosomatik und Psychotherapie an der Universitätsklinik Gießen, Lehranalytiker der Deutschen Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologe (DGPT) und Mitglied des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie. Foto: privat
Falk Leichsenring, Dipl.-Psych., ist Psychotherapieforscher in der Abteilung Psychosomatik und Psychotherapie an der Universitätsklinik Gießen, Lehranalytiker der Deutschen Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologe (DGPT) und Mitglied des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie. Foto: privat

Die aktuellste Meta-Analyse zur Psychopharmakotherapie bei Depression, die 523 Studien und 116 572 Patienten umfasst, zeigt sogar nur einen geringen Mehrwert gegenüber Placebo (3).

Die Ergebnisse sind ja erschreckend...

Leichsenring: In der Tat. Vor allem, wenn man bedenkt, dass dabei nur die Response-Rate gemessen wird. Das bedeutet, dass die Symptomatik um 50 Prozent zurückgeht, aber noch lange nicht, dass die Betroffenen dann gesund sind. Response ist ein sehr schwaches Kriterium und selbst da profitieren nicht mehr als 50 Prozent von Psychotherapie oder Psychopharmakotherapie. Misst man den Langzeitverlauf, sind die Ergebnisse für die Psychopharmakotherapie schlechter. In Katamnesen nach einem Jahr gehen die Erfolgsergebnisse runter, im Vergleich zur Psychotherapie.

Sie sagten, die Erfolgsraten stagnieren seit Jahrzenten

Leichsenring: Ja, und das ist sehr besorgniserregend. Die Pharmaindustrie hat sich meines Wissens inzwischen aus der Forschung zur Psychopharmakotherapie psychischer Störungen zurückgezogen.

Und in der Psychotherapieforschung wird immer wieder das gleiche gefördert. Die Mittel gehen überwiegend in die Forschung von Kurzzeittherapien mit Sitzungen zwischen zwölf und 16 Stunden. Insbesondere bei chronischen psychischen Störungen sind aber meist mehr Sitzungen erforderlich. Speziell bei Depression steigt der Therapieerfolg mit der Sitzungszahl (4). Aus diesem Grund sollten in Zukunft länger dauernde Psychotherapien untersucht werden. Außerdem sollte gefragt werden, wie man den Patienten helfen kann, die bisher nicht ausreichend profitieren (non-responder).

Deshalb fordere ich ein Umdenken. Es macht keinen Sinn, immer wieder auf das Gleiche zu setzen, das sich nicht bewährt hat.

Das klingt fast so, als wäre das bisher noch niemandem aufgefallen.

Leichsenring: Ich glaube, in der Klarheit hat das noch niemand so formuliert. Das Problem ist bekannt, aber man versteckt sich lieber hinter den Erfolgen: Psychotherapie wirkt bei dieser und jener Störung, Psychopharmakotherapie ebenso – so wird es ja auch in den wissenschaftlichen Fachzeitschriften publiziert. Genauer hinzusehen und zuzugeben, dass man eigentlich seit Jahren nicht weiterkommt, ist nicht angenehm. Es bedeutet ja auch, dass Geld verschwendet worden ist.

Warum wird denn überwiegend die Wirksamkeit von Kurzzeittherapien beforscht?

Leichsenring: Dabei spielen verschiedene Gründe eine Rolle. Einer davon ist wohl ideologisch: Die Verhaltenstherapie ist damals angetreten mit dem Anspruch, bereits mit kürzeren Therapien Erfolge erzielen zu können. Wie die geringen Erfolgsraten zeigen, ist das aber nicht für alle Patienten ausreichend. Mehr Langzeittherapien zu erforschen hieße deshalb auch, sich von der grundsätzlichen Idee zu verabschieden, dass kurze Therapien für alle ausreichend seien. Der zweite Grund ist, dass sich Kurzzeittherapien viel leichter beforschen lassen als Langzeittherapien. Deshalb fördert die Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG) sie ja auch überwiegend.

Welche Rolle spielt dabei, dass an Universitäten die meisten Lehrstühle mit Verhaltenstherapeuten besetzt sind?

Leichsenring: Von den 60 Lehrstühlen für Klinische Psychologie und Psychotherapie in Deutschland sind 59 mit Verhaltenstherapeuten besetzt und diese stellen Gutachter und Kollegiaten der DFG. Das hat zur Folge, dass kaum Verfahren wie psychoanalytische oder systemische beforscht werden. Das ist ein großes Problem, weil wir ja drei Richtlinien-Verfahren haben. Doch nur für eines dieser Verfahren, die Verhaltenstherapie, werden Wirksamkeitsstudien ausreichend gefördert. Und für die anderen beiden Verfahren, die Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (TP) und die Analytische Psychotherapie (AP), ist es extrem schwierig, an Fördermittel zu kommen. Das weiß ich aus eigener Erfahrung.

Warum sind denn fast nur Verhaltenstherapeuten auf den Lehrstühlen?

Leichsenring: Das ist wie ein Closed-Shop. Die Stellen für die Lehrstühle werden so ausgeschrieben, dass Bewerber mit einer anderen Orientierung keine Chance haben. Da wird beispielsweise eine verhaltenstherapeutische Ausbildung gefordert oder die Leitung einer verhaltenstherapeutischen Ambulanz. Damit hat man alle anderen Therapierichtungen ausgeschlossen.

War das immer schon so?

Leichsenring: Nein, in den Siebziger- und Achtziger-Jahren des vergangenen Jahrhunderts war das noch anders. Es gab Psychoanalytiker, Gesprächspsychotherapeuten und Verhaltenstherapeuten an den Universitäten. Die Psychotherapielandschaft war vielfältiger und bunter. Über einen langen Zeitraum hat sich dann quasi eine Monokultur entwickelt. Und Monokulturen, das weiß man auch aus anderen Bereichen, sind nicht günstig.

Was bedeutet das langfristig für die beiden anderen Richtlinien-Verfahren? Der Gemeinsame Bundes­aus­schuss prüft ja noch einmal deren sozialrechtliche Anerkennung.

Leichsenring: Der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie – ich bin selbst Mitglied – hat die psychodynamischen Therapie schon vor Jahren wissenschaftlich anerkannt. Es ist nicht so, dass es gar keine Studien über die Wirksamkeit der psychodynamischen Therapie gibt – trotz dieser schwierigen Situation. Diese Studien, die die Wirksamkeit klar belegen, kommen aus der Psychosomatik oder von den Fachgesellschaften, die sie selbst finanzieren. Es sind aber viel weniger Studien als für die Verhaltenstherapie.

Für die Weiterentwicklung der Psychotherapie braucht man Drittmittel, denn in der Psychotherapie haben wir nicht die Pharmaindustrie als Sponsor. Daten aus Großbritannien belegen auch die einseitige Förderung der Verhaltenstherapie. Zwischen 2008 und 2013 ist Forschung zu psychodynamischen Therapien mit 1,53 Millionen Pfund gefördert worden, Forschung zu Verhaltenstherapie mit 30,42 Millionen Pfund (5).

Wie sehen entsprechende Zahlen für Deutschland aus?

Leichsenring: Es gibt diese Zahlen nicht. Der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie hat eine offizielle Anfrage an die DFG gestellt, die nicht beantwortet werden konnte. Als Begründung wurden Datenschutzgründe genannt, die Namen der Antragsteller dürften nicht offengelegt werden. Die Namen brauchen wir aber gar nicht, wir brauchen nur die Zahlen: die Anzahl der Anträge, die für die jeweiligen Verfahren gestellt wurden, und die entsprechenden Bewilligungen. Meiner Ansicht nach ist der Datenschutz eine vorgeschobene Begründung, denn die Zahlen aus Großbritannien zeigen ja, dass es geht. Die DFG verteilt Steuergelder und arbeitet trotzdem wie ein privater Verein. Es gibt Seilschaften, die sich bedienen und andere von den Töpfen abschneiden.

Sie fordern also mehr Diversität in der Psychotherapie, mehr Mittel für die Erforschung von Langzeittherapien und mehr Drittmittel für andere Verfahren

Leichsenring: Ich fordere eine gleichere Verteilung von Forschungsgeldern, und zwar für psychodynamische Therapien wie für Gesprächstherapie oder Systemische Therapie. Wir brauchen eine Vielfalt evidenz-basierter Verfahren, da Patienten, die von einem Ansatz nicht profitieren, durchaus von einem anderen profitieren könnten. Die Verteilung der Mittel sollte ausschließlich nach der Qualität der Anträge gehen.

Wichtig ist aber auch die Ausbildung von Psychotherapeuten. Wenn an den Universitäten nur Verhaltenstherapie gelehrt wird, dann hat das große Auswirkungen. Die meisten Absolventen werden sich dann nur noch in Verhaltenstherapie ausbilden lassen. Das ist ein ganz besorgniserregender Zustand. Hier ist die Politik gefordert, sowohl das Bun­des­for­schungs­minis­terium, was die Transparenz bei der DFG angeht, als auch das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium, da es um Patientenversorgung geht.

Das Interview führte Petra Bühring.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/pp/lit1018

1.
Cuijpers P, Karyotaki E, Weitz E, Andersson G, Hollon S D, & van Straten A: The effects of psychotherapies for major depression in adults on remission, recovery and improvement: a meta-analysis. J Affect Disord 2014; 159, 118–126.
2.
Johnsen T J, & Friborg O: The effects of cognitive behavioral therapy as an anti-depressive treatment is falling: A meta-analysis. Psychol Bull 2015; 141(4), 747–768.
3.
Cipriani A, Furukawa T A, Salanti G, Chaimani A, Atkinson L Z, Ogawa Y, et al.: Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet 2018. doi: 10.1016/S0140–6736(17)32802–7.
4.
Cuijpers P, Karyotaki E, Weitz E, Andersson G, Hollon S D, & van Straten A: The effects of psychotherapies for major depression in adults on remission, recovery and improvement: a meta-analysis. J Affect Disord, 2014; 159, 118–126.
5.
MQ: MQ Landscape Analysis. UK Mental Health Research Funding, 2015.
1. Cuijpers P, Karyotaki E, Weitz E, Andersson G, Hollon S D, & van Straten A: The effects of psychotherapies for major depression in adults on remission, recovery and improvement: a meta-analysis. J Affect Disord 2014; 159, 118–126.
2. Johnsen T J, & Friborg O: The effects of cognitive behavioral therapy as an anti-depressive treatment is falling: A meta-analysis. Psychol Bull 2015; 141(4), 747–768.
3. Cipriani A, Furukawa T A, Salanti G, Chaimani A, Atkinson L Z, Ogawa Y, et al.: Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet 2018. doi: 10.1016/S0140–6736(17)32802–7.
4. Cuijpers P, Karyotaki E, Weitz E, Andersson G, Hollon S D, & van Straten A: The effects of psychotherapies for major depression in adults on remission, recovery and improvement: a meta-analysis. J Affect Disord, 2014; 159, 118–126.
5. MQ: MQ Landscape Analysis. UK Mental Health Research Funding, 2015.

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romestel
am Montag, 12. November 2018, 23:17

Die Psychoanalyse soll wieder mal gerettet werden, mit allen Mitteln?

Geschenkt sind Ungenauigkeiten in seinen Ausführungen, dass der Autor "allen" Therapien bei "allen" psychischen "Erkrankungen" keinen Fortschritt unterstellt. Die Literaturzitationen beziehen sich ausschließlich auf die Störungsgruppe der unipolaren Depressionen, welche vielleicht ca. 30% aller psychischen Störungen ausmachen. Wider besseren Wissens proklamiert er, Depressionen seien die häufigste Störung - es sind zusammengenommen die Angststörungen. Verschwiegen wird, dass sich auch in den psychodynamischen Psychotherapien, betrachtet man es aufgrund des Mangels an ausreichenden Studien deskriptiv, keinerlei Zugewinne an Effektstärken seit 50 Jahren feststellen lassen. Er unterlässt es zu erwähnen, wie es für einen skeptisch denkenden Wissenschaftler redlich wäre, dass wenn im prä-post-Vergleich Psychotherapie und Antidepressiva gleich gut wirken und Antidepressiva nahezu gleichgut wie Zuckerpillen wirken, dass dann auch Psychotherapie so gut wie Zuckerpillen wirken dürfte. Der Interviewte geht nicht auf die Erfolge von Elektrokrampftherapien und Tiefer Hirnstimulation bei "austherapierten" Patienten bestimmter Störungsbilder ein, wenn er von den "Therapien" spricht.
Im nächsten Abschnitt irritiert er die wohl überwiegenden fachbezogenen Laienleser des Ärzteblattes mit der Behauptung, der Erfolg bei Depressionen steige mit der Sitzungszahl (Cuijpers et al., 2014), unterstellt damit indirekt, eine möglichst lange Psychotherapie wäre am besten für alle Depressiven. Damit meint er natürlich implizit wohl "seine" psychoanalytischen Verfahren. Der beflissene Meta-Analytiker enthält den Lesern die wichtigste Meta-Analyse zur katamnestischen Wirkung von Psychotherapie vor: Vorgeblich "tiefere" Therapien erreichen keine katamnestisch besseren Ergebnisse als "oberflächliche Symptomkurierer" wie VT-Therapeuten (Kivlighan et al., 2015). Er verschweigt die seit Ken Howards bahnbrechenden Dosis-Response-Studien in den 1980ern bekannte Tatsache, dass der Grenzwertnutzen gemessen mit klinisch relevant gebesserten Patienten mit zunehmender Stundenzahl exponentiell abnimmt. Zweitens verschweigt er, dass beim Störungsbild der Depression bei etwa 75% aller Patienten die erste depressive Episode nach etwa 6-10 Monaten von alleine remittiert, unabhängig von der Art der Behandlung (Boland & Keller, 2002) und dass bei den übrigen ca. 25% eher chronisch Depressiven mit einer Depressionsdauer über zwei Jahre nur Psychopharmaka und CBASP/KVT überhaupt untersucht sind - jeweils nur mit mäßiger Wirksamkeit. Daneben lässt er unerwähnt, dass längere Psychotherapien mitunter erhebliche unerwünschte Nebenwirkungen aufweisen (z. B. Förderung von Regressionsneigung oder Psychiatrisierungsneigung, Abhängigkeit vom Therapeuten, Unselbständigkeit, Reduktion von Selbstwirksamkeit).
Ja, warum sind fast nur noch Verhaltenstherapeuten an den psychologischen klinischen Lehrstühlen? Zuvordererst herrscht an den medizinischen Fakultäten und vermutlich auch bei den meisten Versicherungsmedizinern über Jahrzehnte dieselbe nur umgekehrte psychoanalytisch geprägte Monokultur, die Leichsenring mit keinem Wort beklagt. Nur ganz wenige medizinische Lehrstühle sind bundesweit mit einem VT-Mediziner besetzt - da gibt es doch genug Ressourcen und Manpower, viele gute psychodynamische Psychotherapiestudien durchzuführen! Die Zuwachsraten für VT vs. TP/PA (Tiefenpsychologisch fundiert/Psychoanalyse) steigen jährlich bei den Praktikern jedoch um ca. 5-10% in den Bereichen Erwachsene, Kinder/Jugend und eben auch unter den Medizinern. Hr. Leichsenring geht nicht auf die Wurzeln der VT-PA Grabenkämpfe ein, dass die Psychologen in den Kliniken nach dem zweiten Weltkrieg vorwiegend in der Testdiagnostik als "Handlanger" der Ärzte ihr Dasein fristen mussten und die "heiligen Sakramente" der Psychotherapie vorwiegend den Psychoanalytikern vorbehalten waren. Die Psychiatrie befreite sich aus ähnlichen Gründen wie die Psychologie als empirische Wissenschaft aus den "Klauen" der Psychoanalyse in den 1960er Jahren, wobei in der Psychiatrie das Pendel in Richtung biologischer statt umweltbezogener Therapien umschlug. Ein historischer Meilenstein war dabei die Abschaffung der "Diagnose" Homosexualität 1973, die gegen den erbitterten Widerstand der Mehrheit der Psychoanalytiker um Sacarides erstritten werden musste. Heute fristet die Psychoanalyse in der Psychiatrie offenkundig ein Nischendasein. Warum verschweigt Hr. Leichsenring, weshalb die Psychoanalyse aus allen deutschen Lehrstühlen der Psychologie, im speziellen der klinischen Psychologie herausgedrängt wurde? Liest man aktuelle Standardlehrbücher der Persönlichkeitspsychologie (Asendorpf) oder Entwicklungspsychologie (Oerter & Montada), dann tauchen psychoanalytische Theorien wenn überhaupt nur noch als Randnotizen im historischen Teil auf, oder man schreibt noch kurze Exkurse zur Widerlegung psychoanalytischer Hypothesen - und das mit Recht! Welche Inspirationen hat die Psychoanalyse noch für die empirische psychologische Forschung im Jahr 2018? Sie hat über Jahrzehnte weitgehend ihre Chancen verpasst, die Fruchtbarkeit ihrer Theoreme bzw. Theorien empirisch zu belegen. Dasselbe gilt für die klinische Psychologie: Erst durch massive Provokationen v. a. durch Verhaltenstherapeuten kamen psychoanalytische Psychotherapieforscher aus den Startlöchern - ihre Praktiker nahmen das meist notgedrungen zur Kenntnis. Die meisten erkennen (ich vermute bis heute) keinen Nutzen bzw. keine Notwendigkeit in empirischer Wirkfaktoren- bzw. Wirksamkeitsbeforschung der Psychoanalyse. Erkennbar wird das z. B. an der extrem geringen Umsetzungsquote evidenzbasierter psychodynamischer Manuale in der Praxis.
In keiner einzigen Leitlinie weltweit stehen m. E. TP/PA-Verfahren als "First line treatments" mit der besten vorliegenden Evidenz, sondern bei dutzenden psychischen Störungsbildern stehen hier ausschließlich VT-Ansätze (z. B. PTBS, Angststörungen, Essstörungen usw.), wohl, da Psychologen viel fleißiger im Bereich der Psychotherapie forschen und publizieren aber auch, da die VT eben wesentlich leichter zu operationalisieren ist und in Kurzzeittherapien erforscht werden kann. In vielen deutschen Leitlinien psychischer Störungen steht dann die "Expertenempfehlung", dass im Zweifel auch die "Präferenz" des Patienten für ein anderes außer einem First line treatment (VT) berücksichtigt werden könne, ein Notnagel für alle Therapierichtungen, die ihre "Evaluations-Hausaufgaben" nicht erledigt haben. Auch Dismantling-Studies zeigen, dass keine aus der Psychoanalyse abgeleitete Therapietechnik irgendeinen spezifischen Gewinn für den Psychotherapieerfolg bringt (Bell et al., 2013).
Leichsenring beklagt die Monokultur der VT in der psychologischen Ausbildung und erbittet die stärkere Berücksichtigung psychodynamischer, gesprächstherapeutischer oder systemischer Ansätze. Warum nicht von Ansätzen, die deutlich evidenzbasierter sind wie die klassische Psychoanalyse, namentlich Interpersonelle Psychotherapie oder Emotionsfokussierte Psychotherapie nach Greenberg. Warum nicht für die sehr erfolgversprechende Gestalttherapie, Psychodrama oder Logotherapie wie bei unseren österreichischen Nachbarn? Psychoanalyse (nicht TP!), würde man sie heute nach den Kriterien des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie (WBT) bewerten, hätte keine Chance auf eine Zulassung als Richtlinienverfahren für die meisten psychischen Störungen. Sie kam offenkundig einzig aufgrund von Lobbyinteressen und eben "der Tradition als ältestem Psychotherapieverfahren" in die Richtlinienordnung hinein. Für sie existieren für die meisten psychischen Störungen keinerlei Wirksamkeitsbelege, z. B. kaum für die häufigste psychische Störung (Angst) oder die zweithäufigste (Depression), nicht für die dritthäufigste (Alkohol, Drogen) oder die vierthäufigste Gruppe der Zwangsstörungen oder ADHS im Erwachsenenalter oder Psychosen oder wirklich schweren Persönlichkeitsstörungen wie Dissozialität. Auch für die erheblich längere Dauer von PA verglichen mit den übrigen Richtlinienverfahren, besteht keinerlei Evidenz - im Gegenteil. In der aktuellen Vollerhebung der AOK in Niedersachsen (Epping et al., 2017) ergab sich, dass die Patienten in Psychoanalyse deutlich gesünder bei Therapiebeginn waren, vier (vs. VT) bis fünfmal (vs. TP) soviel Kosten verursachten und am Ende die AU-Zeiten nicht einmal signifikant sanken, wie in den VT und TP Bedingungen.
Für die von Leichsenring bemühte "Passungshypothese", dass bestimmte Patienten vom einen, andere widerum von einem anderen Verfahren profitieren, gibt es keinerlei wissenschaftliche Evidenz (Wampold, Imel, Flückinger, 2018).
Leichsenring konstatiert den "besorgniserregenden Zustand" einer mangelnden Vielfalt in der Psychotherapie durch die Monokultur der VT. Er ignoriert zu erwähnen, dass VT mit Sicherheit das vielfältigste Verfahren von etwa den 600 derzeitigen Therapieschulen darstellt. Dies könnten Videoanalysen realen Therapeutenverhaltens illustrieren. Welches Verfahren verwirklicht so umfassend und optimiert Grawe´s berühmte Wirkfaktoren "Bewältigungsorientierung, Ressourcenaktivierung, Klärungsperspektive, Problemaktualisierung"? Ein VT-Therapeut reizt das gesamte Spektrum aus, er kann sehr direktive Ratschläge und v. a. umfassende Psychoedukation geben (z. B. Schlafhygiene, Angstbewältigungsstrategien, Umgang mit einem ADHS-Kind), er lässt den Patienten deutlich in den Stärken erleben (Achtsamkeit, Euthyme Therapie, Verstärkeraufbau bei Depressiven oder Paar-Therapien usw.), er ist ein Problemaktualisierer in allen Expositionstherapien und in aktuelleren Ansätzen wird eingehend nicht nur ein umfassendes plausibles Störungsmodell entwickelt, sondern auch die therapeutische Interaktion als Hebel für neue emotional korrigierende Erfahrungen genutzt ("Begrenzte elterliche Fürsorge" der Schematherapie oder "disciplined personal involvement" im CBASP), allerdings nicht so passiv abwartend wie in der PA/TP, sondern proaktiv bzw. pädagogisch-lehrend (z. B. IDÜ: Interpersonelle Diskriminationsübung im CBASP). VT ist "settingoffen" und der VT-Therapeut verlässt als Einziger der übrigen Therapieschulen die Praxis, damit der Patient im konkreten Alltagskontext ermutigende korrigierende bzw. hemmende Erfahrungen machen kann (z. B. Häusliche Expositionen bei Zwangspatienten, zwanghaften Hortern, Joggen mit Panikpatienten, Schwimmen mit agoraphoben Patienten, Fliegen mit Flugphobikern, sich einsperren lassen mit Klaustrophobikern). Es ist schwer ersichtlich, in welchen Bereichen VT-Therapeuten noch elementar erweitert werden müssten bzw. welcher unabdingbare "Schatz" der übrigen Therapieorientierungen noch nicht in die VT integriert wurde.
Wenn man schon die Therapieschulenvielfalt fördern wolle, dann solle man dies wenigstens mindestens so liberal wie in Österreich gestalten, dabei aber deutlich gründlicher die einzelnen Psychotherapeuten in unabhängigen Instituten evaluieren, um schädliche Therapeuten zu identifizieren und ihnen Feedbacks zu geben.

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